乳腺癌患者輸液港港體與導(dǎo)管分離致化療藥物外滲的護(hù)理

龔 雪

(合肥市第一人民醫(yī)院 安徽合肥230061)

根據(jù)中國國家癌癥中心2019年最新癌癥報(bào)告，我國居民死亡原因中惡性腫瘤導(dǎo)致的死亡占所有死因的23.91%，而且惡性腫瘤的發(fā)病率和病死率均在逐年增加。其中，乳腺癌仍是威脅中國婦女健康最常見的惡性腫瘤之一，位居女性惡性腫瘤發(fā)病首位、死亡第五位，并且發(fā)病越來越年輕化[1]。乳腺癌治療方式中，通過靜脈藥物化療是除手術(shù)之外的主要治療手段，是大部分乳腺癌患者必經(jīng)的過程，包括新輔助化療和術(shù)后輔助化療，在臨床應(yīng)用中非常廣泛，乳腺癌化療藥物種類多，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者情況綜合選擇適合患者的化療方案；但是幾乎所有化療藥物都會(huì)產(chǎn)生毒副作用，例如對(duì)血管的刺激，不僅導(dǎo)致血管變細(xì)、變硬、變黑形成靜脈炎，而且一旦滲出血管后造成的局部組織壞死,不僅造成患者痛苦,還會(huì)影響化療效果，因此必須建立一個(gè)安全、方便、舒適的深靜脈通路[2]。靜脈輸液港是一種植于皮下，長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，是完全密閉式的輸液系統(tǒng)，主要由供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成，可反復(fù)、長(zhǎng)期、間歇應(yīng)用，能給化療患者提供相對(duì)安全、長(zhǎng)久的靜脈輸液通路，避免反復(fù)靜脈穿刺帶來的直接損害及輸液后期外周靜脈并發(fā)癥，同時(shí)能夠減輕護(hù)士工作量，提高患者生活品質(zhì)，并且操作步驟少、維護(hù)簡(jiǎn)單，患者活動(dòng)較自由，普遍容易接受。但是隨著輸液港的廣泛使用，導(dǎo)管并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)，導(dǎo)管與港體分離是其中之一，分離后致使化療藥物滲漏到皮下組織中,如果處理不當(dāng)或不及時(shí),可引起局部皮膚紅、腫、熱、痛，顏色變黑，甚至形成潰瘍需行外科清創(chuàng)、植皮。2019年4月，我科治療護(hù)理了1例乳腺癌術(shù)后化療輸液港港體與導(dǎo)管分離致使化療藥物外滲的患者?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，52歲，身高160 cm，體重82 kg，雙側(cè)乳腺癌術(shù)后，左乳癌改良根治術(shù)后3年余、右乳癌單純?nèi)榉壳谐g(shù)后2月余，第一次術(shù)后已行6次化療(經(jīng)PICC化療)，第二次術(shù)后病理提示:(右側(cè))乳腺多發(fā)浸潤(rùn)性癌(非特指型，Ⅱ級(jí))。為繼續(xù)行術(shù)后輔助化療,2019年4月1日入住我科，擬定化療方案：長(zhǎng)春瑞濱(蓋諾)+順鉑(NP方案)聯(lián)合化療，蓋諾50 mg靜脈滴注(第1天)+順鉑50 mg靜脈滴注(第1～3天)。4月4日，在介入血管造影機(jī)上行完全植入式靜脈輸液港留置術(shù)，植入后患者生命體征正常，港體植入切口處予彈力繃帶加壓包扎中，敷料外觀干燥無滲血滲液，囑患者勿活動(dòng)過度、勿提重物，觀察周圍皮膚有無異常不適。4月5日，遵醫(yī)囑予酒石酸長(zhǎng)春瑞賓(蓋諾)、順鉑聯(lián)合化療，輸液前和輸注化療藥前，輸液港抽回血均通暢在位，輸液過程中患者無不適主訴。4月6日，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予順鉑化療，化療前輸注奧美拉唑和甲磺酸托烷司瓊，患者未訴明顯不適；14∶00輸注順鉑，輸注前抽回血通暢；14∶23患者主訴輸液港周圍皮膚輕微疼痛，并出現(xiàn)約14 cm×19 cm面積的紅腫，當(dāng)即停止輸液，告知管床醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)；14∶40體溫38.9 ℃，遵醫(yī)囑予賴氨匹林0.9 g靜脈推注；16∶30體溫降至37.0 ℃。急診胸片檢查示：輸液港港體與輸液港導(dǎo)管分離；急查血常規(guī)：白細(xì)胞9.7×109/L，血小板73×109/L；考慮為順鉑外滲，立即予局部封閉、硫酸鎂濕敷，后間斷使用喜遼妥、季德勝蛇藥片和如意金黃散外敷。4月14日，與家屬溝通后拔除輸液港?；颊咦罱K未發(fā)生因順鉑外滲導(dǎo)致的組織進(jìn)一步壞死，原右胸前港體植入的切口按外科常規(guī)處理。5月 14日患者出院，于傷口造口門診定期換藥。

