開(kāi)放胰腺壞死組織清除術(shù)治療感染性胰腺壞死的適應(yīng)證及臨床價(jià)值分析

寧彩虹，朱帥，申鼎成，曹昕彤，林嘉晏，李嘉榮，紀(jì)連棟，魏偉，黃耿文

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 胰腺外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

由于重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、各類微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及多學(xué)科合作（multidisciplinary team，MDT）機(jī)制的建立，急性壞死性胰腺炎（acute necrotizing pancreatitis，ANP）的外科治療在干預(yù)時(shí)機(jī)、干預(yù)指針以及干預(yù)方法等方面均發(fā)生著深刻而重大的變化[1-3]。在大型、專業(yè)化的胰腺炎治療中心，以經(jīng)皮穿刺引流（percutaneous catheter drainage，PCD）[4-6]、微創(chuàng)入路腹膜后胰腺壞死組織清 除術(shù)（minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy，MARPN）[7-9]、超聲內(nèi)鏡下胰周積液穿刺及胰腺壞死組織清除術(shù)[10-12]等為代表的各類微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為主流。大量的臨床研究表明，與傳統(tǒng)開(kāi)放胰腺壞死組織清除術(shù)（open pancreatic necrosectomy，OPN）[13]相比，微創(chuàng)手術(shù)可顯著改善患者病死率，降低器官功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率[7-8,14]。然而，OPN 作為感染性胰腺壞死（infected pancreatic necrosis，IPN）外科治療的最終策略，仍然占據(jù)著不可替代的地位。在微創(chuàng)的時(shí)代背景下，OPN在手術(shù)時(shí)機(jī)、指征、方法等方面呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)?，F(xiàn)有的研究已經(jīng)證實(shí)在合理的指針及時(shí)機(jī)下，開(kāi)展創(chuàng)傷遞升式OPN手術(shù)的安全性和有效性[15-18]。鑒于此，本文回顧性總結(jié)2014年1月—2019年5月間，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院連續(xù)收治的140例IPN患者，重點(diǎn)對(duì)其中24例行OPN治療的IPN患者進(jìn)行分析，旨在探討微創(chuàng) 時(shí)代下OPN治療IPN的新特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2014年1月—2019年5月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院連續(xù)收治的140例IPN患者臨床資料，患者均符合ANP診斷標(biāo)準(zhǔn)，且胰周引流液的細(xì)菌或真菌培養(yǎng)為陽(yáng)性[19-20]。其中男98例，女42例，平均年齡47.3歲；病因包括膽源性54例，高脂血癥性70例，其他原因16例。行OPN治療24例（17.1%），行單純微創(chuàng)手術(shù)治療116例（82.9%）。24例行OPN治療的IPN中，參照2012年修訂的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)[21]分為中度重癥3例，重癥21例；病因主要包括膽源性（50.0%，12/24），高脂血癥性（45.0%，11/24），其他原因（5%，1/24）。OPN 組與微創(chuàng)手術(shù)組間比較，前者重癥患者比例高于后者（P ＜0.05），其他資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表1）。

表1 OPN 組與微創(chuàng)手術(shù)組一般資料Table 1 The general data of patients undergoing OPN and minimally invasive surgery

1.2 治療方法

所有患者均按照急性胰腺炎診治指南進(jìn)行規(guī)范化治療[19-20,22]。我院建立了由胰膽外科、重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科、感染控制中心、影像科、介入科、康復(fù)科、中西醫(yī)結(jié)合科、神經(jīng)內(nèi)科等在內(nèi)的MDT 團(tuán)隊(duì)，通過(guò)定期會(huì)診共同決策重癥胰腺炎的治療方案。早期主要治療措施包括積極的液體復(fù)蘇、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、器官功能支持、依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果合理選用抗生素等。晚期治療措施包括OPN和微創(chuàng)手術(shù)治療（包括PCD、MARPN）。其中，IPN合并出血患者采取微創(chuàng)、創(chuàng)傷遞進(jìn)式處理原則，優(yōu)先采取經(jīng)DSA行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療；當(dāng)患者無(wú)介入手術(shù)條件或介入手術(shù)無(wú)法找到出血點(diǎn)時(shí)，則采取OPN方式，術(shù)中結(jié)扎止血或采用 外科紗布、止血材料壓迫填塞廣泛滲血的胰床。IPN合并腸瘺的患者通過(guò)充分控制感染源結(jié)合積極有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行治療。

