中國醫(yī)療保障管理體制變革與發(fā)展研究

魯 全

醫(yī)療保障制度關(guān)系到所有人的健康和疾病治療經(jīng)濟負擔(dān)，是現(xiàn)代社會保障體系的重要組成部分。管理體制是廣義醫(yī)療保障制度體系的組成部分，在治理體系與治理能力現(xiàn)代化的背景下，管理體制的建構(gòu)一方面決定了制度的運行流程和實施效率，另一方面也直接影響到參保人的服務(wù)體驗，是一項制度走向成熟、運行走向穩(wěn)定和高效的重要表現(xiàn)。(1)有學(xué)者將管理體制的構(gòu)建稱為社會保障的隱形績效。參見王增文：《論社會保障績效治理的操作性路徑》，載《社會保障評論》，2019(3)。

我國的醫(yī)療保障管理體制伴隨著醫(yī)療保障制度變遷和行政體制改革，經(jīng)歷了一個變化的過程。尤其是在2018年的國家機構(gòu)改革中，組建國務(wù)院直屬的國家醫(yī)療保障局，實現(xiàn)了醫(yī)療保障事務(wù)的統(tǒng)一管理，消除了長期以來制約醫(yī)療保障改革的體制性障礙。(2)鄭功成：《中國社會保障70年發(fā)展(1949—2019)：回顧與展望》，載《中國人民大學(xué)學(xué)報》，2019(5)。那么，我國的醫(yī)療保障管理體制經(jīng)歷了怎樣的變遷過程，體現(xiàn)出哪些基本特征？為了回答這些問題，本文將在構(gòu)建相關(guān)理論分析框架的基礎(chǔ)上，回顧我國醫(yī)療保障管理體制變革的歷史進程，總結(jié)其基本特點，分析在國家醫(yī)療保障局成立的新背景下，如何進一步完善醫(yī)療保障管理體制等問題。

一、醫(yī)療保障管理體制的分析框架

醫(yī)療保障管理體制的建構(gòu)需要解決三個層面的問題：一是醫(yī)保管理體制與整個醫(yī)療衛(wèi)生體制以及醫(yī)療保障制度模式之間的關(guān)系?？傮w而言，管理體制應(yīng)當(dāng)服從于制度模式，醫(yī)療保障的制度模式?jīng)Q定了管理體制。(3)鄭功成：《應(yīng)當(dāng)理性選擇我國的醫(yī)療保險管理體制》，載《中國醫(yī)療保險》，2013(5)。二是醫(yī)保管理體制在整個行政管理體系中的定位。這涉及醫(yī)療保障行政管理主體的設(shè)置，與其他行政部門之間的關(guān)系，以及不同層級政府的權(quán)責(zé)分配等。三是醫(yī)療保障管理的內(nèi)容，包括管理的對象、流程、技術(shù)手段以及監(jiān)督、管理與經(jīng)辦的關(guān)系等。

(一)醫(yī)保管理體制的選擇

醫(yī)療保障管理體制首先要解決好與醫(yī)療保障制度模式之間的關(guān)系。醫(yī)療保障制度模式不同，對管理體制的要求也不同，并主要體現(xiàn)在管理主體的設(shè)置上。綜觀全球的醫(yī)療保障制度，主要有以下三種模式：

第一種是以德國、日本為代表的醫(yī)療保險模式。該模式的特點是通過整合需求方，進行第三方支付，降低疾病治療經(jīng)濟負擔(dān)。在這種模式下，醫(yī)保管理應(yīng)當(dāng)獨立于醫(yī)療服務(wù)管理，往往表現(xiàn)為由第三方的社會保障行政部門主管。

第二種是以英國和北歐諸國為代表的福利國家模式。該模式的特點是對醫(yī)療服務(wù)的供給方進行直接調(diào)控，使醫(yī)護人員的收入與提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量脫鉤，確保全體國民的基本醫(yī)療服務(wù)。在這種模式下，醫(yī)療服務(wù)的供給方和醫(yī)療費用的支付方合二為一，即所謂的“一手托兩家”。在管理體制上往往表現(xiàn)為由主管醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理。

第三種是以美國為代表的商業(yè)保險模式。這種模式通過商業(yè)健康保險公司之間的充分競爭，為參保者提供具有福利性的疾病費用補償。在這種模式下，商業(yè)保險公司進行自我管理，政府的保險監(jiān)管部門負責(zé)行業(yè)監(jiān)管。

從全球主要國家的實踐來看，前兩種模式占據(jù)主導(dǎo)地位。在管理體制上，這兩種模式的差別主要體現(xiàn)在由社會保障部門主管還是由衛(wèi)生部門主管。

(二)醫(yī)保行政管理主體的設(shè)置

從行政管理體制的角度看，醫(yī)療保障管理體制是行政管理體系的組成部分，從而要處理好在行政管理體系中的定位以及與其他管理機構(gòu)之間的關(guān)系。具體而言，包括三個方面：

