改良貫穿式胰腸連續(xù)吻合在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

錢道海，王冠男，沈正超，方小三，韓猛，王小明

[皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（弋磯山醫(yī)院） 肝膽外科，安徽 蕪湖 241001]

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）于1994年由Gagner等[1]首次報(bào)道，是普通外科公認(rèn)的最為復(fù)雜手術(shù)之一。后因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、技術(shù)難度大、吻合口多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等原因而一度被廢止。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)器械和技術(shù)的快速發(fā)展，LPD技術(shù)得到了長(zhǎng)足的進(jìn)步和發(fā)展[2-4]。目前，國(guó)內(nèi)很多單位均已常規(guī)開展此項(xiàng)術(shù)式，用于治療胰頭、壺腹周圍良惡性腫瘤[5-8]。然而，LPD術(shù)后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）一直是困擾外科醫(yī)生的難題[9]。研究顯示，LPD術(shù)后POPF的發(fā)生率約10%～40%[5-6,10-11]，部分文獻(xiàn)報(bào)道甚至高達(dá)60%[12]。而且，胰瘺相關(guān)病死率可以高達(dá)40%[13]。因此，如何避免LPD術(shù)后胰瘺的發(fā)生是當(dāng)前亟待解決的醫(yī)學(xué)難題。

研究發(fā)現(xiàn)，POPF的發(fā)生與胰腺質(zhì)地、胰腺殘端的血供、胰腺斷面處理不當(dāng)和胰腸吻合方式等多種因素相關(guān)[9]，其中，胰腸吻合方式是POPF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因而成為研究的焦點(diǎn)。很多學(xué)者在實(shí)施LPD時(shí)，發(fā)現(xiàn)開腹胰腸吻合方式并不適合腹腔鏡手術(shù)，并結(jié)合自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)現(xiàn)有的胰腸吻合方式提出優(yōu)化和改進(jìn)，旨在降低腔鏡下的縫合難度，減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生，使得LPD手術(shù)更加安全、可靠，也為L(zhǎng)PD技術(shù)的進(jìn)一步推廣夯下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[5-6,14-15]。筆者前期也報(bào)道了一種腔鏡下胰腸吻合方式，即貫穿式胰腸連續(xù)吻合[7,16]，不僅簡(jiǎn)化了以往繁雜的胰腸吻合操作流程，易于讓初學(xué)者掌握，而且效果確切、可靠。但是，在實(shí)施貫穿式胰腸連續(xù)吻合過(guò)程中，也認(rèn)識(shí)到一些不足之處，比如胰腺斷面處理不夠等。

基于此，筆者在前期研究基礎(chǔ)之上，針對(duì)胰腺斷面處理不足，對(duì)貫穿式胰腸連續(xù)吻合技術(shù)提出改良，即在貫穿式胰腸連續(xù)吻合實(shí)施之前，對(duì)胰腺斷面進(jìn)行2針U型縫合，加固胰腺斷面，從理論上消滅胰腺斷面發(fā)生胰瘺和出血的風(fēng)險(xiǎn)，增加LPD手術(shù)的安全性和可靠性。

1 資料與方法

1.1 病例入組

選取2017年6月—2019年12月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院肝膽外科二病區(qū)住院并接受LPD手術(shù)的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1) 術(shù)前診斷為十二指腸乳頭、膽總管下端、壺腹周圍、胰頭部惡性腫瘤或者胰頭部良性/交界性腫瘤，主胰管型且壓迫膽總管，需要行LPD手術(shù)；(2)年齡45～75歲之間；(3) 心、肺功能基本健全，無(wú)明顯器質(zhì)性疾病，可以耐受LPD手術(shù)；(4) 依從性良好；(5) 無(wú)明顯腹腔粘連者。最終有 25例患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)，納入本項(xiàng)研究。該項(xiàng)目也獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并征得患者知情同意。

