糖尿病因素對(duì)腹腔鏡手術(shù)老年患者順阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響

肖明湖朱小兵吳 論戚志超彭學(xué)強(qiáng)（.中山市西區(qū)醫(yī)院麻醉科 中山58400；中山市中醫(yī)院麻醉科 中山 58400）

研究表明，糖尿病已成為我國(guó)常見病之一[1]，糖尿病患者在病患過程中可能導(dǎo)致微循環(huán)和周圍神經(jīng)病變，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭遞質(zhì)的合成、釋放等功能改變[2]，后者的變化可能影響非去極化肌松藥的肌松效應(yīng)。我國(guó)老年患者行手術(shù)治療者，合并糖尿病多達(dá)50%以上，有報(bào)道稱，與非糖尿病老年患者不同，糖尿病老年患者術(shù)中應(yīng)用順阿曲庫(kù)銨有可能完全不同[3，4]，不同時(shí)間CO2氣腹可增強(qiáng)順阿曲庫(kù)銨的肌松效應(yīng)[5]。那么，順阿曲庫(kù)銨用于糖尿病老年患者行腹腔鏡手術(shù)肌松效應(yīng)會(huì)出現(xiàn)怎樣的改變？本研究擬回答這一問題。本研究擬評(píng)價(jià)順阿曲庫(kù)銨用于糖尿病患者或非糖尿病老年患者行腹腔鏡手術(shù)或腔鏡手術(shù)的效果，為臨床肌松藥的應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般情況：我院擇期全麻手術(shù)老年患者2016年12月—2018年12月120例，術(shù)前確診為2型糖尿病老年患者60例，病史3年以上，術(shù)前空腹血糖控制在7.7 mmol/L以下，性別不限，年齡≥64歲，體重指數(shù)在正常范圍內(nèi)。根據(jù)術(shù)前及手術(shù)情況，是否為糖尿病老年患者和是否腹腔鏡手術(shù)分為四組（n=30）：對(duì)照組（非糖尿病非腔鏡手術(shù)組，C組）、糖尿病腔鏡手術(shù)組（TQ組）、非糖尿病腔鏡手術(shù)組（Q組）和糖尿病非腔鏡組（T組）。

1.2 術(shù)中情況：術(shù)前常規(guī)禁飲禁食。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，局部麻醉后行動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓。靜脈輸注平衡液8 mL/k/h。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肌松指標(biāo)，術(shù)中維持正常體溫。充分表面麻醉，氣道內(nèi)注射利多卡因，靜脈給藥咪達(dá)唑侖、芬太尼、丙泊酚后氣管插管行機(jī)械通氣，Vt8～10 mL/kg，維持PETCO2在正常范圍內(nèi)，靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，血漿靶濃度為3～4 g/mL和3～4 ng/mL，BIS值45～60。Q組和TQ組于建立氣腹（維持氣腹壓1.4 kPa）穩(wěn)定后20 min（C組和T組于氣管插管后20 min），C組和T組于相應(yīng)時(shí)點(diǎn)靜脈注射順阿曲庫(kù)銨（批號(hào)：20130714，Sinobiopharma公司，美國(guó)）0.15 mg/kg（3倍ED95）。術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖，大于11.1 mmol/L給予胰島素處理，維持術(shù)中糖尿病患者血糖小于11.1 mmol/L。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：術(shù)后轉(zhuǎn)入PACU，不給肌松拮抗劑，完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后評(píng)分10分轉(zhuǎn)出PACU。如由于患者原因給予肌松拮抗劑剔除出本研究。記錄順阿曲庫(kù)銨肌松指標(biāo)，如起效時(shí)間、肌顫搐最大抑制程度、臨床效果、恢復(fù)指數(shù)[6]。記錄氣管拔除時(shí)間、PACU時(shí)間（轉(zhuǎn)入PACU至轉(zhuǎn)出PACU的時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析檢驗(yàn)，組內(nèi)采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組手術(shù)在一般情況及術(shù)中用藥上比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

2.2 各組肌松效用的比較：與C組比較，TQ組及T組順阿曲庫(kù)銨起效更快，臨床作用時(shí)間更長(zhǎng)，恢復(fù)指數(shù)增大，Q組臨床作用時(shí)間延長(zhǎng)，恢復(fù)指數(shù)增大（P＜0.05），起效時(shí)間及肌顫搐最大抑制程度無顯著差異；與T組比較，TQ組臨床作用時(shí)間延長(zhǎng)，恢復(fù)指數(shù)增大（P＜0.05），起效時(shí)間及肌顫搐最大抑制程度無顯著差異，Q組起效時(shí)間延長(zhǎng)（P＜0.05），臨床作用時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)及肌顫搐最大抑制程度無顯著差異；與Q組比較，TQ組順阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間縮短，臨床作用時(shí)間延長(zhǎng)，恢復(fù)指數(shù)增大（P＜0.05），肌顫搐最大抑制程度無顯著差異。見表2。

