單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)助手學(xué)習(xí)曲線的探討

馬 凱，侯澤斌，段亞飛，閆 軍

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原，030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普通外科)

自2007年P(guān)odolsky[1]完成首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(single-incision laparoscopic cholecystectomy，SILC)以來，此技術(shù)不斷發(fā)展完善，目前已在臨床得到廣泛應(yīng)用。SILC的影響因素很多，術(shù)者的手術(shù)技巧是關(guān)鍵之一。目前，關(guān)于SILC的學(xué)習(xí)曲線已有很多報(bào)道。與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，SILC術(shù)者與助手必須在更加狹小的空間內(nèi)相互配合且應(yīng)避免器械相互碰撞、膽囊過度牽拉至膽囊床撕裂、膽囊牽拉不足至膽囊三角顯露不佳等問題[2-3]。因此，在這些情況下，如果第一助手操作熟練，配合默契，會(huì)使手術(shù)更加容易。然而，需要多少臺(tái)手術(shù)才能使助手掌握膽囊抓鉗的操作，從而避免器械間的相互碰撞并確切牽拉膽囊提供張力配合術(shù)者，目前尚未見報(bào)道。本研究擬評(píng)估SILC的助手學(xué)習(xí)曲線，以期為SILC的開展提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究對(duì)象為兩名住院規(guī)培醫(yī)師，此前無腹腔鏡助手經(jīng)驗(yàn)，自2018年6月開始在山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院進(jìn)行SILC助手培訓(xùn)，至2019年6月作為第一助手共累計(jì)參與124例SILC，一名具有豐富SILC手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者(500例以上SILC經(jīng)驗(yàn))共同參與手術(shù)。回顧性分析數(shù)據(jù)包括:患者性別、年齡、BMI、既往腹部手術(shù)史、臨床癥狀(包括急性膽囊炎與慢性膽囊炎)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等。術(shù)前患者均簽署手術(shù)同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):膽囊良性疾病，包括膽囊結(jié)石伴慢性或急性膽囊炎、膽囊息肉樣病變。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心肺疾病，無法耐受全麻手術(shù)；合并膽管結(jié)石、膽囊惡性腫瘤。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，全麻，常規(guī)消毒鋪單。根據(jù)患者臍部皮膚皺褶于臍上取縱行或弧形切口，長(zhǎng)1.5～2 cm，電刀依次切開入腹(圖1)，置入單孔多通道底座(圖2)，包括2個(gè)5 mm孔道，1個(gè)10 mm孔道，一個(gè)氣腹孔，并使孔道呈倒三角形分布。建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，患者取頭高右高位。術(shù)者、扶鏡手立于患者左側(cè)，助手立于患者右側(cè)(圖3)，10 mm孔道置入10 mm 30°腹腔鏡，探查腹腔，觀察腹腔粘連情況。助手于左側(cè)5 mm孔置入抓鉗鉗夾膽囊底部，前弓向上，向腹壁肝臟方向挑起膽囊，鏡頭繞過重力抓鉗置于其下方，暴露膽囊三角，術(shù)者于右側(cè)5 mm孔置入分離鉗，后三角入路分離膽囊三角。分離骨骼化膽囊管、膽囊動(dòng)脈，辨別肝總管與膽總管后，2枚Hem-o-lok夾閉膽囊管近端，1枚夾閉遠(yuǎn)端，剪刀剪斷，用1枚 Hem-o-lok夾閉膽囊動(dòng)脈，超聲刀離斷。用電鉤、超聲刀由膽囊床上剝離膽囊，摘除膽囊后取出。檢查無膽漏及活動(dòng)性出血后用0號(hào)腔鏡薇喬線依次縫合腹膜、腹部白線、皮下組織，最后皮下美容縫合，重建臍部形態(tài)。標(biāo)本送檢。術(shù)中，助手主要通過鉗夾膽囊為術(shù)者提供術(shù)野及張力。助手鉗夾膽囊后以左手為支點(diǎn)利用杠桿原理上提膽囊，通過調(diào)整近手側(cè)彎桿調(diào)整膽囊左右方向，以提供更清晰的術(shù)野及恰當(dāng)?shù)膹埩?，?dòng)作輕柔，避免膽囊床撕脫出血。如果術(shù)者分離組織時(shí)術(shù)野不清或張力不足，可與助手配合，逐漸向膽囊頸部鉗夾膽囊，以提供更好的張力。用電鉤、超聲刀自膽囊床上剝離膽囊時(shí)，助手需不斷提引膽囊為術(shù)者游離提供最佳張力，從而避免撕扯及膽漏，如遇張力不足，需及時(shí)與術(shù)者配合調(diào)整鉗夾位置。以上操作需術(shù)者與助手長(zhǎng)期配合形成默契。

