ACT教育法對(duì)腸造口術(shù)早期患者病恥感及造口適應(yīng)水平的影響

薛 顥，陳秀珠，唐佳菲

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 上海市200127)

腸造口術(shù)是指經(jīng)手術(shù)干預(yù)創(chuàng)建腸造口，以實(shí)現(xiàn)對(duì)排泄物出口改道。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)70%～75%的直腸癌患者為低位直腸癌，且腸造口術(shù)在早中期患者中應(yīng)用效果良好[1]。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年需行腸造口術(shù)患者超過(guò)10萬(wàn)例，且造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.5%～68.0%，加之排便方式改變不適、生活行動(dòng)不便，患者術(shù)后負(fù)性情緒嚴(yán)重，極易導(dǎo)致造口不適應(yīng)或高水平病恥感[2-3]。接納與承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy，ACT)教育法通過(guò)接納事實(shí)、認(rèn)知解離、關(guān)注現(xiàn)狀、自我背景覺(jué)察、澄清價(jià)值觀及承諾行動(dòng)6環(huán)節(jié)，引導(dǎo)患者面對(duì)疾病與治療，強(qiáng)化其心理改變能力，提升疾病治療認(rèn)知水平與心理靈活性[4]。本研究對(duì)腸造口術(shù)早期患者應(yīng)用ACT教育法，探討其對(duì)患者病恥感及造口適應(yīng)水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2018年1月1日～2019年12月31日收治的腸造口術(shù)患者200例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)內(nèi)窺鏡、實(shí)驗(yàn)室檢查等確定行腸造口術(shù)，且符合手術(shù)適應(yīng)證；首次行腸造口術(shù)；認(rèn)知、溝通能力正常；既往無(wú)精神疾??；知曉研究?jī)?nèi)容，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后體征指標(biāo)不穩(wěn)定；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；伴有其他嚴(yán)重軀體疾?。淮嬖谀δ墚惓?。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各100例。對(duì)照組男76例、女24例，年齡(52.31±3.75)歲；婚姻狀況：已婚65例，未婚、離異或喪偶35例；病程：<6個(gè)月32例，≥6個(gè)月68例；造口類(lèi)型：預(yù)防性腸造口術(shù)28例，永久性腸造口術(shù)72例。觀察組男78例、女22例，年齡(53.02±3.78)歲；婚姻狀況：已婚68例，未婚、離異或喪偶32例；病程：<6個(gè)月31例，≥6個(gè)月69例；造口類(lèi)型：預(yù)防性腸造口術(shù)30例，永久性腸造口術(shù)70例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)健康教育。術(shù)后第1天發(fā)放腸造口術(shù)健康手冊(cè)，學(xué)習(xí)疾病、治療及康復(fù)自護(hù)知識(shí)，并基于口頭健康教育說(shuō)明術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及防控護(hù)理對(duì)策，介紹術(shù)后注意事項(xiàng)及造口護(hù)理方法等。