2 原因分析

輸液座與導(dǎo)管連接不牢固，可能是由于在置入過程中導(dǎo)管鎖未完全旋緊，活動(dòng)時(shí)受牽拉后易導(dǎo)致接口處松動(dòng)而最終分離。輸液過程中，藥物在松動(dòng)的接口處可慢慢滲漏到港體外，但輸液座與導(dǎo)管間未完全脫開，使護(hù)士在輸液過程中仍能抽到回血，且滲漏速度較慢，患者不適癥狀出現(xiàn)較遲，不易發(fā)現(xiàn)滲漏情況[3]。因植入輸液港后輸液座部位軟組織易水腫，易導(dǎo)致蝶翼無損傷針與輸液座連接不穩(wěn)，蝶翼無損傷針脫出，藥物外滲。輸液港植入后應(yīng)及時(shí)給予患者健康教育，輸注化療藥期間嚴(yán)格抽回血，確定輸液管道通暢在位，及時(shí)巡視，嚴(yán)密觀察患者病情變化。本例患者依從性較差，無家屬陪護(hù)，由于生活活動(dòng)較多以及活動(dòng)幅度過大，致使導(dǎo)管牽引力增大，且患者體型肥胖，皮下脂肪較厚，植入后組織水腫，無損傷針長(zhǎng)度可能達(dá)不到要求，與輸液港穿刺隔連接不牢固，稍有肢體活動(dòng)就會(huì)將針頭移位至表皮與穿刺隔之間，導(dǎo)致藥物外滲至皮下后未能及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員處理。另外，本例患者是我科首例應(yīng)用輸液港的患者，科室處于輸液港技術(shù)發(fā)展和推廣早期階段，置管技術(shù)和維護(hù)技術(shù)不成熟，相關(guān)培訓(xùn)較少，醫(yī)護(hù)人員之間沒有重點(diǎn)交接患者病情及觀察內(nèi)容。

3 護(hù)理

3.1 緊急處理 發(fā)現(xiàn)藥物外滲后，立即停止輸液，回抽漏液(不拔蝶翼無損傷針，連接注射器)3～5 ml，立即通知當(dāng)班責(zé)任護(hù)士確認(rèn)查看，并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生及輸液港植入負(fù)責(zé)醫(yī)生。回抽后，拔出蝶翼無損傷針，由四周向中心擠壓，給予生理鹽水10 ml+地塞米松5 mg+2%利多卡因2 ml局部封閉，以阻止藥物與組織細(xì)胞結(jié)合,阻斷局部惡性傳導(dǎo)，起到降低化療藥物毒性、減少局部損傷、減輕疼痛的作用[4]?；颊唧w溫升高至38.9 ℃，遵醫(yī)囑給予賴氨匹林0.9 g靜脈推注后體溫降至正常。遵醫(yī)囑急診行胸片檢查、血常規(guī)化驗(yàn)，急診胸片檢查確診為輸液港港體與輸液港導(dǎo)管分離，急查血常規(guī)示：白細(xì)胞9.7×109/L，血小板73×109/L。4月7日，介入科醫(yī)生拔除輸液港導(dǎo)管，保留港體，暫行觀察。

