頭顱MR 聯(lián)合腦電圖對卒中后癲癇發(fā)作類型的鑒別診斷價(jià)值

沈彥彥 鄭銀元 方衛(wèi)蘭

卒中后癲癇（poststroke epilepsy，PSE）按照發(fā)作出現(xiàn)時(shí)間劃分，可分為早發(fā)性癲癇和遲發(fā)性癲癇，根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）的建議，PSE 在卒中后至少1 周后發(fā)生[1]。PSE 嚴(yán)格意義上說，屬于癥狀性癲癇范疇，有明確病因，進(jìn)一步進(jìn)行發(fā)作類型的鑒別，對于臨床合理治療癲癇，具有重要意義。既往研究發(fā)現(xiàn)，腦電圖在腦梗死繼發(fā)癲癇患者分類診斷中有一定參考價(jià)值[2]，隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，無創(chuàng)、簡便的頭顱MR 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腦卒中的檢查與診斷。本研究通過頭顱MR 病灶累及部位來判斷PSE 的癲癇發(fā)作類型，結(jié)合腦電圖檢查，以期更加準(zhǔn)確預(yù)測癲癇發(fā)作類型，從而指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014 年—2019 年就診于浙江省湖州市第一人民醫(yī)院的96 例PSE 患者，本組腦卒中病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》，并經(jīng)顱腦MR 證實(shí)[3]。癲癇的診斷參照2012 年國際抗癲癇聯(lián)盟提出的癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除發(fā)病前有癲癇病史[4]。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腦梗死患者并且1 周內(nèi)配合完成頭顱MR 常規(guī)檢查；（2）急性腦梗死1 周后完成腦電圖檢查；（3）選擇卒中后遲發(fā)性癲癇患者即急性腦梗死1 周后出現(xiàn)的癇樣發(fā)作，患者或家屬能準(zhǔn)確描述臨床發(fā)作表現(xiàn)或有視頻佐證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腦梗死1 周內(nèi)發(fā)作的癲癇；（2）家屬或患者癥狀描述不清楚；（3）并存心、肝、肺等系統(tǒng)性疾病引發(fā)的癲癇樣發(fā)作；（4）排除病前有顱腦器質(zhì)性疾病患者如腦外傷、腦炎、腦占位病變、神經(jīng)系統(tǒng)變性病等。

1.3 方 法

1.3.1 采用回顧性研究方法 對符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，由研究小組成員填寫PSE 登記日志，詳細(xì)記錄PSE 患者癲癇發(fā)作類型和發(fā)作次數(shù)；頭顱MR檢查采用腦梗死急性期一周內(nèi)的結(jié)果。

1.3.2 腦電圖檢查方法 應(yīng)用上海諾誠NATION 71282WH 無線藍(lán)牙腦電圖系統(tǒng)進(jìn)行腦電監(jiān)護(hù)，記錄時(shí)寬帶0.3～70Hz，回放低頻濾波0.5Hz，高頻濾波70Hz，電極放置按國際標(biāo)準(zhǔn)法放置盤狀電極，選擇平均導(dǎo)聯(lián)和耳電極為參考電極，患者均在清醒、閉眼狀態(tài)下進(jìn)行，記錄時(shí)間＞20min，腦電圖分析參考劉曉燕編著的《臨床腦電圖學(xué)》[5]，分為正常腦電圖、輕度異常、中度異常、重度異常。