1.2 手術(shù)經(jīng)過(guò)與分組

LPD手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)如既往文獻(xiàn)[7,16]所述。消化道重建遵循Child法，按照胰腸、膽腸、胃腸吻合順序依次完成，共實(shí)施25例。根據(jù)胰腸吻合方式的不同，將患者隨機(jī)分成貫穿式胰腸連續(xù)吻合組（對(duì)照組，15例）和改良貫穿式胰腸連續(xù)吻合組（觀察組，10例）。簡(jiǎn)要手術(shù)經(jīng)過(guò)如下：(1) 離斷胰腺頸部，確定主胰管位置和粗細(xì)，選擇合適的胰管支撐管；(2) 游離胰腺斷端約1 cm，將屈氏韌帶下方25 cm處空腸經(jīng)橫結(jié)腸系膜右側(cè)孔（R孔）上提至胰腺斷端處；(3) 實(shí)施胰腸吻合，其中，觀察組與對(duì)照組的主要區(qū)別在于實(shí)施胰腸吻合之前，觀察組先以胰管為界，于胰腺上、下斷端予4-0可吸收線各U型縫合1針（圖1A-B），再實(shí)施貫穿式胰腸連續(xù)吻合，詳細(xì)步驟如下：從胰腺上緣開始予3/0倒刺線行貫穿縫合（圖1C），從空腸漿肌層出針（圖1D），至胰管處，暫不收緊；于空腸對(duì)系膜緣處戳孔，口徑與胰管直徑相當(dāng)，4-0 可吸收線行胰管-空腸黏膜間斷吻合，一般 4～6針，先從后壁開始縫合（圖1E），一般1～2針， 打結(jié)后將線頭繞過(guò)胰管支撐管后固定支撐管 （圖1F），再縫合胰管-空腸黏膜吻合口的上壁（圖1G）和下壁（圖1H），一般1～2針；收緊倒刺線，將胰腺斷端和腸壁靠緊，倒刺線于胰管-空腸黏膜吻合口前壁的胰腺側(cè)進(jìn)針和對(duì)應(yīng)位置的空腸漿肌層出針（圖1I），收緊縫線后，可見胰腸吻合口前壁對(duì)合整齊嚴(yán)密，再繼續(xù)行貫穿式連續(xù)縫合2～3針，依次從胰腺斷面入針（圖J），從對(duì)應(yīng)位置的空腸漿肌層出針（圖1K），然后，倒刺線回縫1～2針后予以Hem-o-lok夾固定，最后，檢查胰腸吻合口是否縫合嚴(yán)密，至此完成改良貫穿式胰腸連續(xù)吻合（圖1L）。改良貫穿式胰腸連續(xù)吻合手術(shù)方法模式圖見圖2。

1.3 圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)

術(shù)前：收集所有患者的基本信息，如性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)疾?。òㄌ悄虿?、高血壓病）等，記錄白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（N%）、白蛋白、總膽紅素（TIBL）、直接膽紅素（DIBL）水平、凝血酶原時(shí)間（PT）、胰管直徑（在MRCP 圖像上測(cè)量）、胰頸部質(zhì)地（平均CT值）、術(shù)后病理等。術(shù)中：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胰腸吻合時(shí)間等。術(shù)后：記錄術(shù)后第3天引流液淀粉酶水平、胰腸吻合口旁引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥（腹腔感染、腹腔出血等）；統(tǒng)計(jì)生化漏、B級(jí)和C級(jí)胰瘺、并發(fā)癥率、病死率等。術(shù)后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）的定義：本研究采用2016年國(guó)際胰瘺研究小組（International Study Group Pancreatic Fistula，ISGPS）[17]的標(biāo)準(zhǔn)將術(shù)后胰瘺分為生化漏和B、C級(jí)胰瘺。術(shù)后3 d及以上引流液淀粉酶達(dá)到正常值上限3倍，即可判斷為生化漏（biochemical leak，BL）。在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下任一情況被認(rèn)為是B級(jí)胰瘺，如需要改變術(shù)后治療策略、引流管留置時(shí)間＞3周、需要通過(guò)內(nèi)窺鏡或經(jīng)皮穿刺引流胰瘺、胰瘺相關(guān)出血需要血管介入止血或者胰瘺導(dǎo)致感染，但無(wú)器官功能衰竭。而C級(jí)胰瘺則明確是指那些需要重新手術(shù)、導(dǎo)致單一或多個(gè)器官衰竭（尤其是呼吸、腎臟、心臟等功能不全）和/或由此引發(fā)死亡的胰瘺。