圖1 直視下做Hasson切口

圖2 置入三通道底座

圖3 術(shù)中位置關(guān)系

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)為平均抓取時(shí)間，定義為一次腹腔鏡手術(shù)過程中助手獨(dú)立或與術(shù)者協(xié)作倒替鉗夾膽囊所需的時(shí)間。觀察指標(biāo)通過回顧手術(shù)視頻獲取。每一次操作從助手抓鉗第一次觸碰膽囊壁開始，至抓取成功并調(diào)整好角度止，計(jì)算每次手術(shù)的操作時(shí)間。通過移動(dòng)平均法評(píng)估平均抓取時(shí)間的變化并生成學(xué)習(xí)曲線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。不服從正態(tài)分布時(shí)采用中位數(shù)表示，行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩名助手各參與62例SILC。兩名助手所參與手術(shù)的患者特征基本相同(表1)，術(shù)者為同一術(shù)者，具有豐富的SILC手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。平均抓取時(shí)間隨著操作經(jīng)驗(yàn)的增加而逐漸縮短，助手A在31例、助手B在27例后達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，見圖4。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 性別(男)[n(%)]年齡(歲)BMI(kg/m2)急性膽囊炎[n(%)]既往腹部手術(shù)史[n(%)]助手 A 組 23(37.1) 50.9±13.1 24.1±3.5 17(27.4) 9(14.5)助手 B 組 22(35.5) 52.9±15.2 25.0±4.9 20(32.3) 5(8.1)t/χ2值 0.035 0.778 1.162 0.347 1.288 P值 0.852 0.4380.248 0.556 0.256

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較

3 討 論

隨著微創(chuàng)理念的進(jìn)一步深入，SILC以創(chuàng)傷小、康復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)[4]，為膽囊良性疾病的治療提供了更好的選擇。然而由于腔鏡鏡頭與操作器械間相互干擾、碰撞嚴(yán)重，SILC仍然存在技術(shù)難度[5]。術(shù)者是影響手術(shù)結(jié)果最大的因素，助手被看作是影響術(shù)者表現(xiàn)的中間變量[6]。與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，SILC助手的作用更為重要，主要體現(xiàn)在四方面(圖5):(1)通過牽拉膽囊或其他組織協(xié)助術(shù)者松解膽囊周圍粘連；(2)通過牽拉膽囊暴露膽囊三角；(3)與術(shù)者配合倒替抓鉗鉗夾膽囊，為組織分離提供恰當(dāng)張力；(4)為膽囊床的游離提供張力。