1.3.3 頭顱MR 檢查方法 頭顱MR 掃描使用PHILIPS Achieva 1.5T 超導(dǎo)核磁共振儀，頭頸聯(lián)合線圈，掃描序列包括：T1WI、T2WI、FLAIR、DWI。掃描參數(shù)：T1WI（TR/TE=650/14ms）；T2WI（TR/TE=1751/80ms）；FLAIR（TR/TE=9000/113ms）；DWI 采用單次激發(fā)EPI 脈沖序列。圖像采集后傳送至工作站進(jìn)行投影后細(xì)化處理。最后由兩名神經(jīng)影像?？漆t(yī)師進(jìn)行雙盲閱片，意見不一致時(shí)，由第三名醫(yī)師參與討論，最終達(dá)成一致意見。影像學(xué)診斷和臨床結(jié)果須具有一致性，排除顱腦占位性病變、炎性病變、外傷性病變、神經(jīng)系統(tǒng)變性病等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示；率的比較采用χ2檢驗(yàn)；采用分類資料的Kappa 一致性檢驗(yàn)分析頭顱MR 和EEG 在癲癇分類診斷中的意義，K 值＞0.75 為一致性好，0.4～0.75 為一致性較好，＜0.4 為一致性不好；假設(shè)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，取α=0.05，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSE 患者相關(guān)臨床資料 共收集96 例PSE 患者，年齡48～82（65.7±8.2）歲，病程1～55 個(gè)月，中位病程23 個(gè)月；其中男53 例，年齡48～78（64.7±9.2）歲，女43 例，年齡50～82（66.7±8.8）歲。癲癇發(fā)生時(shí)間在卒中后1～48 周（中位數(shù)24 周），隨訪期間癲癇發(fā)作頻率（2.3±0.56）次，癲癇發(fā)作類型：單純部分性發(fā)作32 例（33.3%）、復(fù)雜部分性發(fā)作16 例（16.7%）、部分繼發(fā)全面性發(fā)作28 例（29.2%）；全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作18 例（18.8%），肌陣攣發(fā)作2 例（2.1%）。

2.2 PSE 患者腦電圖結(jié)果與癲癇發(fā)作類型分析 96例PSE 患者腦電圖正常10 例（10.4%），表現(xiàn)為枕葉α 節(jié)律為主，各導(dǎo)聯(lián)少量θ 波；輕度異常32 例（33.3%），表現(xiàn)為α 波節(jié)律紊亂，調(diào)幅、調(diào)節(jié)差，出現(xiàn)較多波幅不等的4～6Hzθ 波和少量σ 波；中度異常28 例（29.2%），表現(xiàn)為各導(dǎo)聯(lián)α 波頻率變慢，雙側(cè)波形明顯不對稱，以θ 活動(dòng)為主，有局灶σ 波短陣出現(xiàn)；重度異常26 例（27.1%）表現(xiàn)為彌散性慢θ 節(jié)律或σ 波多見，伴尖波、尖慢復(fù)合波或全面性高波幅尖波，或出現(xiàn)周期性慢波及尖慢復(fù)合波。其中，腦電圖正常-輕度異常表現(xiàn)為部分性癲癇發(fā)作類型共計(jì)38例，EEG 中-重度異常表現(xiàn)為全面性癲癇發(fā)作類型共計(jì)16 例，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.100，P＜0.05）。見表1。

2.3 PSE 患者頭顱MR 結(jié)果與癲癇發(fā)作類型分析96 例PSE 患者均常規(guī)接受頭顱MR 掃描，責(zé)任病灶在皮質(zhì)層受累76 例（79.2%），其中額葉28 例（36.8%）、顳葉16 例（21.1%）、頂葉8 例（10.5%）、多腦葉24 例（31.6%）；皮層下白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)及丘腦20例（20.8%）。以上皮質(zhì)受累PSE 患者，全面性發(fā)作有18 例（23.7%），部分性發(fā)作有58 例（76.3%）；皮質(zhì)下白質(zhì)受累中，全面性發(fā)作2 例（10.0%），部分性發(fā)作18 例（90.0%）。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.781，P＜0.05），PSE 皮質(zhì)受累以癲癇全面性發(fā)作類型為主，皮質(zhì)下白質(zhì)受累以癲癇部分性發(fā)作為主。見表1。

表1 頭顱MR、腦電圖結(jié)果與PSE 患者不同癲癇發(fā)作類型分析（例）

2.4 PSE 患者頭顱MR 和腦電圖鑒別臨床發(fā)作類型Kappa 一致性檢驗(yàn)結(jié)果 本組96 例PSE 患者接受頭顱MR 和腦電圖檢查，癲癇發(fā)作類型的診斷結(jié)果符合88 例，兩項(xiàng)結(jié)果符合率85.4%，不符合率14.6%。頭顱MR 與腦電圖的一致性較好（K=0.712，P＜0.05）。見表2。

