肌肉衰減癥專用生活質(zhì)量量表SarQoL?研究進展

李海鵬 盧健

1 浙江工業(yè)大學(xué)體育科學(xué)研究所（杭州310014）

2 華東師范大學(xué)體育與健康學(xué)院（上海200241）

生活質(zhì)量（quality of life，QoL），又稱生存質(zhì)量或生命質(zhì)量，既是社會學(xué)領(lǐng)域評價生活優(yōu)劣的一個重要概念，也是醫(yī)療衛(wèi)生與健康科學(xué)研究中一項典型的生存預(yù)測指標(biāo)[1]。隨著慢性病在人類疾病譜中的占比增加，傳統(tǒng)的臨床治療結(jié)果指標(biāo)（如治愈率）已難以反映慢性病的治療效果，于是健康相關(guān)的生活質(zhì)量（healthrelated QoL，HRQoL）逐漸成為衡量人類健康狀況、醫(yī)藥療效和疾病轉(zhuǎn)歸的有效評價指標(biāo)。目前可用于HRQoL評定的工具包括普適性通用量表和疾病特異性專用量表兩大類。

肌肉衰減癥（sarcopenia）作為一種新知的老年人群多發(fā)的肌肉骨骼系統(tǒng)疾?。↖CD-10-CM代碼M62.84），不僅會造成老年人跌倒失能，而且還常作為諸多老年病或慢性病的并發(fā)癥影響老年人的生活質(zhì)量[2，3]。雖然已有報道將SF-36量表或EQ-5D量表等通用量表應(yīng)用于肌肉衰減癥患者的生活質(zhì)量研究，但限于通用量表的特異性不足，研究結(jié)果并不一致，阻滯了人們對該病癥防治工作的深入探索。多年來，肌肉衰減癥專用生活質(zhì)量量表的缺失使得當(dāng)前對其后果的研究焦點仍集中在死亡率、機能減退、跌倒、骨折、住院與否和住院時間等6 個方面[4，5]，難以全面多領(lǐng)域地揭示肌肉衰減癥對患者的綜合影響。2015年，有研究者研制推出了第一份肌肉衰減癥專用生活質(zhì)量量表（SarQoL?），并被歐洲老年人肌肉衰減癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）納入了2019年新版共識[6]。以該量表為突破點，可望使肌肉衰減癥的研究焦點由“流行病學(xué)”這一外在表征向“生活質(zhì)量”這一內(nèi)在含義推進，并以此開展相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)與非醫(yī)療干預(yù)研究，為積極老齡化和健康老齡化探尋路徑。

1 通用生活質(zhì)量量表的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前有關(guān)肌肉衰減癥患者生活質(zhì)量的研究數(shù)量并不多。Beaudart等[7]綜述研究顯示，截至2016年共有11項研究單獨或聯(lián)合使用不同通用量表比較了肌肉衰減癥患者與普通人群間的生活質(zhì)量差異，但研究結(jié)果并不一致。在使用SF-36量表的7項研究中，僅有4項研究顯示肌肉衰減癥患者生活質(zhì)量中部分領(lǐng)域有所下降[8-11]；使用EQ-5D量表的3項研究中，僅有1項支持肌肉衰減癥會造成生活質(zhì)量下降[12]。究其原因，可能在于通用量表中僅部分條目與肌肉衰減癥存在關(guān)聯(lián)，因而無法全面詳盡地反映肌肉衰減癥對患者生活質(zhì)量的影響，導(dǎo)致對肌肉衰減癥患者與普通人群之間生活質(zhì)量差異的區(qū)分度不高[13]。即使有研究支持肌肉衰減癥患者HRQoL 水平會顯著降低，但往往變化細節(jié)知之甚少，無法清楚辨別是因肌肉衰減癥本身還是合并的其他疾病引起的生活質(zhì)量改變，因此，肌肉衰減癥患者的生活質(zhì)量研究迫切需要一份疾病特異性專用量表[14，15]。