第一，設(shè)立單獨的醫(yī)療保障管理部門還是將醫(yī)療保障管理權(quán)力分散在不同的行政部門，即醫(yī)療保障行政管理權(quán)力和機構(gòu)設(shè)置的集中性問題。

第二，與其他行政部門之間的關(guān)系問題。具體包括兩種類型：一是與其他社會保障管理部門的關(guān)系。醫(yī)療保障是社會保障體系的組成部分，但又與其他的社會保障(主要是社會保險)項目存在差異。例如，作為社會保險中的兩大險種，醫(yī)療保險在風(fēng)險化解方式、基金平衡周期、基金管理重點等方面均與養(yǎng)老保險有顯著的差別，但在參保對象、基金征繳等方面又具有相似性，因此需要處理好不同主管部門之間的分工與協(xié)作。二是與醫(yī)療保障業(yè)務(wù)相關(guān)的其他部門的關(guān)系。醫(yī)保管理涉及參保登記、基金征收、支付定價、服務(wù)監(jiān)控等多個環(huán)節(jié)，從而需要處理與其他部門(如負責(zé)基金征收的稅務(wù)部門、負責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的衛(wèi)生健康部門、負責(zé)藥品流通的藥監(jiān)部門等)的關(guān)系。

第三，醫(yī)保管理權(quán)責(zé)的縱向劃分問題，即不同層級政府中醫(yī)療保障管理部門的設(shè)置及責(zé)任分配等。

(三)醫(yī)保管理內(nèi)容的確定

醫(yī)療保障管理的內(nèi)容包括管理對象、管理方式、管理流程、管理的技術(shù)手段及其之間的組合，以及監(jiān)督、管理和經(jīng)辦的關(guān)系等。醫(yī)保管理體制在宏觀上應(yīng)該與醫(yī)療保障制度模式相匹配，在中觀上應(yīng)該準確定位在行政管理體制中的地位和責(zé)任分配結(jié)構(gòu)，在微觀上則要提升運行效率和參保人的服務(wù)感受。

需要指出的是，以上三個方面是相互影響的。一方面，醫(yī)保模式?jīng)Q定了管理體制和管理內(nèi)容。例如，以醫(yī)療保險為核心的制度模式就決定了要采取第三方支付的管理體制，并且要求管理主體適度集中，從而克服醫(yī)療服務(wù)市場的供求不平衡問題；如果采取商業(yè)健康保險模式，則必然要求增加有關(guān)基金投資、風(fēng)險控制等方面的管理內(nèi)容。另一方面，管理體制和管理內(nèi)容也會反過來影響管理模式。例如，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)普遍管辦分離的背景下，越來越多的社會保險型國家出現(xiàn)由衛(wèi)生行政部門主管醫(yī)療保障的趨勢。(4)王龍興：《關(guān)于中國醫(yī)療保障管理體制改革的思考》，載《中國衛(wèi)生資源》，1999(6)。上述三個維度的醫(yī)療保障管理體制分析框架如圖1所示。本文接下來對醫(yī)療保障管理體制歷史變遷的階段劃分和特點的總結(jié)，以及有關(guān)醫(yī)療保障管理體制未來發(fā)展的分析都將以此分析框架為基礎(chǔ)和視角展開。

圖1 醫(yī)療保障管理體制分析框架圖

二、中國醫(yī)療保障管理體制的歷史變遷脈絡(luò)

我國醫(yī)療保障管理體制的變遷是伴隨著醫(yī)療保障制度的擴張和模式的轉(zhuǎn)變而進行的。綜觀新中國成立70多年來的醫(yī)療保障管理體制變革，以管理主體的變化為標準，可以分為三個階段，分別是以單位或集體為管理主體的時期、政府部門分割管理時期，以及以國家醫(yī)療保障局的成立為標志的集中統(tǒng)一管理時期。

(一)以單位或集體為管理主體的時期

在計劃經(jīng)濟時期，我國實行的是與計劃經(jīng)濟體制相適應(yīng)的，以城鄉(xiāng)戶籍身份和職業(yè)身份為劃分標準、以單位(集體)為組織基礎(chǔ)的多元醫(yī)療保障制度，主要包括公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療三種形式。

1952年6月，政務(wù)院頒布《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防的指示》，建立了公費醫(yī)療制度。(5)鄭功成：《中國社會保障70年發(fā)展(1949—2019)：回顧與展望》，載《中國人民大學(xué)學(xué)報》，2019(5)。公費醫(yī)療的運行經(jīng)費原則上來源于各級財政，在財政“分灶吃飯”的體制下，其運行主體實質(zhì)上是各級政府或事業(yè)單位。例如，很多部委和事業(yè)單位都有自己的醫(yī)療機構(gòu)，本單位職工在醫(yī)療機構(gòu)看病承擔(dān)的費用極低。隨著機關(guān)事業(yè)單位人員規(guī)模的擴大，公費醫(yī)療的財政壓力不斷增加。據(jù)統(tǒng)計，1997年全國公費醫(yī)療享受人數(shù)為3 431萬人、財政支出為159.4億元，分別比1985年增加了1 287萬人和143.9億元。(6)蔡社偉：《從公費醫(yī)療走向醫(yī)療保險——全國公費醫(yī)療經(jīng)費管理存在的問題及改革建議》，載《中國財政》，1999(2)。由于采取財政定額補貼的方式，差額部分需要由單位自行解決。因此，從管理體制上看，公費醫(yī)療是由衛(wèi)生行政部門監(jiān)督，由各行政事業(yè)單位主管，由隸屬于行政事業(yè)單位的醫(yī)療機構(gòu)主辦的封閉運行的醫(yī)保制度。