圖1 術(shù)中照片 A：4-0 可吸收線于胰管上方胰腺斷面行U 型縫合；B：4-0 可吸收線于胰管下方胰腺斷面行U 型縫合；C：3-0倒刺線貫穿縫合胰管上方的胰腺；D：3-0 倒刺線縫合對(duì)應(yīng)側(cè)空腸漿肌層；E：4-0 可吸收線縫合胰腺導(dǎo)管-空腸黏膜吻合口的后壁并打結(jié)；F：胰管-空腸黏膜后壁縫線繞至胰管支撐管前方，固定胰管支撐管；G：4-0 可吸收線縫合胰腺導(dǎo)管-空腸黏膜吻合口的上壁；H：4-0 可吸收線縫合胰腺導(dǎo)管-空腸黏膜吻合口的下壁；I：3-0 倒刺線縫合胰腺導(dǎo)管-空腸黏膜吻合口的前壁；J：3-0 倒刺線貫穿縫合胰管下方的胰腺；K：3-0 倒刺線縫合對(duì)應(yīng)側(cè)空腸漿肌層；L：完成改良胰腸連續(xù)吻合Figure 1 Intraoperative views A: U-shaped suturing on the cut surface of the pancreas above the pancreatic duct with 4-0 absorbable suture; B: U-shaped suturing with 4-0 absorbable suture on the cut surface of the pancreas below the pancreatic duct; C: Suturing the pancreas above the pancreatic duct with 3-0 barb suture; D: Suturing the corresponding lateral jejunal plasma layer with 3-0 barb suture; E: Suturing the posterior wall of the pancreatic duct-jejunal mucosa anastomosis and knotting with 4-0 absorbable suture; F: Orbiting the suture of the posterior wall of the pancreatic duct-jejunal mucosa anastomosis to the front of the pancreatic duct supporting tube to fix the pancreatic duct supporting tube; G: Suturing the superior wall of the pancreatic duct-jejunal mucosal anastomosis with 4-0 absorbable suture; H: Suturing the inferior wall of the pancreatic duct-jejunal mucosal anastomosis with 4-0 absorbable suture; I: Suturing the anterior wall of the pancreatic duct-jejunal mucosal anastomosis with 3-0 barb suture; J: Suturing the pancreas below the pancreatic duct with 3-0 barb suture; K: Suturing the corresponding lateral jejunal plasma layer with 3-0 barb suture; L: Completion of the modified continuous penetrating-suture pancreaticojejunostomy

圖2 改良貫穿式胰腸連續(xù)吻合模式圖Figure 2 Diagrammatic drawing of the modified continuous penetrating-suture pancreaticojejunostomy

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，方差齊性比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較

對(duì)照組與觀察組在性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、WBC、N%、白蛋白、TIBL、DIBL、PT、胰管直徑、胰頸部平均CT值上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

2.2 兩組患者術(shù)中情況

所有患者均成功接受LPD 手術(shù)。觀察組與對(duì)照組比較，在手術(shù)時(shí)間[（393.11±72.73）minvs.（ 398 .01 ± 56 .09 ）min] 、術(shù)中出血量[（205.01±95.60）mLvs.（296.67±203.05）mL]上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），但在胰腸吻合時(shí)間上，觀察組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組[（23.50±2.51）minvs.（20.20±2.43）min，P=0.003]（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups of patients (±s)