2 SarQoL?量表的研制過程及其組成結(jié)構(gòu)

基于以上原因，Beaudart等[16]認為普適性通用量表無法針對性地反映出肌肉衰減癥對生活質(zhì)量的特定影響，因此于2015年組織多領(lǐng)域?qū)＜已邪l(fā)了第一份自填式肌肉衰減癥生活質(zhì)量（sarcopenia quality of life，簡稱SarQoL?）專用量表，并嚴格按照“條目生成－條目刪減－量表生成－量表前測”等步驟，結(jié)合文獻綜述、患者訪談、專家咨詢、集中討論、規(guī)范語言等環(huán)節(jié)，最終將7 個領(lǐng)域（domain，簡稱D，見表1）中的55 項條目以22個問題的形式組成完整的法語版SarQoL?量表（詳見www.sarqol.org）。

表1 SarQoL?量表和SF-36量表、EQ-5D量表的組成結(jié)構(gòu)

與SF-36量表和EQ-5D量表這兩種普適性通用量表相比，SarQoL?量表在與肌肉功能聯(lián)系程度緊密的領(lǐng)域中共設(shè)置了46 個條目。其中涉及頻率和強度的問題均以4～5級Likert評分法來進行評定，各領(lǐng)域還可單獨計分，總分0～100 分，分數(shù)越低生活質(zhì)量越差，整份量表做完大約需要10分鐘。

3 SarQoL?量表的心理測量特征

為了規(guī)范生活質(zhì)量測評，Hays 等[17]曾提出各類HRQoL量表形成后均應(yīng)進行可行性、信度、效度以及反應(yīng)度等心理測量學(xué)質(zhì)量評價，其質(zhì)量高低對量表調(diào)查結(jié)果的真實性、可靠性、有效性和適用性等具有決定性的作用，因此，SarQoL?量表的心理測量特征研究成為其推廣應(yīng)用的首要環(huán)節(jié)。

3.1 SarQoL?量表的信度檢驗

通常量表信度可由Cronbach’s α信度系數(shù)法、重測信度法、復(fù)本信度法、折半信度法等方法進行衡量，其中反映內(nèi)在信度的Cronbach’s α系數(shù)和反映外在信度的重測信度系數(shù)最為常用。若Cronbach’s α值越大則量表條目間相關(guān)性越高，內(nèi)部一致性越好，Cronbach’s α值達到0.8 以上則表示內(nèi)部一致性非常好。對于重測信度而言，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation co?efficient，ICC）＞0.90 即為高信度，0.75～0.90 為較高信度，0.40～0.75 為中等信度。基于此，Beaudart 等[18]依托比利時（Sarcopenia and Physical impairment with ad?vancing Age，SarcopPhAge）項目，征集了296 名平均年齡73.3 歲的老年志愿者進行研究，參照EWGSOP 共識標(biāo)準(zhǔn)確診43 人為肌肉衰減癥患者，并對其進行Sar?QoL?量表調(diào)查，結(jié)果顯示，肌肉衰減癥患者SarQoL?量表總分（54.7 分）顯著低于普通人群總分（67.8 分），經(jīng)年齡和身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）校正后的得分比值比（odds ratio，OR）為0.93。肌肉衰減癥患者在SarQoL?量表的7 個領(lǐng)域中均呈現(xiàn)出得分顯著降低，提示該量表能夠在細節(jié)上呈現(xiàn)出較好的區(qū)分度，一定程度上彌補了通用量表的不足。此外，反映量表總分內(nèi)部一致性的Cronbach’s α系數(shù)為0.87，反映量表總分重測信度的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC 為0.91（見表2）。因此，SarQoL?量表已初步顯示出良好的信度效應(yīng)。