針對企業(yè)職工，1951年政務(wù)院發(fā)布了《中華人民共和國勞動保險條例》,規(guī)定享受勞保醫(yī)療的主要對象是國營企業(yè)的職工,縣以上城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)職工可參照執(zhí)行。根據(jù)勞動保險條例，中華全國總工會作為勞動保險最高領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)負責(zé)統(tǒng)籌全國勞動保險的實施，基層工會是這一制度的具體管理者；中央人民政府勞動部為全國勞動保險業(yè)務(wù)的最高監(jiān)督機關(guān)，負責(zé)監(jiān)督勞動保險條例的實施，檢查全國勞動保險業(yè)務(wù)的執(zhí)行。(7)鄭功成等：《從饑寒交迫走向美好生活：中國民生70年(1949—2019)》，313、318頁，長沙，湖南教育出版社，2019。勞保醫(yī)療經(jīng)費的來源,1953年以前全部由企業(yè)負擔(dān)；1953年改為根據(jù)行業(yè)性質(zhì)分別按工資總額的5%～7%提取。(8)宋曉梧：《建國 60年我國醫(yī)療保障體系的回顧與展望》，載《中國衛(wèi)生政策研究》，2009(10)。一些大型企業(yè)也往往各自開辦醫(yī)院，為企業(yè)員工提供醫(yī)療服務(wù)。 因此，企業(yè)是勞保醫(yī)療制度的運行主體，同時承擔(dān)醫(yī)療費用籌集和醫(yī)療服務(wù)供給的責(zé)任。從管理體制上看，勞保醫(yī)療是由勞動行政部門監(jiān)督、工會組織管理、企業(yè)經(jīng)辦的單位化、封閉運行的醫(yī)保制度。

針對農(nóng)村居民，20世紀50年代伴隨著農(nóng)村合作化運動的興起，以集體經(jīng)濟為基礎(chǔ)，由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社、農(nóng)民群眾和醫(yī)生共同籌資建站，醫(yī)療籌資與醫(yī)療服務(wù)功能相融合的合作醫(yī)療制度逐步建立。到1976年，全國農(nóng)村93%的生產(chǎn)大隊實行了合作醫(yī)療，覆蓋了農(nóng)村85%的人口，使得農(nóng)村居民身體素質(zhì)迅速提高。(9)鄭功成等：《從饑寒交迫走向美好生活：中國民生70年(1949—2019)》，313、318頁，長沙，湖南教育出版社，2019。農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由衛(wèi)生行政部門監(jiān)督，由農(nóng)村社隊的合作醫(yī)療管理委員會管理(10)1979年12月25日由衛(wèi)生部等部門發(fā)布的《農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)》第五條規(guī)定，實行合作醫(yī)療的社隊要建立健全由干部、社員代表、衛(wèi)生人員組成的合作醫(yī)療管理委員會或管理小組，加強對合作醫(yī)療的領(lǐng)導(dǎo)和管理。，由合作醫(yī)療站負責(zé)運行的集體互助式的醫(yī)保制度。

(二)多個政府部門分割管理時期

伴隨著從計劃經(jīng)濟體制向市場經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)型，一些地方針對公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療單位管理、封閉運行帶來的弊端，開始進行醫(yī)改的試驗和探索。(11)王東進：《立足國情 實踐創(chuàng)新 走自己的路——中國醫(yī)療保障制度改革二十年紀略(上)》，載《中國醫(yī)療保險》，2018(11)。1994年4月，國家體改委等部門發(fā)布了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》，同年11月，國務(wù)院決定在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市啟動社會醫(yī)療保險試點改革，牽頭管理部門是設(shè)置在國家體改委的國務(wù)院醫(yī)改辦。1998年6月，根據(jù)第九屆全國人民代表大會第一次會議批準的國務(wù)院機構(gòu)改革方案，組建勞動和社會保障部，內(nèi)設(shè)醫(yī)療保險司，專門負責(zé)擬定醫(yī)療、工傷、生育保險的基本政策、改革方案和發(fā)展規(guī)劃并組織實施。(12)參見《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)勞動和社會保障部職能配置內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定的通知》(國辦發(fā)〔1998〕50號)。1998年12月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，明確由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，由各級勞動保障行政部門及其他相關(guān)部門負責(zé)監(jiān)督。