表2 頭顱MR 和腦電圖鑒別PSE 癲癇發(fā)作類型的一致性分析（例）

3 討論

PSE 是臨床常見的現(xiàn)象，抗癲癇藥物治療總體預(yù)后較好，但是對PSE 正確進(jìn)行發(fā)作類型的鑒別是正確治療的前提，本研究選擇以缺血性卒中1 周后的遲發(fā)性癲癇為研究對象，發(fā)現(xiàn)部分性發(fā)作明顯高于全面性發(fā)作（76 例/20 例），這與患者及家屬是否清楚的描述臨床經(jīng)過有關(guān)，也與臨床醫(yī)生對臨床經(jīng)過的分析以及腦電圖的檢查方式、時(shí)間有一定關(guān)系。

有關(guān)腦卒中病灶部位與癲癇發(fā)作類型的報(bào)道不多見，吳韶蕊等[6]收集77 例卒中后癲癇患者，其中有45 例遲發(fā)性癲癇患者主要累及皮質(zhì)層，有32 例為全面性發(fā)作71.1%（32/45），同時(shí)該研究也進(jìn)行腦電圖檢查，發(fā)現(xiàn)所有患者均沒有正常腦電圖，有62.5%的患者出現(xiàn)癲癇波樣放電（重度異常）。本研究以中-重度腦電圖異常為觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)全面性發(fā)作的患者主要是皮質(zhì)層病灶癲癇發(fā)作，腦電圖也提示有類似的改變。趙薛斌等[7]探討缺血性卒中后癲癇復(fù)發(fā)的因素，采用Cox 風(fēng)險(xiǎn)比模型預(yù)測，認(rèn)為遲發(fā)性癲癇和部分性發(fā)作是復(fù)發(fā)的因素，而且遲發(fā)性癲癇大多數(shù)是全面性發(fā)作，這類患者也主要累及皮質(zhì)層。在卒中后發(fā)作的急性期由于患者大腦皮層急性缺血、缺氧，早發(fā)性癲癇一般以癲癇持續(xù)狀態(tài)、昏迷等全面性發(fā)作表現(xiàn)形式，或者以癲癇持續(xù)狀態(tài)為首發(fā)腦卒中的急性表現(xiàn)，在急性期過后，也容易出現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā)，皮質(zhì)層受累的患者也較容易出現(xiàn)原來的癲癇發(fā)作形式[8]。陳家林等[9]收集861 例腦卒中患者的臨床資料，有62例（7.2%）患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中皮層患者51 例，為早發(fā)性癲癇，發(fā)作形式為部分性癲癇；皮層下患者11 例，為遲發(fā)性癲癇，發(fā)作類型以全面性發(fā)作為主，均與本研究類似。

腦電圖是檢測PSE 的必備項(xiàng)目，本研究采用短程常規(guī)腦電圖為檢測手段，發(fā)現(xiàn)PSE 患者腦電圖正常-輕度異常主要為部分性癲癇發(fā)作類型，腦電圖中-重度異常主要為全面性癲癇發(fā)作類型。研究報(bào)道，采用視頻腦電圖監(jiān)測PSE，腦電圖癲癇樣放電明顯高于常規(guī)腦電圖（58%比33%），但是異常率兩者無明顯差別，而且該研究沒有區(qū)分癲癇發(fā)作類型[10]。葉勝陽等[11]進(jìn)一步采用動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測PSE 患者，發(fā)現(xiàn)93 例患者71 例腦電圖表現(xiàn)為局灶性放電，頭顱MR 病灶主要位于腦皮層，臨床發(fā)作類型為全面性發(fā)作，與本研究觀點(diǎn)一致。近期回顧性分析PSE 患者的臨床及腦電圖特點(diǎn)，認(rèn)為皮質(zhì)下病灶為癲癇遲發(fā)的高危因素，且主要為全面性發(fā)作，腦電圖中-重度異常率接近70%[12]，該研究腦電圖結(jié)果和發(fā)作類型的一致性與本文類似，但是發(fā)作類型與部位不同，可能與選取癲癇發(fā)作時(shí)間以及卒中病種不同有關(guān)。

總之，PSE 在發(fā)病機(jī)制、影響因素、藥物治療以及預(yù)后判斷等方面有比較深入的研究。本研究則提示對于卒中后遲發(fā)性癲癇患者，頭顱MR 病灶累及部位和腦電圖檢查結(jié)果的互補(bǔ)一致性，可以輔助鑒別臨床發(fā)作類型，為臨床治療和預(yù)后評估提供參考。