表2 SarQoL?量表總分及各領(lǐng)域的區(qū)分度、相關(guān)性和重測信度

3.2 SarQoL?量表的效度檢驗

效度即準(zhǔn)確度，指量表能夠準(zhǔn)確測出所測條目的程度，主要分為內(nèi)容效度、準(zhǔn)則效度和結(jié)構(gòu)效度三種類型。其中準(zhǔn)則效度（又稱效標(biāo)效度）由于分析時選擇一個合適的準(zhǔn)則往往十分困難，其應(yīng)用受到一定限制，因此，內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度較為常用。內(nèi)容效度主要通過單項與總和相關(guān)效度分析法測量，即計算每個領(lǐng)域得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)，根據(jù)相關(guān)是否顯著判斷是否有效。SarQoL?量表7個領(lǐng)域中有4 個領(lǐng)域（D1、D2、D4 和D5）與量表總分呈現(xiàn)出顯著的高相關(guān)性（r＞0.70），其余3 個領(lǐng)域（D3、D6 和D7）與量表總分呈顯著的較高相關(guān)性（r＞0.40）（見表2）。由此可見，SarQoL?量表具有較好的內(nèi)容效度。

結(jié)構(gòu)效度不僅可由因子分析法求得，而且還可以將SarQoL?量表與普適性通用量表中相似或不同的領(lǐng)域進行相關(guān)分析，以聚合效度（同質(zhì)效度）和分歧效度（異質(zhì)效度）來體現(xiàn)。Beaudart 等[19]研究顯示，SarQoL?量表總分與SF-36量表中5個相似領(lǐng)域和EQ-5D量表中2個相似維度的聚合效度均呈現(xiàn)出中等以上程度的顯著相關(guān)關(guān)系（r＞0.4）；而且與SF-36 量表中2 個不同領(lǐng)域和EQ-5D量表中2個不同維度的分歧效度呈現(xiàn)出顯著弱相關(guān)關(guān)系（r＜0.4），其中由于EQ-5D 量表得分越高代表著生活質(zhì)量越差，因此呈現(xiàn)出負相關(guān)?？傮w而言，SarQoL?量表與SF-36量表和EQ-5D量表相應(yīng)領(lǐng)域或維度的聚合效度與分歧效度基本符合“聚強歧弱”的相關(guān)性特征（見表3），由此認為SarQoL?量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

表3 SarQoL?量表與SF-36量表、EQ-5D量表各領(lǐng)域/維度的聚合效度與分歧效度

3.3 SarQoL?量表的反應(yīng)度檢驗

在臨床生活質(zhì)量評價中反應(yīng)度檢驗主要是檢測量表辨別患者治療前后生活質(zhì)量得分變化的能力。Kirsh?er等[20]曾指出，如果生活質(zhì)量量表用于判別、描述或預(yù)測等目的，證實量表的信度和效度即可；但若用于臨床療效評價還需證實反應(yīng)度。目前，SarQoL?量表的研究大多為肌肉衰減癥患者健康狀況處于相對“靜態(tài)”狀態(tài)下的橫向研究，其在一段時間間隔前后健康狀況“動態(tài)”改變的縱向研究中的應(yīng)用效果是否依然良好需檢驗反應(yīng)度。

然而，由于反應(yīng)度檢驗耗時費力，迄今為止，僅有一項研究對SarQoL?量表的反應(yīng)度進行了檢驗。Geerinck 等[21]選取SarcoPhAge 研究中的42 位肌肉衰減癥患者為受試人群，基于不同量表間各領(lǐng)域相似程度，以2年間隔期前后SarQoL?量表得分變化（△SarQoL）與SF-36和EQ-5D量表中EQ-VAS得分變化（△SF-36或△EQ-VAS）之間相關(guān)性提出了9條假設(shè)（見表4），以期通過驗證假設(shè)結(jié)果來評估SarQoL?量表的反應(yīng)度，并通過計算標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)（即治療或干預(yù)前后差值均數(shù)與差值的標(biāo)準(zhǔn)差的比值，standardized response mean，SRM）對不同量表測量的變化量進行比較。結(jié)果顯示，9 條假設(shè)中有8 條通過驗證確認，被拒絕的假設(shè)比例僅為11%，符合De Boer等[22]提出的量表質(zhì)性評估時被拒絕的假設(shè)比例低于25%，反應(yīng)度即為優(yōu)的標(biāo)準(zhǔn)。此外，標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)計算結(jié)果表明，SarQoL?量表有3 項（總分、D4 和D5）呈現(xiàn)出中等變化（0.50≤SRM＜0.80），而SF-36 量表僅1 項呈現(xiàn)出中等變化，EQ-5D量表則沒有呈現(xiàn)出中等變化的領(lǐng)域。參照SRM值越大則量表的反應(yīng)度越好的準(zhǔn)則，SarQoL?量表總分的SRM值均分別顯著高于SF-36量表（軀體健康維度）和EQ-5D量表的SRM值?；谝陨辖Y(jié)果，可以進一步確認該量表反應(yīng)度較好，且優(yōu)于普適性通用量表。