在農(nóng)村地區(qū)，隨著集體經(jīng)濟的瓦解，農(nóng)村合作醫(yī)療失去了經(jīng)濟基礎(chǔ)。直到2003年國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，明確要求各級衛(wèi)生行政部門設(shè)立專門的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)。2007年，基本醫(yī)療保障制度又進一步延伸到城鎮(zhèn)居民，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，要求建立國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議制度，負責(zé)組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)。由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，且按照屬地化的原則，絕大部分地區(qū)都由主管職工醫(yī)療保險的勞動保障部門負責(zé)管理。再加上由民政部門主管的醫(yī)療救助和仍然分散由各機關(guān)事業(yè)單位自行管理的公費醫(yī)療制度，由此形成了多個部門參與、相互分割的醫(yī)療保障管理體制。

黨的十八大之后，中央提出要整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，2013年國務(wù)院確定了整合的“時間表”，但進展并不順利。(13)王東進：《立足國情 實踐創(chuàng)新 走自己的路——中國醫(yī)療保障制度改革二十年紀略(上)》，載《中國醫(yī)療保險》，2018(11)。

直到2016年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，要求逐步在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，明確要求理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。在學(xué)術(shù)界，既有觀點認為應(yīng)當(dāng)從醫(yī)療分權(quán)制衡的角度出發(fā)，建議由人力資源社會保障部門集中管理(14)朱恒鵬：《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合狀況初步評估》，載《中國醫(yī)療保險》，2018(2)。；也有觀點認為應(yīng)當(dāng)實行醫(yī)療費用與醫(yī)療服務(wù)的集中管理，建議由衛(wèi)生部門來負責(zé)(15)王延中、單大圣：《關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障管理體制的若干問題》，載《經(jīng)濟社會體制比較》，2010(5)。；還有觀點認為應(yīng)當(dāng)建立相對獨立的醫(yī)療保障管理部門(16)王龍興：《關(guān)于中國醫(yī)療保障管理體制改革的思考》，載《中國衛(wèi)生資源》，1999(6)。。在實踐中，截至2017年底，全國大多數(shù)省份將基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)集中到人社部門管理，但仍有少數(shù)幾個省市的“新農(nóng)合”由衛(wèi)生部門管理，全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險出現(xiàn)了七種不同的管理模式。(17)朱恒鵬：《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合狀況初步評估》，載《中國醫(yī)療保險》，2018(2)。醫(yī)療保險管理權(quán)責(zé)應(yīng)該集中到哪一個部門，成為這個時期的關(guān)鍵議題。

(三)集中統(tǒng)一管理的新時期

2018年，國家機構(gòu)改革方案決定成立國家醫(yī)療保障局。國家醫(yī)保局將人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、生育保險以及試點中的長期護理保險管理職責(zé)，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職責(zé)，國家發(fā)展和改革委員會的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助管理職責(zé)加以整合，符合同一類業(yè)務(wù)或事務(wù)由同一部門統(tǒng)一管理的原則。(18)鄭功成：《鄭功成談機構(gòu)改革：社保更受重視，體制走向優(yōu)化》，載《經(jīng)濟日報》，2018-03-14。

從管理層級上看，通過職責(zé)的整合，提升了醫(yī)保管理層級，提高了醫(yī)保管理的監(jiān)督實力和權(quán)威(19)王東進：《切實加強政府醫(yī)保職能的重大舉措 更好保障人民健康福祉的時代變革——對組建國家醫(yī)療保障局的認知所及》，載《中國醫(yī)療保險》，2018(4)。；從醫(yī)保模式的選擇上看，國家醫(yī)保局的成立意味著我國將堅持“第三方支付”的繳費型醫(yī)療保險制度；從行政體制內(nèi)部結(jié)構(gòu)來看，國家醫(yī)保局的成立是通過增量改革的方式，將基本醫(yī)療保險(公費醫(yī)療除外)集中于一個部門管理，從而為制度整合奠定了堅實的基礎(chǔ)；從職能上看，國家醫(yī)保局不僅集中管理各項基本醫(yī)療保險制度，而且還具有藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理的職能，從而可以從供方和需方兩個角度助力健康中國的建設(shè)。兩年多來，國家醫(yī)保局在藥品招標采購、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)療保障信息化與標準化建設(shè)等方面都取得了突破性進展。2020年2月，中共中央、國務(wù)院正式發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，吹響了新時代醫(yī)療保障制度改革的號角。(20)魯全：《吹響新時代醫(yī)保改革的號角》，載《中國社會保障》，2020(5)。