學(xué)習(xí)曲線指標(biāo)的選擇對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的分析具有關(guān)鍵作用[7]。腹腔鏡手術(shù)常用觀察指標(biāo)包括:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率[8]。關(guān)于助手的學(xué)習(xí)曲線目前報(bào)道較少，其評(píng)估指標(biāo)的選擇與術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線相比也有差異。Hwang等[9]用抓取組織的執(zhí)行時(shí)間及抓取組織的錯(cuò)誤率來評(píng)估腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)助手的學(xué)習(xí)曲線。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，助手在輔助操作初期由于對(duì)預(yù)彎腔鏡器械操作方式不熟悉及空間感的缺乏，導(dǎo)致與其他器械的相互碰撞進(jìn)而影響手術(shù)進(jìn)程，尤其在配合術(shù)者倒替抓鉗時(shí)最為困難，因此本研究選取平均抓取時(shí)間作為評(píng)估助手學(xué)習(xí)曲線的指標(biāo)。通過記錄分析我們發(fā)現(xiàn)助手在訓(xùn)練初期，腹腔鏡操作存在一定難度，隨著操作經(jīng)驗(yàn)的增加，助手逐漸適應(yīng)預(yù)彎操作器械的操作及單孔腹腔鏡的空間感，減少了與其他器械的相互碰撞，更容易移動(dòng)器械到達(dá)目標(biāo)組織，其平均抓取時(shí)間也穩(wěn)定下降，最終達(dá)到一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，從而跨越學(xué)習(xí)曲線。兩名助手參與手術(shù)的患者特征基本相同，學(xué)習(xí)曲線相似，表明SILC助手具有穩(wěn)定可行的學(xué)習(xí)曲線。

圖4 移動(dòng)平均法評(píng)估平均抓取時(shí)間

圖5 助手在SILC中的作用

本研究結(jié)果顯示，助手B所參與的手術(shù)中手術(shù)時(shí)間超過100 min的共計(jì)14例，其中1例膽囊動(dòng)脈出血，2例萎縮性膽囊炎，3例急性化膿性膽囊炎，膽囊三角均嚴(yán)重粘連。助手A所參與的手術(shù)中手術(shù)時(shí)間超過100 min的共計(jì)10例，均為慢性膽囊炎，膽囊三角不同程度的粘連。助手B的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均高于助手A，所參與手術(shù)難度高于助手A，為了更好地暴露手術(shù)視野，術(shù)中更是頻繁地倒替操作器械。本研究采用平均抓取時(shí)間作為學(xué)習(xí)曲線的評(píng)估指標(biāo)，計(jì)算助手在一次手術(shù)所有抓取操作時(shí)間的平均值，助手B在同樣的手術(shù)例數(shù)下會(huì)進(jìn)行更多抓取操作，反而會(huì)更早跨越學(xué)習(xí)曲線。

本研究中，助手A有2例、助手B有3例因膽囊牽拉力度過大引起膽囊床撕脫出血，兩組各有3例因膽囊床游離時(shí)牽拉膽囊力度不足引起膽囊破漏，均出現(xiàn)在學(xué)習(xí)初期。與慢性期相比，急性膽囊炎的平均抓取時(shí)間在兩名助手的操作中均明顯上升，同時(shí)手術(shù)時(shí)間也更長(zhǎng)。一方面由于手術(shù)本身難度更大，另一方面初學(xué)者在牽拉組織時(shí)由于力度掌握不熟練也增加了手術(shù)難度。因此，我們建議在助手的學(xué)習(xí)初期，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，對(duì)于膽囊三角粘連嚴(yán)重、急性化膿性膽囊炎、瓷化膽囊、萎縮性膽囊患者均予以排除，待跨越學(xué)習(xí)曲線后，可逐漸放寬手術(shù)適應(yīng)證，逐漸增加手術(shù)難度。