為了對SarQoL?量表有更深入的了解，Geerinck 等[23]依托前人開展的多項研究中278 位肌肉衰減癥患者的SarQoL?量表得分數(shù)據(jù)，對該量表的測量標(biāo)準(zhǔn)誤差（standard error of measurement，SEM）以及最小可測變化值（smallest detectable change，SDC）進行了計算，結(jié)果表明，現(xiàn)有各項研究中量表總分SEM為2.65分，SDC為7.35 分。只要個體SarQoL?量表得分變化≥7.35 分，即可確認生活質(zhì)量已發(fā)生變化。

表4 SarQoL?量表的反應(yīng)度評估假設(shè)及驗證結(jié)果

3.4 SarQoL?量表的天花板/地板效應(yīng)檢驗

天花板/地板效應(yīng)，又稱高限或低限效應(yīng)，雖與具體條目無關(guān)，但也是量表的一項重要心理測量特征指標(biāo)。如果15%以上的受試個體的量表評分最終落在最高或最低分值范圍內(nèi)，則該量表存在天花板/地板效應(yīng)，其信度、效度和反應(yīng)度等大打折扣。Beaudart 等[19]研究顯示，肌肉衰減癥患者在使用SarQoL?量表進行生活質(zhì)量評估時未出現(xiàn)天花板/地板效應(yīng)。

4 SarQoL?量表的跨文化調(diào)適與檢驗

由于SarQoL?量表最初以法語為母語創(chuàng)建，語言差異限制了其在不同國家和地區(qū)的應(yīng)用與推廣，因此，非常有必要將其譯為多種語言版本。按照國際慣例Sar?QoL?量表的其他譯版也必須經(jīng)過“2 次正向翻譯－匯總綜合－回譯－專家委員會商討論－等價性考察－預(yù)實驗”等嚴格流程才能夠確認成型。與此同時，為了保證跨文化適應(yīng)良好，增強該量表的公信力與認可度，不同語言版本的跨文化調(diào)適以及新譯量表的心理測量特征檢驗都必不可少。

4.1 英語版

Beaudart 等[19]首先將該量表譯為英文版加以推廣普及，并以英國赫特福德郡隊列研究中297 位平均年齡為79.5 歲的老年人為研究對象，在“法語－英語”雙譯的基礎(chǔ)上，就SarQoL?量表的心理測量特征進行了探討。結(jié)果顯示，肌肉衰減癥患者的英文版SarQoL?量表得分（61.9分）顯著低于普通人群（71.3分），Cronbach’s α系數(shù)為0.88（與法語版α系數(shù)0.87 相當(dāng)接近），組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC 為0.95（略高于法語版ICC 值0.91），與SF-36量表、EQ-5D量表中相似領(lǐng)域的聚合效度也呈現(xiàn)顯著高相關(guān)性，與不同領(lǐng)域的分歧效度呈現(xiàn)顯著低相關(guān)，且同樣不存在天花板/地板效應(yīng)（見表5）。由此可見，英文版SarQoL?量表不僅區(qū)分度較好，而且內(nèi)部一致性、重測信度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度均較高?？傮w來看，由于SarQoL?量表問題設(shè)計的針對性較強，保障了英文版SarQoL?量表同樣行之有效，不僅可以更好地評估肌肉衰減癥相關(guān)的疾病負擔(dān)，而且還可作為肌肉衰減癥干預(yù)研究中的一個治療效果指標(biāo)。英語作為當(dāng)今世界多數(shù)國家的官方語言，英文版量表心理測量特征的研究結(jié)果為該量表在世界范圍內(nèi)的廣泛傳播與應(yīng)用提供了有效的保障。