回顧上述三個發(fā)展階段不難發(fā)現(xiàn)，從第一階段到第二階段的轉(zhuǎn)變是伴隨著醫(yī)療保障模式的轉(zhuǎn)變而發(fā)生的，在計劃經(jīng)濟時期，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用(保障)的管理主體是合二為一的，而社會保障的社會化和社會醫(yī)療保險模式的確立必然要求由相應(yīng)的政府部門而非用人單位來承擔(dān)管理職責(zé)。從第二階段到第三階段的轉(zhuǎn)變則是行政管理體制改革和醫(yī)療保障制度內(nèi)在發(fā)展規(guī)律雙重驅(qū)動下的結(jié)果，主要表現(xiàn)為醫(yī)療保障行政管理職責(zé)的適度集中，更加有利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的供求平衡，降低國民疾病醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)，助力健康中國建設(shè)。中國醫(yī)療保障管理體制的歷史變遷充分說明，醫(yī)療保障制度模式和行政管理體制是影響醫(yī)療保障管理體制的兩大因素，也驗證了本文第一部分提出的分析框架的合理性與適用性。

三、中國醫(yī)療保障管理體制變遷的基本特點

(一)醫(yī)療保障管理體制：與醫(yī)療保障制度模式相適應(yīng)

正如本文第一部分指出的，醫(yī)保管理體制的變革本質(zhì)上反映了醫(yī)保模式的選擇，其核心是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與醫(yī)療保障制度之間的關(guān)系。在計劃經(jīng)濟時期，無論是公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療還是農(nóng)村合作醫(yī)療，在城市，醫(yī)療服務(wù)的提供主體與醫(yī)療保障的管理主體往往是一個單位內(nèi)部的兩個部門，無論是機關(guān)事業(yè)單位還是國營企業(yè)，其員工大都在其單位所屬的醫(yī)療機構(gòu)中就診(21)宋曉梧：《建國 60年我國醫(yī)療保障體系的回顧與展望》，載《中國衛(wèi)生政策研究》，2009(10)。；在農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)則是合二為一的，均由合作醫(yī)療站承擔(dān)。其典型特征就是在高度集中的行政管理體制下對衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障實行統(tǒng)籌管理(22)王延中、單大圣：《關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障管理體制的若干問題》，載《經(jīng)濟社會體制比較》，2010(5)。，從而與“國家負責(zé)、單位運行”的國家醫(yī)療保障模式相適應(yīng)。

但是，隨著經(jīng)濟體制改革的推進，企業(yè)市場主體地位的確立以及不同單位之間、不同區(qū)域之間醫(yī)療費用負擔(dān)的不均衡，以單位制為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度必然要走向社會化的醫(yī)療保險制度。(23)申曙光：《新時期我國社會醫(yī)療保險體系的改革與發(fā)展》，載《社會保障評論》，2017(2)。再加上改革開放初期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場化的改革取向，醫(yī)療機構(gòu)的公益性下降，而社會醫(yī)療保險制度的基本邏輯就是通過整合醫(yī)療服務(wù)需求方來制約醫(yī)療服務(wù)供給方，從而達到供求平衡的目的。在供求雙方均發(fā)生變化的背景下，以勞動保障行政部門為管理主體，與第三方支付的社會醫(yī)療保險模式相適應(yīng)的社會化醫(yī)療保險管理體制由此誕生。

然而，隨著基本醫(yī)療保障覆蓋面的擴展，尤其是由衛(wèi)生行政部門主管的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，醫(yī)療保障管理權(quán)責(zé)由于制度的分割而歸屬不同的行政部門，成為近年來醫(yī)療保障管理體制改革的關(guān)鍵。這場爭論看似是不同行政部門之間的權(quán)力之爭，但實質(zhì)是醫(yī)療保障制度模式之爭。由于衛(wèi)生行政管理部門與醫(yī)院之間未真正實現(xiàn)管辦分離(24)顧昕：《從管辦分開到大部制：醫(yī)療供給側(cè)改革的組織保障》，載《治理研究》，2018(2)。，因此不宜再管理醫(yī)療保險基金，從而實現(xiàn)權(quán)力制衡。國家醫(yī)保局的成立實現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的集中管理，也標志著我國堅定地選擇了以繳費型醫(yī)療保險為主體的制度模式。

(二)監(jiān)督、管理與經(jīng)辦：從分權(quán)制衡到監(jiān)管辦合一

廣義的醫(yī)保管理包括監(jiān)督、管理和經(jīng)辦三個部分。其中，管理的核心是制度架構(gòu)和關(guān)鍵政策參數(shù)的設(shè)定；經(jīng)辦的核心是按照制度架構(gòu)理順操作流程，提供高質(zhì)量服務(wù)；監(jiān)督的核心是根據(jù)法律授權(quán)對制度及其經(jīng)辦的關(guān)鍵內(nèi)容和環(huán)節(jié)進行監(jiān)察和督促，確保制度順利、高效運行。監(jiān)督、管理和經(jīng)辦的適度分離是治理現(xiàn)代化的必然要求，也是明確各方權(quán)責(zé)、形成有效的權(quán)力制衡機制的關(guān)鍵。