1.2.2 觀察組 采取ACT教育法。①接納事實(shí)：術(shù)后第1天面向腸造口術(shù)患者開(kāi)展同伴支持教育，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)并接納造口事實(shí)。a.選擇支持同伴。研究以近3個(gè)月內(nèi)出院的腸造口術(shù)患者為對(duì)象，通過(guò)微信群開(kāi)展腸造口術(shù)患者遠(yuǎn)程隨訪，借助自我效能感量表(GSES)、自護(hù)能力量表(ESCA)以問(wèn)答方式進(jìn)行調(diào)查，選擇高自我效能感(GSES≥30分)、高水平自護(hù)能力(ESCA≥126分)的腸造口術(shù)患者為支持教育同伴，根據(jù)其復(fù)查時(shí)間制定同伴支持教育計(jì)劃。b.同伴支持教育。研究按照“1+1+3”原則組建同伴支持教育小組，即1名支持同伴、1名護(hù)理人員、3例腸造口術(shù)早期患者。術(shù)后第1天開(kāi)展同伴支持教育；支持同伴介紹自身情況，如造口術(shù)時(shí)間、術(shù)后早期自感、并發(fā)癥情況等，通過(guò)“對(duì)照反思”法逐步引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)腸造口事實(shí)，如“我術(shù)后難以接受造口事實(shí)，抵觸情緒嚴(yán)重，你呢?”“我術(shù)后入睡困難、睡眠時(shí)間短、易醒，你呢?”“我術(shù)后造口周?chē)つw瘙癢不適，你呢?”等，護(hù)理人員結(jié)合同伴支持者陳述問(wèn)題介紹臨床護(hù)理對(duì)策及效果，時(shí)間20～40 min[5-6]。②認(rèn)知解離：術(shù)后第2天護(hù)理人員通過(guò)問(wèn)題引導(dǎo)教育指導(dǎo)患者解離固有認(rèn)知，客觀審視術(shù)后生活。護(hù)理人員圍繞腸造口術(shù)設(shè)計(jì)問(wèn)題，共6問(wèn)，包括“每年腸造口術(shù)患者數(shù)量”“腸造口術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥”“造口周?chē)つw護(hù)理”“造口袋排空體位、清潔、關(guān)閉”“造口袋更換時(shí)機(jī)、流程”“腸造口術(shù)沐浴方法及注意事項(xiàng)”，下發(fā)問(wèn)題清單及腸造口術(shù)健康手冊(cè)，向患者說(shuō)明問(wèn)題解答方法，包括健康手冊(cè)閱讀法、網(wǎng)絡(luò)資源整合法、病友互助交流法，總結(jié)問(wèn)題答案并填寫(xiě)于清單對(duì)應(yīng)問(wèn)題處。術(shù)后第4天護(hù)理人員檢查問(wèn)題清單，逐一解答各個(gè)問(wèn)題，據(jù)此介紹腸造口術(shù)現(xiàn)狀、并發(fā)癥情況、術(shù)后自護(hù)知識(shí)與技能等，時(shí)間30 min[7]。③關(guān)注現(xiàn)狀：術(shù)后第2天護(hù)理人員開(kāi)展并發(fā)癥預(yù)警教育，引導(dǎo)患者關(guān)注術(shù)后現(xiàn)狀。護(hù)理人員介紹腸造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(23.5%～68.0%)、常見(jiàn)并發(fā)癥(糞水性皮炎、出血、造口脫垂、周?chē)つw濕疹等)，結(jié)合腸造口術(shù)典型案例(術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥)分析并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制，說(shuō)明臨床護(hù)理對(duì)策，如造口周?chē)つw定期清潔、造口袋及時(shí)排空、造口術(shù)后合理運(yùn)動(dòng)等。護(hù)理人員向患者介紹并發(fā)癥預(yù)警及識(shí)別，包括紅色預(yù)警、藍(lán)色預(yù)警，其中紅色預(yù)警識(shí)別信息有造口排泄量大、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后24 h無(wú)排便排氣、造口周?chē)つw蒼白色或青紫色、造口旁疝且腹痛加劇，藍(lán)色預(yù)警信息有造口周?chē)つw瘙癢紅腫或潰瘍、造口黏膜輕度出血、術(shù)后恢復(fù)正常排便排氣但伴有脫垂或旁疝，并說(shuō)明預(yù)警報(bào)告機(jī)制，教育時(shí)間20～30 min[8]。④自我背景覺(jué)察：術(shù)后第4天護(hù)理人員結(jié)合臨床數(shù)據(jù)，引導(dǎo)腸造口術(shù)患者回顧術(shù)后歷程，包括自我效能感、腸造口知信行水平、并發(fā)癥發(fā)生率等。與前一階段腸造口患者數(shù)據(jù)比較，反思自身不足與優(yōu)勢(shì)，立足自身分析自我效能感、腸造口知信行水平、并發(fā)癥發(fā)生率的影響因素，并制定改進(jìn)方法，時(shí)間30 min。⑤澄清價(jià)值觀與承諾行動(dòng)：術(shù)后第4天護(hù)理人員結(jié)合王霞等[9]研究，引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)腸造口患者生活質(zhì)量的心理因素，包括焦慮、抑郁、病恥感、傷殘接受度與心理一致感、積極心理品質(zhì)、社會(huì)心理適應(yīng)等，結(jié)合研究說(shuō)明積極態(tài)度對(duì)腸造口術(shù)后恢復(fù)及生活的影響，強(qiáng)調(diào)接受現(xiàn)實(shí)、適應(yīng)術(shù)后生活的重要意義。指導(dǎo)患者根據(jù)腸造口術(shù)居家護(hù)理及注意事項(xiàng)制定自護(hù)行為規(guī)范，包括保持積極心態(tài)、定期清潔造口周?chē)つw、定時(shí)排空造口袋等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①選擇中文版社會(huì)影響量表(SIS)評(píng)價(jià)術(shù)后早期病恥感，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.85～0.90，包括社會(huì)排斥、社會(huì)隔離、經(jīng)濟(jì)無(wú)保障、內(nèi)在恥感4個(gè)維度，共24個(gè)條目，均采取4級(jí)評(píng)分法，分值范圍1～4分，總分96分，根據(jù)評(píng)分分級(jí)。24～47分為輕度病恥感，48～71分為中度病恥感，≥72分為重度病恥感[10-12]。②選擇中文版造口患者社會(huì)心理適應(yīng)量表(OAI-20)評(píng)價(jià)造口適應(yīng)水平，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.87，共3個(gè)維度，即正性情緒、負(fù)性情緒、社會(huì)生活適應(yīng)，共20個(gè)條目，采取5級(jí)評(píng)分法，包括完全不同意、小部分不同意、小部分同意、大部分同意、完全同意，分值范圍0～4分，總分0～80分，根據(jù)評(píng)分劃分造口適應(yīng)水平，≥60分為高水平，40～59分為中等水平，<40分為低水平[13]。