1.3 OPN 的手術(shù)指征和原因

本組OPN 的手術(shù)指征和原因包括：(1) 無(wú)PCD路徑1例（3.2%）；(2) 雖有PCD穿刺路徑，而且并無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，但仍主動(dòng)選擇OPN 5例（20.8%）；(3) 微創(chuàng)治療后感染仍難以控制6例（25.0%）；(4) 繼發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腸管損傷、腸瘺、膽瘺、大出血等9例（37.5%）；(5) 外院已行腹腔開(kāi)放，但感染仍無(wú)法控制3例（12.5%）（圖1）。

圖1 OPN 的手術(shù)指征和原因構(gòu)成Figure 1 Constitute of indications or reasons for OPN

1.4 OPN 的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)步驟

本組OPN干預(yù)距離起病的平均時(shí)間為49.3 d，延遲干預(yù)是本組OPN手術(shù)時(shí)機(jī)的總特點(diǎn)。本組所有OPN手術(shù)均采取氣管插管全身麻醉。主要根據(jù)CT等影像學(xué)檢查結(jié)果，依據(jù)就近原則，路徑精準(zhǔn)地靈活選擇手術(shù)切口，包括上腹部橫行切口、上腹正中切口、一側(cè)肋緣下斜切口等。如果轉(zhuǎn)入我院時(shí)已經(jīng)在外院行開(kāi)腹手術(shù)，甚至腹腔開(kāi)放，則往往選擇原切口。一旦進(jìn)入壞死組織膿腔，采取“通暢引流、適度清創(chuàng)”的總原則，采取輕柔的外科手法，盡量避免造成新的腸瘺或出血。膿腔內(nèi)往往需要放置多根引流管，以利術(shù)后沖洗，保持暢通。術(shù)中膿液及壞死組織常規(guī)送培養(yǎng)和病理學(xué)檢查。

1.5 與OPN 同時(shí)進(jìn)行的其他手術(shù)方式

本組24例OPN患者除了采取開(kāi)放手術(shù)之外，還經(jīng)歷了PCD治療39例次、MARPN手術(shù)20例次、膽囊造瘺術(shù)6例次、膽總管切開(kāi)取石或探查術(shù)2例次、膽囊切除術(shù)1例次、膽囊部分切除術(shù)1例次、胃造瘺術(shù)2例次、營(yíng)養(yǎng)性小腸造瘺術(shù)5例次、結(jié)腸瘺修補(bǔ)術(shù)2例次。微創(chuàng)手術(shù)與OPN的聯(lián)用方式，按照聯(lián)用的順序可以歸納為：PCD+OPN（9例）、PCD+MARPN+OPN（5例）、PCD+OPN+MARPN（1例）、PCD+OPN+PCD（1例）、OPN+PCD（1例）、OPN+MARPN（1例）、OPN+MARPN+PCD （1例）、OPN+PCD+OPN （1例）、單純OPN（4例）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比） [n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 OPN 病例的病原學(xué)結(jié)果

24例OPN患者的胰周引流液培養(yǎng)結(jié)果包括，肺炎克雷伯菌15例、鮑曼不動(dòng)桿菌14例、屎腸球菌11例、大腸桿菌6例、嗜麥芽窄食單胞菌5例、銅綠假單胞菌4例、陰溝腸桿菌4例、產(chǎn)酸克雷伯桿菌3例、糞腸球菌3例、醫(yī)院不動(dòng)桿菌3例、摩根摩根菌2例、洋蔥伯克霍爾德菌1例、中間鏈球菌 1例、弗枸酸桿菌1例、溶血葡萄球菌1例、奇異變形桿菌1例、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌1例、產(chǎn)氣腸桿菌 1例、白色念珠菌4例、光滑念珠菌3例、熱帶念珠菌1例、克柔念珠菌1例。其中19例為多重耐藥菌感染，包括耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌（CRE）11例、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB） 10例、耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌（VRE）3例；14例合并血流感染，包括CRE血流感染8例；7例合并真菌感染，其中1例真菌血癥[23-25]。

2.2 OPN 患者與微創(chuàng)手術(shù)患者的治療情況與臨床結(jié)局比較

24例OPN患者中，平均ICU住院時(shí)間26.9 d，病死率45.8%（11/24），均明顯高于微創(chuàng)手術(shù)組（P＜0.05）；術(shù)后平均住院時(shí)間24.1 d，較微創(chuàng)手術(shù)組明顯縮短（P＜0.05）。而兩組間平均發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、總外科干預(yù)次數(shù)、術(shù)后主要并發(fā)癥（包括出血、腸瘺、胰瘺）等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表2）。