在計劃經(jīng)濟時期，各項醫(yī)療保障制度都基本實現(xiàn)了監(jiān)管辦的分離。以勞保醫(yī)療為例，勞動行政部門負責(zé)監(jiān)督、工會系統(tǒng)負責(zé)管理、企業(yè)負責(zé)具體經(jīng)辦，三方的權(quán)責(zé)都較為清晰。但是，在我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障管理體制中，監(jiān)管辦的責(zé)任分配體系尚未建立。其中，用人單位已經(jīng)從經(jīng)辦人轉(zhuǎn)變?yōu)閰⒈Ｈ?，并且在社會化管理的趨勢下也無法再承擔(dān)經(jīng)辦人的角色。專門的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)目前在各地大多仍與其他社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同辦公，獨立的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的建立仍需時日；即使成立了事業(yè)單位性質(zhì)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，其性質(zhì)也決定了其無法真正獨立于醫(yī)療保障行政管理部門。在此情況下，醫(yī)保行政部門同時肩負制度設(shè)計的管理之責(zé)和督促制度實施的監(jiān)管之責(zé)，而立法監(jiān)督、司法監(jiān)督和專業(yè)的社會監(jiān)督體系則尚未建立起來。

(三)醫(yī)保管理的橫向權(quán)力分配：從分割到統(tǒng)一

橫向權(quán)力分配是指醫(yī)療保障管理權(quán)責(zé)在不同部門之間的配置，以醫(yī)保行政管理部門的設(shè)置為主要表現(xiàn)形式?；仡櫸覈t(yī)保行政管理體制的變革歷程，有兩次重要調(diào)整。1998年成立勞動與社會保障部，設(shè)置醫(yī)療保險司，原來由衛(wèi)生部承擔(dān)的公費醫(yī)療、原國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室承擔(dān)的醫(yī)療保險制度改革職能均由勞動與社會保障部承擔(dān),實現(xiàn)了醫(yī)療保障行政管理的集中統(tǒng)一。(25)王延中、單大圣：《關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障管理體制的若干問題》，載《經(jīng)濟社會體制比較》，2010(5)。隨后，醫(yī)保管理從集中又走向分割：2008年國務(wù)院成立深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的議事協(xié)調(diào)機構(gòu)，辦公室設(shè)在國家發(fā)展和改革委員會；新農(nóng)合主要由各級衛(wèi)生行政部門主管；城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度則主要由人力資源和社會保障行政部門主管。

2018年國家醫(yī)療保障局的成立是對醫(yī)保行政管理權(quán)力橫向分配的第二次大調(diào)整，具有兩個顯著特點：一是將分散的醫(yī)保行政管理權(quán)再次集中到一個部門，既符合醫(yī)療保險制度第三方支付的基本原則，也符合一項事務(wù)由一個部門管理的部門間分工原則。二是按照專業(yè)化分工的原則，將醫(yī)療保險與其他社會保險險種相區(qū)別，設(shè)置專門機構(gòu)進行管理。在國家醫(yī)保局成立之前，各項社會保險均由人社部門管理，但醫(yī)療保險在運行方式、平衡周期以及服務(wù)內(nèi)容等方面均與其他險種存在一定差別。尤其是在實施健康中國戰(zhàn)略的宏觀背景下，醫(yī)療保障制度的重要性日益增強。(26)翟紹果：《從病有所醫(yī)到健康中國的歷史邏輯、機制體系與實現(xiàn)路徑》，載《社會保障評論》，2020(2)。因此在現(xiàn)階段，設(shè)立專門部門對醫(yī)保制度進行專業(yè)化管理具有歷史合理性。

(四)醫(yī)保管理的重點內(nèi)容：從業(yè)務(wù)管理到全流程管理

醫(yī)療保障管理的內(nèi)容和重點要服務(wù)于醫(yī)保制度改革。在世紀之交，醫(yī)保制度改革的重點是建立社會化的醫(yī)療保險制度并且不斷擴大覆蓋面。在制度模式方面，要建立醫(yī)療保險籌資和費用的責(zé)任分擔(dān)機制。因此，籌資模式、財務(wù)模式和統(tǒng)籌層次等就成為這一時期醫(yī)療保險制度改革的關(guān)鍵議題。在制度覆蓋面方面，由于我國采取了新建制度和擴大原有制度覆蓋面兩種策略，并由此形成了管理主體的分割，對參保人員的信息管理就成為另一項重要管理內(nèi)容。(27)當(dāng)時基本醫(yī)療保險中存在的大量重復(fù)參?，F(xiàn)象就充分說明，不同醫(yī)療保障管理部門之間的信息系統(tǒng)并不兼容。參見王超群：《中國基本醫(yī)療保險的實際參保率及其分布特征：基于多源數(shù)據(jù)的分析》，載《社會保障評論》，2020(1)。簡言之，這個時期的醫(yī)保管理是以建構(gòu)制度為目標，以制度關(guān)鍵參數(shù)的設(shè)計和參保人員的管理為主要內(nèi)容，偏重于政策和業(yè)務(wù)管理。