SILC中助手操作的宗旨是在避免器械碰撞的情況下為術(shù)者提供良好的術(shù)野，筆者在參與助手培訓(xùn)期間體會(huì):(1)在整個(gè)手術(shù)操作過程中，單孔三通道上的三個(gè)孔道需要始終維持倒三角形，腔鏡孔在下方，主操作孔在右上方，輔操作孔在左上方，這種位置關(guān)系可使鏡下視野中腹腔鏡位于中間，輔操作桿與主操作桿分別位于腔鏡的上、下方，從而避免器械碰撞。牽引膽囊時(shí)助手需手持抓鉗向下方用力，此時(shí)輔操作孔作為支點(diǎn)會(huì)向下方偏移，因此操作時(shí)需用一手抵住預(yù)彎器械的體外彎曲，維持三個(gè)孔道的位置關(guān)系。(2)助手持抓鉗提起膽囊后可通過“提”、“推”的動(dòng)作掀起肝臟，暴露膽囊三角，提供張力，通過調(diào)整操作器械的體外彎曲調(diào)整膽囊方向，如分離膽囊后三角時(shí)偏向右側(cè)，分離前三角時(shí)偏向左側(cè)來輔助術(shù)者操作。(3)如膽囊三角術(shù)野不清或組織張力不足，可向近端夾持膽囊，與術(shù)者協(xié)作倒替分離鉗時(shí)，助手松開膽囊后需繞行于主操作器械上方進(jìn)入目標(biāo)部位。(4)膽囊炎癥、大小是重要的影響因素，急性膽囊炎膽囊組織脆性大，容易夾破膽囊，鉗夾時(shí)應(yīng)尋找較為致密的組織，動(dòng)作輕柔；膽囊壁瓷化者，鉗夾易滑脫，可使用艾利斯抓鉗鉗夾；膽囊過大時(shí)，鉗夾近端膽囊組織，遠(yuǎn)端膽囊組織易掉落影響術(shù)野，鉗夾時(shí)需反復(fù)調(diào)整鉗夾位置，以平衡術(shù)野與組織張力。

SILC的發(fā)展日新月異，但其手術(shù)方式、手術(shù)器械目前尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。除經(jīng)典的臍部單孔多通道裝置外，其他操作方式有縫扎懸吊線輔助膽囊牽引[12]代替助手的操作，助手可通過吊線的牽拉力度暴露術(shù)野[13]。與之相比，本研究中助手可通過抓鉗更加靈活的牽拉膽囊提供術(shù)野與張力，同時(shí)避免因縫合造成的膽漏。在跨越學(xué)習(xí)曲線后一定程度上可縮短手術(shù)時(shí)間、降低膽囊破損率。周純等[14]經(jīng)臍部切口置入3枚Trocar，通過置入傳統(tǒng)腹腔鏡器械行膽囊切除術(shù)，術(shù)者兼具暴露與操作兩項(xiàng)職能，與經(jīng)典SILC單手操作原則相悖，術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線延長(zhǎng)。此類手術(shù)方式由于只有術(shù)者與扶鏡手參與，不適于本研究學(xué)習(xí)曲線的分析應(yīng)用。此外，SILC作為新型術(shù)式，在經(jīng)歷了第一代外科醫(yī)生的探索發(fā)展后已形成了較為成熟的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[5，11，15]，第二代外科醫(yī)師的手術(shù)學(xué)習(xí)成為亟待解決的問題。目前，大多數(shù)SILC都是由具有豐富傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施行的[5]，一定程度上限制了其推廣與普及。在SILC中，外科醫(yī)生從助手到術(shù)者階段性學(xué)習(xí)手術(shù)的操作方式，異于傳統(tǒng)腹腔鏡操作的手術(shù)空間感，使初學(xué)者可在助手學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上直接開展手術(shù)，對(duì)于SILC學(xué)習(xí)的模式化、規(guī)范化具有顯著的促進(jìn)作用。

綜上，SILC術(shù)中，助手為重要的角色，約30例手術(shù)后可跨越學(xué)習(xí)曲線。學(xué)習(xí)初期嚴(yán)格把握手術(shù)指征有助于助手跨越學(xué)習(xí)曲線，到達(dá)學(xué)習(xí)曲線的平臺(tái)期后可放寬手術(shù)指征。對(duì)助手的規(guī)范化培訓(xùn)可使術(shù)者更高效地完成手術(shù)，同時(shí)為單孔腹腔鏡的發(fā)展提供新的學(xué)習(xí)模式。