X 線攝影在經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導管置管術中的應用

趙曉明，朱媛（通信作者），徐寧，許昌，杜英東

1 解放軍第九七〇醫(yī)院健康醫(yī)學科 （山東煙臺 264002）；2 解放軍第九七〇醫(yī)院軍人診區(qū) （山東煙臺 264002）；3 濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院護理部 （山東煙臺 264000）；4 煙臺市毓璜頂醫(yī)院肝膽外科 （山東煙臺 264000）；5 解放軍第九七〇醫(yī)院肝膽外科 （山東煙臺 264002）

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）置管術是利用導管從外周手臂的靜脈進行穿刺，導管直達靠近心臟的大靜脈。PICC 置管術具有操作簡單、疼痛輕、血管損傷小、留置時間長且并發(fā)癥少的優(yōu)勢，適用于需要長期靜脈用藥的患者。但常規(guī)穿刺方法存在較大的盲目性，一次性穿刺成功率較低，增加了患者的痛苦。因此，需要利用先進的影像學技術進行引導，提高PICC 置管術成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究分析X 線攝影在PICC 置管術中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月醫(yī)院收治的100例需要留置PICC的患者，隨機分為兩組，每組50例。觀察組男32例，女18例；年齡21～82歲，平均（56.4±10.6）歲。對照組男30例，女20例；年齡20～83歲，平均（57.2±11.2）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：年齡>18歲且臨床資料完整；符合PICC 置管術的適應證。排除標準：存在凝血功能障礙、靜脈血管疾病及血流動力學不穩(wěn)定的患者。

1.2 方法

對照組采取傳統(tǒng)穿刺方法：患者保持平臥位，以肘下兩橫指處作為穿刺點，測量導管長度后常規(guī)消毒穿刺部位和導管；嚴格執(zhí)行無菌操作，以20°～30°角進針，插入導管鞘后松開止血帶并固定插管鞘，然后將經(jīng)插管鞘緩慢置入導管，置管完成之后拍片確定導管末端位置，若效果不滿意進行再次穿刺。

觀察組采取X 線攝影定位穿刺：患者保持平臥位，在肩關節(jié)下兩橫指處扎止血帶，然后推注20 ml 造影劑，觀察上肢靜脈走向；根據(jù)靜脈造影結(jié)果在X 線攝影下定位并尋找穿刺靜脈；確定穿刺靜脈后使用靜脈穿刺專用針進行穿刺，回血后松開止血帶，退出套管針和穿刺針，從套管針置入導絲，插入長度>10 cm（若長度不夠無法為導管鞘提供足夠的支撐力）；置入導絲后緩慢退出外套管，沿著親水涂層緩慢置入導管鞘，導管鞘需要保留4～5 cm 長度在皮膚外，以便固定導管；之后即可拔除導管鞘；然后在靜脈造影透視下觀察有無靜脈狹窄、迂曲、靜脈成角銳利等情況，確認無誤之后可拔除PICC 支撐導絲，連接微導絲；置管完成之后使用透明敷料固定并拍片觀察效果，若效果不滿意進行再次穿刺。

1.3 臨床評價

比較兩組一次性穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性穿刺成功率比較

觀察組一次性穿刺成功率為92%（46/50），高于對照組的82.0%（41/50），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

PICC 可避免藥物直接與手臂靜脈接觸，降低血管壁損傷發(fā)生率；且心臟大靜脈可快速沖淡藥物，預防藥物引起的血管刺激反應[1]。PICC 置管術能夠有效保護長期靜脈用藥患者的血管功能，降低靜脈炎的發(fā)生率，從而減少患者的痛苦，提高患者的生命質(zhì)量。

PICC 置管術的優(yōu)點包括：（1）穿刺點在外周靜脈，可避免血氣胸、大血管穿孔、空氣栓塞等并發(fā)癥，且可選擇的血管數(shù)量較多，穿刺成功率更高，穿刺部位的活動不受限制；（2）留置時間較長，可減少反復靜脈穿刺的痛苦，且具有操作簡單、方便的優(yōu)勢，可直接在病房進行操作；（3）PICC 具有較好的組織相容性，且導管柔軟不易折斷，對患者的生活影響較小[2]；（4）導管末端處于上腔靜脈，此處的血流灌注量相對較大，能夠預防滲透壓下降引起的組織疼痛，預防靜脈炎的發(fā)生，有助于提高患者的生命質(zhì)量。目前，PICC 置管術在化療患者中應用廣泛，能夠為危重癥患者和長期使用刺激性靜脈藥物的患者提供有效的血管通路[3]。

傳統(tǒng)PICC 置管術主要采取盲穿法，但這種方法盲目性較高，且穿刺針較粗，若血管顯示不清時容易增加穿刺難度，反復穿刺則會進一步造成血管內(nèi)膜損傷，容易誘發(fā)靜脈炎等并發(fā)癥，導致管道堵塞的發(fā)生。X 線攝影輔助PICC置管術則能夠有效突破傳統(tǒng)盲穿法的限制，根據(jù)血管走向及時調(diào)整穿刺方向，并且利用X 線圖像直接觀察導管末端位置，可進一步提高穿刺成功率[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導下PICC 置管術存在10%的一次性穿刺失敗率，這與血管走向不清、脂肪層過厚及護理人員操作技術不過關等相關因素有關[5]。利用影像技術則能夠有效預防以上問題[6]。X 線攝影能夠及時觀察PICC 置管術中出現(xiàn)的導管彎曲、迂回、異位等情況，并能夠觀察導管末端是否進入上腔靜脈；且隨著近年來X 線攝影技術的不斷發(fā)展，床旁X 線攝影技術提高了適用范圍，可在危重癥患者床旁使用，不移動患者也可進行胸片拍攝；此外，可根據(jù)患者的血管狀況調(diào)整拍攝區(qū)域，提高觀察效果。有研究發(fā)現(xiàn)，心電導引峰值與X線攝影在PICC 定位最佳位置方面的差異無統(tǒng)計學意義，說明這兩種方法均有較好的定位效果[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組一次性穿刺成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這說明，傳統(tǒng)盲穿法容易造成反復穿刺的情況，增加了患者的痛苦；而X 線攝影在PICC 置管術中的應用則能夠進一步提高穿刺效率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，X 線攝影在PICC 置管術中的應用顯著，有助于提高一次性穿刺成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。