表5 不同語言譯版SarQoL?量表的心理測量特征匯總

4.2 其他語言譯版

迄今為止，僅有4 項研究在翻譯原版量表的基礎(chǔ)上，開展相關(guān)譯版的心理測量特征驗證（見表5）。Gas?parick等[24]將其譯為羅馬尼亞語，并就該量表的跨文化適用性進行了探討。結(jié)果表明，100 位受試者中有13位滿足EWGSOP 陽性判定標(biāo)準(zhǔn)，SarQoL?量表總得分（57.3分）顯著低于普通人群得分（68.4分）。Cronbach’s α系數(shù)為0.95，該量表的內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度均較高。方差分析結(jié)果顯示，低生活質(zhì)量得分往往與“低肌力、低步速”顯著相關(guān)。雖然該研究并未進行重測信度檢驗，但Gasparick 仍認為羅馬尼亞語版SarQoL?量表與法語版和英語版效力基本相同。此后，Konstantyno?wicz 等[25]將SarQoL?量表譯為波蘭語，同樣參照EWG?SOP 共識以106 位年齡73.3 歲的受試者進行了量表信效度檢驗，其中60 人被診斷為肌肉衰減癥陽性，Cron?bach’s α系數(shù)為0.92，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為0.99。該研究結(jié)果提示，肌肉衰減癥患者往往呈現(xiàn)出高齡、低體重、腰圍和大腿圍小、肌力弱、收縮壓降低等特點。因此，SarQoL?量表也可以有效評估肌肉衰減癥患者的生活質(zhì)量，而且利于更好地追蹤和監(jiān)控肌肉衰減癥病程變化。

此外，Geerinck等[26]將SarQoL?量表譯為荷蘭語，從92位受試中篩查出30位肌肉衰減癥患者（其中重度患者8 人），肌肉衰減癥患者的SarQoL?量表得分（67.15分）顯著低于普通人群（79.72 分）。Cronbach’s α系數(shù)為0.88，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為0.97。遺憾的是該研究未對荷蘭語版量表的內(nèi)容效度進行檢測。與此同時，Tsekoura等[27]將SarQoL?量表譯為希臘語，以176位71.2歲的老年人為受試對象檢驗希臘語版SarQoL?量表的各項心理測量特征。結(jié)果顯示，經(jīng)診斷有50人患肌肉衰減癥（其中輕度9人，中度25人，重度16人），病患人群的SarQoL?量表得分（52.12分）同樣顯著低于普通人群（68.23分），且肌肉衰減程度越重得分越低，Cronbach’s α系數(shù)為0.96，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為0.96，由此提出，希臘語版量表同樣具有較好的區(qū)分度、信度與效度，能夠?qū)⒉煌潭燃∪馑p癥患者的生活質(zhì)量加以區(qū)分，可以滿足肌肉衰減癥特異性生活質(zhì)量評估的需要。

總體而言，雖然上述各項研究中SarQoL?量表呈現(xiàn)出了較好的區(qū)分度、信度和效度，但現(xiàn)有跨文化調(diào)適與檢驗的應(yīng)用范圍主要集中在歐洲，雖然語言不同，但地域和文化差異并不大，更多跨度較大的譯版量表的心理測量特征仍有待深入研究。