3.2 皮膚護(hù)理 緊急處理后，港座植入切口覆蓋水膠體透明貼，給予50%硫酸鎂浸泡紗布濕敷。50%硫酸鎂高滲收斂、穿透能力強(qiáng)，鎂離子可直接作用于皮下表淺靜脈，擴(kuò)張周圍血管平滑肌，使藥物在血管內(nèi)滯留時(shí)間縮短，從而減輕不良刺激，降低靜脈炎的發(fā)生率，并且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、方便取用，臨床應(yīng)用廣泛，效果顯著[5]。濕紗布上用保鮮膜覆蓋，防止紗布過早變干，每3～4 h更換1次，及時(shí)清除掉硫酸鎂干燥后留在皮膚上的粉劑，保持皮膚清潔舒適。50%硫酸鎂紗布濕敷間歇期，給予喜遼妥軟膏外涂，同樣用水膠體透明貼避開切口處。喜遼妥軟膏是通過粘多糖肝素脂發(fā)揮主要作用，因可以迅速透過皮膚的特點(diǎn)，具有抗感染、促進(jìn)血腫吸收、抑制血栓形成、促進(jìn)局部血液循環(huán)、刺激受損內(nèi)皮細(xì)胞再生的功能，并有迅速緩解疼痛及壓迫感、吸收滲出液體、緩解腫脹、促進(jìn)結(jié)締組織復(fù)原的作用[5]。以螺旋式手法局部輕輕涂抹加按摩，面積大于滲出范圍面積，每4～5 h涂1次。經(jīng)以上方法處理30 h后，患者未發(fā)生進(jìn)一步惡化，但患者主訴仍有腫脹、疼痛感，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，并且切口愈合緩慢。采用季德勝蛇藥片磨粉后加食醋調(diào)和成糊狀，避開切口，涂抹于患處。季德勝蛇藥主要成分有七葉一枝花、蟾蜍皮、蜈蚣、地錦草等，用食醋調(diào)和成糊狀物能快速形成保護(hù)膜，有保護(hù)創(chuàng)面之功效，改善機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，清除瘀積之毒[6]；具有明顯抗感染和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的作用[7]；涂抹面積大于滲出范圍面積，涂抹后予保鮮膜覆蓋，每天更換1次，連續(xù)6 d。在此期間嚴(yán)密查看患者的皮膚狀況，全面、動(dòng)態(tài)、及時(shí)跟蹤評(píng)價(jià)。4月14日(外滲發(fā)生后8 d)，患處未發(fā)生組織壞死，患者無明顯疼痛，但周圍皮膚呈現(xiàn)水腫狀態(tài)，港體切口處有少量淡黃色清亮滲液，擠壓有黃色滲液流出,經(jīng)過置管醫(yī)生、管床醫(yī)生以及傷口造口門診護(hù)士共同探討后，與家屬溝通后拔除輸液港港體，切口處予皮片引流，并給予如意金黃散加醋調(diào)敷，如意金黃散有抑菌抗炎、消散癰腫、排膿鎮(zhèn)痛等清熱解毒之功效，臨床應(yīng)用廣泛，效果明顯。

3.3 心理護(hù)理 因患者單側(cè)乳腺癌術(shù)后再發(fā)對(duì)側(cè)乳腺癌，雙側(cè)乳房切除、化療副反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)給患者及家屬帶來巨大心理負(fù)擔(dān)，而且由于該患者發(fā)生少見并發(fā)癥，患者更易出現(xiàn)焦慮、恐懼的心理，對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作不信任，對(duì)疾病愈合也失去信心。因此，針對(duì)該患者的心理疏導(dǎo)工作尤為重要。積極做好解釋與安撫工作，消除患者的負(fù)性情緒；積極進(jìn)行全方位的會(huì)診，及時(shí)提出治療和護(hù)理方案，采取導(dǎo)管和港體取出術(shù)等，并全程跟蹤，體現(xiàn)重視度，提升患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信賴感，獲得患者積極配合；及時(shí)向患者提供生活上的幫助，例如協(xié)助穿脫衣、床上洗頭、擦浴等，滿足患者生活所需，保持患者身心輕松，避免出現(xiàn)抗拒、煩躁的情緒狀態(tài)。