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups of patients (±s)

指標(biāo) 對(duì)照組（n=15） 觀察組（n=10） t P手術(shù)時(shí)間（min） 398.01±56.09 393.11±72.73 -0.194 0.848胰腸吻合時(shí)間（min） 20.20±2.43 23.50±2.51 3.289 0.003術(shù)中出血量（mL） 296.67±203.05 205.01±95.60 -1.510 0.146

2.3 兩組患者術(shù)后情況

兩組患者均未出現(xiàn)C級(jí)胰瘺。對(duì)照組與觀察組在生化漏發(fā)生率（20%vs.40%）、總胰瘺發(fā)生率（60%vs.40%）上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但對(duì)照組B級(jí)胰瘺發(fā)生率明顯高于觀察組（40%vs.0%，P=0.028），且其胰腸吻合口引流管拔除時(shí)間明顯更晚[（25.60±11.21）dvs.（11.00±5.77）d，P＜0.001]、術(shù)后恢復(fù)更慢[（18.53±8.70）dvs.（12.20±4.34）d，P=0.045]。至于術(shù)后其他并發(fā)癥（腹腔感染、腹腔出血），兩組間雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但從結(jié)果看，對(duì)照組要高于觀察組（33.3%vs.0，P=0.057）（表3）。所有患者術(shù)后均順利出院，其中21例術(shù)后病理證實(shí)為十二指腸乳頭、胰頭、膽總管下端、壺腹周圍癌，1例證實(shí)為膽囊癌侵犯膽總管下段，2例證實(shí)為胰頭交界性腫瘤，1例證實(shí)為漿液性囊腺瘤，主胰管型，壓迫膽總管。

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較Table 3 Comparison of the postoperative variables between the two groups of patients

3 討 論

自1935年Whipple首次實(shí)施PD術(shù)治療壺腹周圍癌，至今已有80余年[18]。目前，國(guó)內(nèi)、外治療胰頭及壺腹部周圍腫瘤等多采用Whipple術(shù)和Child消化道重建法，而在Child吻合中，胰腸吻合法被認(rèn)為是最難、最重要的一吻[19]。一旦吻合失敗，術(shù)后即發(fā)生胰瘺，膽汁和胰液混合進(jìn)入腹腔，誘發(fā)腹腔感染和出血，危及生命。因此，尋找一種安全而可靠的胰腸吻合方式顯得尤為重要。當(dāng)前，胰腸吻合方式主要有端端吻合和端側(cè)吻合兩種[19]。端端吻合包括套入式胰腸吻合和胰腺殘端空腸黏膜吻合兩種，而端側(cè)吻合也包括胰管空腸黏膜吻合和胰腺斷端空腸黏膜吻合兩種[20]。至于哪種吻合方式更好，至今尚無(wú)定論，還有待進(jìn)一步研究[21]。