國家醫(yī)保局成立后，顯著加快了三個方面的工作：一是通過標準化的手段加強了信息管理。國家醫(yī)保局在成立之初就啟動了醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準化工作。目前，15項信息業(yè)務(wù)編碼標準已經(jīng)全部發(fā)布，并開始在試點地區(qū)測試應(yīng)用。(28)參見《一圖讀懂：國家醫(yī)療保障15項信息業(yè)務(wù)編碼標準》，國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/10/8/art_38_1838.html。二是以藥品目錄調(diào)整和制定待遇清單為主要措施的待遇管理。2018年啟動了抗癌藥納入醫(yī)保目錄的專項談判，2019年再次啟動藥品目錄的談判，醫(yī)療保障待遇清單向全社會公開征求意見。三是以藥品集中招標采購、醫(yī)療保險基金監(jiān)督和支付方式改革為主要措施的基金支出管理。包括2019年9月開始實施的擴大“4+7”的藥品集中采購試點，開展醫(yī)療保險基金的飛行檢查以及推進DRGs付費方式改革等。2020年2月，黨中央、國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中，明確了待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革和醫(yī)保公共管理服務(wù)等重點管理領(lǐng)域。

兩相比較不難發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)保制度的完善，尤其是三項基本醫(yī)療保險制度的整合，醫(yī)保管理的內(nèi)容和重點正在從政策架構(gòu)和業(yè)務(wù)流程管理轉(zhuǎn)變?yōu)橐允罩殛P(guān)鍵內(nèi)容的全流程管理，其在醫(yī)療保險制度框架內(nèi)表現(xiàn)為對籌資和待遇給付機制的精細化管理，在“三醫(yī)聯(lián)動”框架內(nèi)則表現(xiàn)為對醫(yī)療服務(wù)提供方和藥品生產(chǎn)商的有效制衡。

四、中國醫(yī)療保障管理體制未來發(fā)展的關(guān)鍵問題

伴隨著我國醫(yī)療保障制度的建立和完善，醫(yī)療保障管理體制的優(yōu)化將在很大程度上決定其治理能力和治理效果。筆者認為，未來我國醫(yī)療保障管理體制的發(fā)展要重點處理好以下五個方面的問題。

第一，在管理模式上，要堅持以醫(yī)療保險為主體的醫(yī)保模式，走第三方支付的道路。全民免費醫(yī)療和醫(yī)療保險之間的模式之爭，無論是在全球范圍內(nèi)還是在國內(nèi)學(xué)術(shù)界，都是醫(yī)療保障領(lǐng)域的核心議題。在新冠肺炎疫情暴發(fā)的背景下，有關(guān)建議學(xué)習(xí)英國全民免費醫(yī)療模式的聲音又起。筆者認為，并不存在純粹意義上的免費醫(yī)療，根據(jù)我國的國情，鑒于醫(yī)療費用增長較快、衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的管辦不分以及全民醫(yī)療保險制度初步建成的事實，仍然要堅持醫(yī)療保險模式為主體。在今后一段時期內(nèi)，仍要保持醫(yī)療保障管理機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)管理機構(gòu)的適度分離與相互制約，在基金管理上也要適度區(qū)分但可以統(tǒng)籌使用公共衛(wèi)生資金和醫(yī)療保障資金。

第二，在管理目標上，要逐步實現(xiàn)從醫(yī)療費用補償走向購買高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)?？刂漆t(yī)療費用的不合理增長是醫(yī)療保險制度的基本目標，但不應(yīng)當(dāng)成為其最終目標。(29)申曙光、張家玉：《醫(yī)保轉(zhuǎn)型與發(fā)展：從病有所醫(yī)走向病有良醫(yī)》，載《社會保障評論》，2018(3)。在“以人民為中心”的新時代發(fā)展觀下，醫(yī)療保險制度要逐步從醫(yī)療衛(wèi)生市場的戰(zhàn)略購買者轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療健康服務(wù)市場的戰(zhàn)略合作者，通過付費方式改革等政策杠桿，鼓勵和支持醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的有效創(chuàng)新，引導(dǎo)醫(yī)療健康市場的高質(zhì)量發(fā)展，進而實現(xiàn)從提升制度內(nèi)部運行效率到提高經(jīng)濟社會總體效益的轉(zhuǎn)變。

第三，在管理體制上，要按照治理能力現(xiàn)代化的要求，以建立獨立法人化的經(jīng)辦機構(gòu)為突破，逐步實現(xiàn)監(jiān)管辦的分離。明晰的權(quán)責(zé)分配和有效的權(quán)力制約是治理體系現(xiàn)代化的基本要求。應(yīng)當(dāng)充分借鑒德國的經(jīng)驗(30)華穎：《德國醫(yī)療保險自治管理模式研究》，載《社會保障評論》，2017(1)。，按照法人化和專業(yè)化的要求，建立相對獨立的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，作為參保人的代表，在與政府、參保單位、醫(yī)療服務(wù)和藥品供給商共同構(gòu)成的基本醫(yī)療保險法律關(guān)系中，維護參保人的權(quán)益。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的人事和財政應(yīng)當(dāng)相對獨立于醫(yī)保行政機構(gòu)，并鼓勵適當(dāng)競爭，以提高服務(wù)效率。與此同時，要加強立法機構(gòu)、司法機構(gòu)和其他專業(yè)機構(gòu)(如審計機構(gòu))的監(jiān)督權(quán)力，逐步構(gòu)建起新的“監(jiān)、管、辦”分離的現(xiàn)代醫(yī)療保障治理體系。在此過程中，還特別需要處理好與其他社會保險管理經(jīng)辦機構(gòu)之間的關(guān)系。鑒于醫(yī)療保險的法定參保對象最為完整，且涉及人的一生，可以考慮借鑒部分發(fā)達國家的經(jīng)驗，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)登記參保、繳費、信息化管理等職能，提高管理效能和便捷性，行政管理部門則仍適當(dāng)分離，分別依法承擔(dān)待遇確定、基金管理等權(quán)責(zé)。