5 不同判定標(biāo)準(zhǔn)下SarQoL?量表的應(yīng)用效果

如今肌肉衰減癥研究已進入“共識時代”，除了權(quán)威的EWGSOP 共識外，還有IWGS、SSCWD、FNIH 等多種共識存在[28-32]，基于不同共識或診斷標(biāo)準(zhǔn)得出的發(fā)生率存有一定的差異，如果僅基于EWGSOP 共識即斷定SarQoL?量表效果良好，那么SarQoL?量表的說服力易受質(zhì)疑。鑒于此，Beaudart 等[33]在對387 位平均年齡74.0歲的老年人進行的SarQoL?量表生活質(zhì)量評估中，選取了6種不同時期具有代表性的肌肉衰減癥判定標(biāo)準(zhǔn)分別對肌肉衰減癥患者和普通人群的SarQoL?量表得分進行了比較。結(jié)果顯示，6 種判定標(biāo)準(zhǔn)下，肌肉衰減癥的發(fā)生率在4.39%～32.80%之間，波動幅度較大。在強調(diào)肌肉質(zhì)量和肌肉功能（肌肉力量和身體功能）雙重維度的EWGSOP、IWGS、SSCWD、FNIH 等四種共識的判定標(biāo)準(zhǔn)下，肌肉衰減癥患者的SarQoL?量表得分均顯著低于普通人群，而當(dāng)采用早期Baumgartner[34]和Delmonico[35]推薦的肌肉質(zhì)量單一維度進行判定時，Sar?QoL?量表得分卻未見顯著差異（見表6）。由此可見，SarQoL?量表基于肌肉質(zhì)量和肌肉功能雙重維度評估時具有典型效力，即與肌肉質(zhì)量維度相比，肌肉功能維度與SarQoL?量表得分間相關(guān)性更高。這一點呼應(yīng)并印證了EWGSOP新版共識中突顯肌肉功能在肌肉衰減癥診斷中的核心地位，并體現(xiàn)了SarQoL?量表在肌肉衰減癥患者生活質(zhì)量評估時對肌肉功能領(lǐng)域的評估具有較強的特異性。

表6 六種不同判定標(biāo)準(zhǔn)下SarQoL?量表的應(yīng)用結(jié)果

6 SarQoL?量表研究的不足

盡管SarQoL?量表已顯示出較好的心理測量特征，但仍存有不足之處需要完善。首先，從量表研制到心理測量特征的檢驗，受試對象多為社區(qū)居住的女性人群且肌肉衰減癥陽性樣本量不高，因而可能會導(dǎo)致性別偏倚和人群偏倚，使得量表適用范圍受限；其次，各種語言譯版量表的心理測量特征檢驗過程中，對于肌肉質(zhì)量的檢測方法及肌肉衰減判定指標(biāo)不一，雙能X射線法、生物電阻抗法以及人體測量法等均有應(yīng)用，使得研究結(jié)果的前提具有一定的不確定性；再次，相比SF-36量表和EQ-5D量表而言，SarQoL?量表問題條目數(shù)略多，短表有待開發(fā)，以便提升臨床醫(yī)生應(yīng)用效率，且由于采用4～5級Likert評分法，部分問題的答案可能存在重疊區(qū)間進而影響評分；最后，由于EWGSOP共識中將肌肉衰減癥分為輕（pre-sarcopenia）、中（sarcope?nia）、重（severe sarcopenia）三個階段，隨時間遷移患者肌肉衰減程度可能會發(fā)生動態(tài)改變，因此，該量表后續(xù)研究需在分階段“動態(tài)”檢測效果及縱向有效性上進一步加以驗證。

7 小結(jié)

截至目前，SarQoL?量表作為第一份肌肉衰減癥專用生活質(zhì)量量表，不僅能夠憑借其較好的區(qū)分度、信度、效度和反應(yīng)度有效評估肌肉衰減癥患者的生活質(zhì)量，而且符合當(dāng)前國際學(xué)術(shù)界對肌肉衰減癥深度認知的發(fā)展趨勢。我國應(yīng)當(dāng)盡快規(guī)范開展SarQoL?量表中文版心理測量特征研究，加快推進其在我國老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域臨床及科研實踐中的應(yīng)用進程，使其成為評價肌肉衰減癥治療或干預(yù)效果的一項重要指標(biāo)，以便早日明確治療或緩解肌肉衰減癥的有效手段，提高肌肉衰減癥老年人的生活質(zhì)量，助力健康中國建設(shè)。