近些年，隨著腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)和興起，LPD也應(yīng)運(yùn)而生，并在經(jīng)歷了探索期、發(fā)展期之后，正步入成熟期[3,22]。但是，LPD術(shù)后胰瘺一直是困擾外科醫(yī)生的一個(gè)難題，而腹腔鏡下胰腸吻合方式與開腹手術(shù)相比，有很多不同之處，主要體現(xiàn)在：(1) 腹腔鏡下多選擇胰管-空腸黏膜吻合，以減少腹腔污染；(2) 腹腔鏡缺乏觸感和存在術(shù)野盲區(qū)，所以要求吻合盡可能簡(jiǎn)單、可靠、確切；(3) 對(duì)術(shù)者要求更高，需要具備扎實(shí)的腔鏡下打結(jié)和縫合技術(shù)。這些不同也給LPD手術(shù)增加了難度和挑戰(zhàn)。很多術(shù)者在大量實(shí)踐過(guò)程中不斷創(chuàng)新，提出腔鏡下的獨(dú)特胰腸吻合方式，并取得了顯著效果[5-6,14-15,23-26]。尹新民等[6]報(bào)道一種貫穿式胰腺縱向“U”形縫合法空腸內(nèi)翻套入式胰腸吻合技術(shù)，安全有效，POPF發(fā)生率僅為11.2%，術(shù)后病死率1.7%。張智勇等[10]提出胰管-空腸吻合+胰腺斷端貫穿-空腸漿肌層閉環(huán)縫合法，術(shù)后胰瘺的發(fā)生率僅為13.5%。柴偉等[25]發(fā)現(xiàn)，與胰管空腸黏膜吻合法相比，荷包套入式胰腸端側(cè)吻合法可明顯降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率（10.5%vs.30.4%）。洪德飛等[23]成功將“洪氏一針?lè)ā睉?yīng)用于LPD胰腸吻合中，無(wú)1例死亡，POPF發(fā)生率為23.5%。此外，已有研究[27-29]表明，腹腔鏡下的胰腸吻合方式與開腹相比，并不增加術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者前期報(bào)道了一種胰腸吻合方式，即貫穿式胰腸連續(xù)吻合，可以在很短的時(shí)間內(nèi)完成高質(zhì)量的胰腸吻合[7,16]。這種方法，相較其他胰腸吻合法，主要優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，尤其在胰腺組織較軟時(shí)[30]，不易出現(xiàn)胰腺組織撕裂和縫線滑脫，且縫合針數(shù)相對(duì)較少，胰腺殘端血供破壞較少，適宜在腔鏡下完成。然而，在實(shí)施過(guò)程中，筆者也發(fā)現(xiàn)一些不足之處，主要體現(xiàn)在：(1) 胰腺斷面處理不夠，無(wú)法避免斷面發(fā)生胰瘺和出血的風(fēng)險(xiǎn)；(2) 縫合線一般選擇3-0倒刺線，而這種線較粗，張力大，但易發(fā)生針眼瘺可能。因此，針對(duì)上述不足，對(duì)前期貫穿式胰腸連續(xù)吻合進(jìn)行改良，即在實(shí)施吻合之前，先以胰管為中心，于胰腺上、下斷面各行一針“U”型縫合，一方面縫扎斷面的血管，降低術(shù)后出血的可能，另一方面結(jié)扎胰管分支，避免胰腺斷面和倒刺線針眼處發(fā)生胰瘺的可能。此外，多項(xiàng)研究也表明“U”型縫合在LPD術(shù)中安全可靠，可以預(yù)防術(shù)后胰瘺的發(fā)生[6,31]。

本組25例接受LPD手術(shù)的患者，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，而兩組患者在性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、膽紅素水平、胰腺質(zhì)地、術(shù)中出血量等方面沒(méi)有顯著差異；盡管觀察組胰腸吻合時(shí)間較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)了3 min左右，但是其術(shù)后B級(jí)胰瘺的發(fā)生率卻顯著降低；雖然兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥（腹腔感染和出血）的發(fā)生率上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（推測(cè)與病例數(shù)少有關(guān)），但是從結(jié)果上看，觀察組遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組（0vs.33.3%）。此外，觀察組胰腸吻合口旁引流管拔除時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)均明顯短于對(duì)照組。因此，基于本項(xiàng)研究結(jié)果，我們建議在貫穿式胰腸連續(xù)吻合之前，以胰管為中心，于胰腺上、下斷面各進(jìn)行一針U型縫合是非常必要的；這將有助于降低術(shù)后B級(jí)胰瘺的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，加速患者術(shù)后康復(fù)。

總之，改良貫穿式胰腸連續(xù)吻合法應(yīng)用于LPD術(shù)中安全、可靠，且操作方便，適宜在腔鏡下完成，值得臨床推廣。由于本次納入研究的病例數(shù)相對(duì)較少，研究結(jié)論仍需進(jìn)一步檢測(cè)和驗(yàn)證。