第四，在醫(yī)保管理權(quán)責(zé)的縱向分配上，要根據(jù)管理本位與統(tǒng)籌層次相一致的要求，突破職責(zé)同構(gòu)的制約，理清縱向權(quán)力分配機制。國家醫(yī)保局的成立基本解決了醫(yī)療保障行政管理權(quán)的橫向配置問題，接下來則要重點解決不同層級醫(yī)療保障行政部門經(jīng)辦機構(gòu)的權(quán)責(zé)分配問題。鑒于目前大部分地區(qū)仍處于實質(zhì)性的區(qū)縣級統(tǒng)籌層次(31)朱恒鵬：《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合狀況初步評估》，載《中國醫(yī)療保險》，2018(2)。，離法定的省級統(tǒng)籌仍有一定差距，因此在做實市級統(tǒng)籌的過程中，要按照管理層級與統(tǒng)籌層級相一致的原則，未必要在每一級政府都設(shè)立醫(yī)療保障行政機構(gòu)，而是可以探索其他的形式。例如，杭州市的區(qū)縣級政府就不再設(shè)立專門的醫(yī)保行政部門，而是根據(jù)區(qū)域規(guī)劃設(shè)置了若干個分局，作為市醫(yī)療保障局的派出機構(gòu)。如果打破了這種職責(zé)同構(gòu)的管理體制約束，就可以進一步探索建立縱向上的監(jiān)督與管理責(zé)任劃分機制，即統(tǒng)籌層次一級的醫(yī)保行政機構(gòu)承擔(dān)管理之責(zé)，而上一級醫(yī)保行政機構(gòu)承擔(dān)監(jiān)督之責(zé)。相應(yīng)地，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)更需要突破行政區(qū)劃的限制，根據(jù)參保人口的分布，合理布局服務(wù)網(wǎng)點。

第五，要充分利用社會力量和新技術(shù)成果，提高管理效率。制度模式運行的效率在很大程度上取決于管理體制的架構(gòu)及其運行效率。從狹義管理走向現(xiàn)代化治理的關(guān)鍵舉措就是多主體的參與，這是社會分工的必然取向，也是實現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化的重要舉措。(32)王琬、詹開明：《社會力量助推醫(yī)保治理現(xiàn)代化研究》，載《社會保障評論》，2018(1)。目前，專業(yè)社會力量充分利用大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈和云計算等技術(shù)成果，在醫(yī)保費用智能監(jiān)控、協(xié)議機構(gòu)管理、支付方式改革以及醫(yī)保數(shù)據(jù)的挖掘等方面發(fā)揮了重要作用。但從治理結(jié)構(gòu)上看，大多仍采取醫(yī)保行政機構(gòu)委托或購買服務(wù)的方式，并未真正通過賦權(quán)使社會力量成為醫(yī)保治理體系中的平等參與者。鑒于此，應(yīng)當(dāng)加快立法、明確授權(quán)，更加充分地發(fā)揮專業(yè)社會力量在醫(yī)保治理現(xiàn)代化中的作用。

“健康中國”建設(shè)是我國既定的戰(zhàn)略目標，需要建立和完善更加公平、可持續(xù)的醫(yī)療保障制度并發(fā)揮其對三醫(yī)聯(lián)動的引領(lǐng)作用，而醫(yī)療保障管理體制則是支持醫(yī)療保障制度高效運行的重要基礎(chǔ)?；仡櫸覈t(yī)療保障管理體制的歷史變革及其特點不難發(fā)現(xiàn)，伴隨著醫(yī)療保障制度模式的整體轉(zhuǎn)型和行政管理體制的優(yōu)化，我國的醫(yī)療保障管理體制基本實現(xiàn)了對制度模式的有效支撐和管理權(quán)責(zé)的適度統(tǒng)一，管理效能逐漸提高，但是在管理目標的設(shè)定、管理權(quán)責(zé)的縱向劃分以及監(jiān)管辦分離等方面仍然存在一些問題。因此，需要按照治理體系和治理能力現(xiàn)代化的要求，以有效支撐健康中國建設(shè)、確保醫(yī)保制度高效運行為目標，實現(xiàn)醫(yī)保管理體制的持續(xù)優(yōu)化和績效提升。