表2 OPN 組與微創(chuàng)手術(shù)組的治療相關(guān)指標(biāo)與臨床結(jié)局 比較Table 2 Comparison of the treatment-related variables and the clinical outcomes between patients undergoing OPN and minimally invasive surgery

2.3 OPN患者的主要死因

OPN 患者術(shù)后主要死因包括感染性休克5例（45.5%）和失血性休克6例（54.5%）。5例因膿毒癥未得到有效控制繼發(fā)感染性休克死亡，為IPN最常見(jiàn)的死因。6例患者因術(shù)后并發(fā)腹腔、腹膜后大出血死亡。其中，2例患者為突發(fā)腹腔大出血直接死亡。2例經(jīng)DSA行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后，突發(fā)第二次大出血死亡。2例為腹腔開(kāi)放采取臨時(shí)性腹腔關(guān)閉患者，因同時(shí)合并MODS，無(wú)介入手術(shù)條件，采取直接手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)胰床及腹膜后廣泛滲血而未找到明顯動(dòng)脈出血點(diǎn)，采用外科紗布、止血材料壓迫填塞，術(shù)后于床旁突發(fā)腹腔大出血死亡（表3）。

表3 OPN 患者的術(shù)后死亡情況與死因Table 3 Postoperative death and causes for death in patients undergoing OPN

3 討 論

ANP的外科治療歷經(jīng)百余年的變遷，至今仍然是胰腺外科研究的熱點(diǎn)[1,8,14,26]。既往，各類傳統(tǒng)的開(kāi)放胰腺壞死組織清除術(shù)一直是治療ANP的首選術(shù)式[13]。但是，隨著近年來(lái)重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、外科治療理念和治療手段的更新，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為ANP治療的重要補(bǔ)充[1,4,7,10,27-28]。2010年 具有里程碑意義的荷蘭多中心PANTER隨機(jī)試驗(yàn)顯示，與OPN相比，微創(chuàng)升階梯治療模式可顯著降低IPN患者病死率和主要并發(fā)癥發(fā)生率的復(fù)合終點(diǎn)，減少新發(fā)多器官衰竭、切口疝、新發(fā)糖尿病的發(fā)生率；而PANTER的后續(xù)研究亦證實(shí)微創(chuàng)“升階梯”模式組患者具有更優(yōu)的遠(yuǎn)期預(yù)后[14,29]。因此，目前在大型、專業(yè)化的胰腺炎治療中心，以PCD[4-6]、MARPN[7-9]、超聲內(nèi)鏡下胰周積液穿刺引流及胰腺壞死組織清除術(shù)[10-12]為代表的各類微創(chuàng)升階梯技術(shù)已經(jīng)成為治療ANP的主流手段?？梢哉f(shuō)，重癥胰腺炎治療的微創(chuàng)時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨。

然而，盡管OPN 所占比例在逐漸下降，但OPN在ANP的治療中仍然占據(jù)著不可替代的地位。在大型、專業(yè)化的胰腺炎中心，目前OPN的占比仍約為25%～60%[8,30-31]。誠(chéng)然，在包括本中心在內(nèi)的胰腺炎治療中心，OPN已經(jīng)不再是ANP外科干預(yù)的首選模式。但是，當(dāng)出現(xiàn)無(wú)PCD穿刺路徑、雖經(jīng)積極微創(chuàng)手術(shù)仍無(wú)法控制的嚴(yán)重感染、合并嚴(yán)重并發(fā)癥（如大出血或腸瘺等）以及外院已行腹腔開(kāi)放仍無(wú)法控制的感染等情況下，OPN幾乎是唯一選擇。這些情況下，患者的病情往往極其危重，一旦做出判斷，外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)果斷決策，毫不猶豫地進(jìn)行外科干預(yù)（OPN），以爭(zhēng)取治療時(shí)機(jī)，挽救患者生命。本中心140例IPN患者，116例采取微創(chuàng)手術(shù)策略，24例采取OPN策略。OPN組術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率較微創(chuàng)組無(wú)明顯增加，而病死率明顯高于微創(chuàng)手術(shù)組。其原因在于高達(dá)80%的OPN患者為通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)無(wú)法治愈的危重癥患者，病情兇險(xiǎn)，病死率極高。本組在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)采取OPN策略，從一定程度挽救了這類危重癥患者生命。