2 結(jié)果

兩組病恥感及造口適應(yīng)水平比較見(jiàn)表1。

表1 兩組病恥感及造口適應(yīng)水平比較(例)

3 討論

因排便方式改變、并發(fā)癥多發(fā)，腸造口術(shù)患者術(shù)后多伴有不同程度的不適感。數(shù)據(jù)顯示[14]，術(shù)后早期約有58.1%的腸造口術(shù)患者處于低度社會(huì)心理適應(yīng)水平。而于雅楓等[15]研究顯示，腸造口術(shù)患者術(shù)后早期伴有系列心理問(wèn)題，且超過(guò)44%的腸造口患者術(shù)后存在高水平病恥感，生活質(zhì)量明顯下降。張寬新等[16]研究顯示，永久性腸造口術(shù)患者出院前1 d病恥感為中等水平，其主要影響因素有家庭關(guān)懷度、社會(huì)支持、健康教育。ACT教育強(qiáng)調(diào)逐步引導(dǎo)、層層遞進(jìn)，說(shuō)明現(xiàn)實(shí)、肯定并引導(dǎo)患者接納現(xiàn)實(shí)，并介紹術(shù)后自護(hù)知識(shí)與技能，明確不良預(yù)后及術(shù)后生活質(zhì)量的影響因素，督促患者承諾并踐行諾言，促使其盡快回歸正常生活，以增強(qiáng)其社會(huì)心理適應(yīng)能力、消除病恥感。

同伴支持教育以同疾病患者為健康教育主導(dǎo)者，消除患者差異化心理，而“對(duì)照反思教育法”通過(guò)介紹自身、發(fā)起提問(wèn)的方式，引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)腸造口術(shù)現(xiàn)實(shí)及術(shù)后不便，說(shuō)明自身心理困惑或焦慮，有助于消除其社會(huì)排斥與隔離心理，疏解內(nèi)在恥感。問(wèn)題引導(dǎo)教育圍繞核心設(shè)計(jì)問(wèn)題，通過(guò)自學(xué)總結(jié)、糾正指導(dǎo)2個(gè)步驟學(xué)習(xí)腸造口術(shù)相關(guān)知識(shí)，解答問(wèn)題，可提升患者疾病認(rèn)知水平及自護(hù)能力，加強(qiáng)客觀支持，有助于認(rèn)知解離，增強(qiáng)造口適應(yīng)能力，消除病恥感。研究通過(guò)并發(fā)癥預(yù)警教育，向患者介紹腸造口術(shù)后生活現(xiàn)狀，強(qiáng)化其對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、自護(hù)要求及注意事項(xiàng)的認(rèn)知，使其掌握并發(fā)癥預(yù)警信息，以實(shí)現(xiàn)并發(fā)癥早預(yù)防、早干預(yù)，提升其造口適應(yīng)水平。本研究對(duì)腸造口術(shù)患者應(yīng)用ACT教育法，結(jié)果顯示，觀察組病恥感水平低于對(duì)照組，造口適應(yīng)水平高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，ACT教育法在腸造口術(shù)早期患者中的應(yīng)用，能降低患者病恥感，提升其造口適應(yīng)水平，值得臨床推廣。