3.4 康復(fù)指導(dǎo) 囑患者在日常活動(dòng)中，避免右上肢過度外展、牽拉、負(fù)重，防止?fàn)坷垠w置入切口處皮膚。囑患者穿柔軟寬松、光滑不掉絨線的衣服，做好個(gè)人清潔衛(wèi)生工作，勤剪指甲，不要搔抓皮膚，避免發(fā)生破損甚至感染。指導(dǎo)患者增強(qiáng)營養(yǎng)、合理休息，勞逸結(jié)合，提高自身機(jī)體的抵抗力，加快皮膚愈合。

4 討論

輸液港置入后早期也可能會(huì)發(fā)生導(dǎo)管脫落、移位，導(dǎo)致藥物外滲，因此，置管后需嚴(yán)密觀察。輸液港使用中后期因?yàn)榛顒?dòng)過度、使用次數(shù)過多、導(dǎo)管壽命期限等原因，導(dǎo)致導(dǎo)管與港體分離、脫落和移位的發(fā)生率也隨之上升，需要全程、嚴(yán)格、反復(fù)地評(píng)估和觀察。輸注化療藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行輸注前、輸注后抽回血的規(guī)范要求，重視患者主訴及局部皮膚觀察，輸液過程中加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。輸液港置入術(shù)后先輸注普通無刺激性藥物，確保輸液港正常使用后再進(jìn)行化療藥物輸注，不應(yīng)當(dāng)日行化療，并且輸注化療藥前應(yīng)再次拍胸片確認(rèn)是否完好。輸液港相關(guān)健康教育尤為重要，囑患者避免活動(dòng)過度、避免提重物，以免導(dǎo)致港體與導(dǎo)管連接松動(dòng)、針頭脫出，引起藥物外滲；保持周圍皮膚清潔以及敷料干燥無滲出，指導(dǎo)患者用鏡子或手機(jī)相機(jī)等輔助工具自我觀察患處，提高自我觀察意識(shí)，以便出現(xiàn)異常情況時(shí)，可以獲得及時(shí)、有效處理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，掌握輸液港植入術(shù)流程、植入后觀察和護(hù)理重點(diǎn)、留置和維護(hù)的注意事項(xiàng)以及化療藥物外滲后的緊急處理方法和最新處理手段。

輸液港是能夠長(zhǎng)時(shí)間留置的一種靜脈輸液通路，因避免反復(fù)靜脈穿刺痛苦、不影響正常生活活動(dòng)、提高化療患者生活品質(zhì)等特點(diǎn)深受化療患者的青睞，但是因其價(jià)格高、技術(shù)支撐要求高及后期維護(hù)要求嚴(yán)格而受到一定的限制，并且使用不當(dāng)也可產(chǎn)生并發(fā)癥，如港體與導(dǎo)管分離會(huì)導(dǎo)致化療藥物外滲引起組織壞死。加強(qiáng)輸液港規(guī)范化管理，可降低并發(fā)癥發(fā)生率及治療風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的臨床價(jià)值[8]。需要建立完善的置管和維護(hù)流程、制度以及突發(fā)情況應(yīng)急預(yù)案，包括置管前、置管中、置管后，并加大培訓(xùn)力度及廣度，不斷提高對(duì)輸液港并發(fā)癥的預(yù)防和處理能力，保證輸液港使用安全，發(fā)揮輸液港的最大化作用，減少對(duì)患者的二次傷害，保證化療患者順利完成治療。