另外，相較于各種微創(chuàng)手術(shù)，OPN治療IPN的優(yōu)點(diǎn)在于可以迅速控制感染癥狀、壞死積液清除的效果更快更徹底。郭佐銘等[32]報(bào)道了8例腹膜后廣泛壞死型胰腺炎患者，因合并MODS惡化、腹腔出血和嚴(yán)重腹膜后感染無(wú)法控制而采取OPN策略，手術(shù)采用“聯(lián)合肋緣下、髂腰入路”的方式順利清除了腹膜后廣泛的壞死組織，同時(shí)大大降低了并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。本中心OPN患者術(shù)后中位住院時(shí)間為24.1 d，明顯短于微創(chuàng)手術(shù)組，大大提高了壞死組織的清除效率。因此，對(duì)于包裹較為局限的壞死積液病灶，尤其是壞死組織較多、穿刺路徑需要經(jīng)腹腔的，可以施行OPN以求獲取更快的效果。

微創(chuàng)時(shí)代下，外科醫(yī)生在施行OPN時(shí)應(yīng)特別把握以下幾個(gè)突出的特點(diǎn)：(1) 手術(shù)時(shí)機(jī)：目前大多數(shù)的指南均推薦延遲手術(shù)策略，以求膿腔內(nèi)液化更完全、壞死組織與存活組織的界限更為清楚，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2-3,20]。延遲手術(shù)策略不僅適用于微創(chuàng)手術(shù)，同樣適用于OPN。本組OPN手術(shù)距離起病的平均時(shí)間為49.3 d。(2) 手術(shù)切口的選擇：路徑更為精準(zhǔn)，目標(biāo)更為明確。過(guò)去經(jīng)典的開(kāi)放胰腺壞死組織清除術(shù)常常采用上腹部橫行大切口或正中切口，力求方便探查整個(gè)腹腔和腹膜后區(qū)域。但是，目前在CT 等影像學(xué)的精準(zhǔn)指導(dǎo)之下，手術(shù)的目標(biāo)變得更為明確，壞死積液的范圍在術(shù)前得以準(zhǔn)確的勾勒，因而手術(shù)切口的選擇也變得更為精準(zhǔn)和多樣化。切口的選擇采取就近原則，只要能路徑精準(zhǔn)地直達(dá)病灶就行。(3) 手術(shù)清創(chuàng)的手法更為輕柔，不強(qiáng)求一次性地清除所有壞死組織。手術(shù)的目的在于通暢引流和適度清創(chuàng)。殘留的壞死組織往往無(wú)需再次開(kāi)腹手術(shù)來(lái)進(jìn)行清除，而是可以通過(guò)術(shù)后MARPN得以有效的清除。正因?yàn)橛形?chuàng)手術(shù)作為重要的輔助手段，使得OPN手術(shù)更為理性，而不是像過(guò)去一樣往往清創(chuàng)過(guò)度而造成致命性的大出血或腸瘺。(4) OPN與微創(chuàng)的結(jié)合呈現(xiàn)多元化：不再是單純的“升階梯”模式（PCD-MARPN-OPN），而是靈活選用各種組合方式，只要是對(duì)患者的治療有利。正如本文所呈現(xiàn)的，這些組合方式既包括PCDMARPN-OPN這樣經(jīng)典的“升階梯”策略，也包括OPN-MARPN或OPN-PCD等“降階梯”策略，還包括PCD-OPN-PCD、PCD-OPN-MARPN等。(5) MDT合作：對(duì)于合并嚴(yán)重并發(fā)癥的重癥胰腺炎，單靠某一個(gè)學(xué)科的力量是很難治愈的。重癥胰腺炎的治療有賴于各個(gè)相關(guān)的臨床學(xué)科，尤其是胰腺外科、重癥醫(yī)學(xué)科、消化科、影像科、介入科、感染控制科等多個(gè)學(xué)科的緊密合作。

雖然本組OPN的術(shù)后病死率高達(dá)45%，但是應(yīng)該看到，這組患者很多是出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥或者微創(chuàng)治療無(wú)法治愈者，病情往往極為兇險(xiǎn)。在這樣的危急情況之下，OPN往往是唯一能夠挽救患者生命的手段。在微創(chuàng)治療的新的時(shí)代背景之下，合理選擇OPN的適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)于進(jìn)一步改善重癥胰腺炎患者的預(yù)后具有極其重要的意義。