表1 四組老年患者一般情況各指標(biāo)的比較（n=30，±s）

表1 四組老年患者一般情況各指標(biāo)的比較（n=30，±s）

組別 年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2）性別構(gòu)成比（男/女）氣腹時(shí)間（min）丙泊酚用量（mg）瑞芬太尼用量（mg）C組T組Q組TQ組70±11 69±9 71±10 67±9 20±1 21±1 22±2 19±1 14/16 18/12 16/14 19/11 60±5 63±8 61±6 59±7 660±56 670±63 650±60 687±58 0.9±0.1 1.0±0.1 0.9±0.1 1.0±0.1

表2 四組老年患者肌松效應(yīng)指標(biāo)的比較（n=30，±s）

表2 四組老年患者肌松效應(yīng)指標(biāo)的比較（n=30，±s）

注：與 C 組比較，aP＜0.05；與 T 組比較，bP＜0.05；與 Q 組比較，cP＜0.05。

組別 起效時(shí)間（min）肌顫搐最大抑制程度（%）臨床作用時(shí)間（min）恢復(fù)指數(shù)（min）C組T組Q組TQ組檢驗(yàn)值P 3.0±0.2 2.4±0.1a 3.1±0.2b 2.2±0.1ac 36.31 0.000 100±0 100±0a 100±0 100±0ac 155.3 0.002 55±3 62±3a 63±4a 67±2abc 78.3 0.005 13±0.5 17±0.3a 18±1.1a 22±0.4abc 68.1 0.022

3 討論

老年患者行手術(shù)治療的病例越來越多，不少合并糖尿病，腹腔鏡手術(shù)是臨床常見微創(chuàng)手術(shù)之一，對(duì)糖尿病老年患者行腹腔鏡手術(shù)的肌松藥物的應(yīng)用，臨床未見指南及公開報(bào)道，因此有必要探討肌松藥物用于糖尿病老年患者行腹腔鏡手術(shù)的肌松效果。在研究病例的選擇上，參照研究表明，糖尿病史大于3年的老年患者可出現(xiàn)明顯的生理變化[7]，參照文獻(xiàn)[7，8]本研究選擇糖尿病史大于3年老年患者為研究對(duì)象。參照文獻(xiàn)[9]的氣管插管方法，本研究采用無肌松氣管插管，氣腹完全穩(wěn)定后在靜脈給予肌松藥，避免首次肌松藥殘余對(duì)本研究的結(jié)論判斷。

順阿曲庫(kù)銨氣管插管劑量為2～3倍ED95，維持劑量為氣管插管劑量的1/4～1/3，起效時(shí)間為3～4 min，臨床作用時(shí)間為45～65 min[10]，本研究中順阿曲庫(kù)銨初次劑量0.15 mg/kg，根據(jù)非糖尿病行非腔鏡手術(shù)患者肌松效應(yīng)，可以判斷本研究中肌松藥藥物的劑量選擇是合適的。本研究根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)及統(tǒng)計(jì)學(xué)估計(jì)樣本量的估算方法，選擇樣本量為120例。根據(jù)臨床研究的對(duì)照原則，本研究設(shè)計(jì)四組患者，通過以上方法盡力排除干擾因素對(duì)本研究結(jié)果的影響。

本研究結(jié)果提示，與非氣腹非糖尿病患者比較，氣腹組臨床作用更長(zhǎng)，恢復(fù)指數(shù)增大（P＜0.05），起效時(shí)間無顯著差異，與糖尿病患者非氣腹手術(shù)組比較，糖尿病患者行腹腔鏡手術(shù)肌松臨床作用更長(zhǎng)，恢復(fù)指數(shù)增大，起效時(shí)間無顯著差異，提示二氧化碳可增強(qiáng)順阿曲庫(kù)銨的肌松作用，趙艾華等[5]研究結(jié)果支持本研究；但是為什么起效時(shí)間無顯著差異，究其原因，有可能由于本研究中氣腹時(shí)間較短不足以引起體內(nèi)CO2的升高，所以其起效沒有更快，雖然氣腹可增強(qiáng)順阿曲庫(kù)銨的肌松效應(yīng)，其增強(qiáng)的程度與氣腹時(shí)間有一定關(guān)系[5]。本研究中，糖尿病患者行非腔鏡手術(shù)與非糖尿病患者行非腔鏡手術(shù)比較，順阿曲庫(kù)銨起效更快，臨床作用更長(zhǎng)，恢復(fù)指數(shù)增大，這一結(jié)果提示糖尿病病程較長(zhǎng)者可增強(qiáng)順阿曲庫(kù)銨的肌松效應(yīng)，推測(cè)其原因可能是：糖尿病患者長(zhǎng)期血糖變化可導(dǎo)致骨骼肌滑膜變化，導(dǎo)致非去極化肌松藥物作用部位效應(yīng)變化。有報(bào)道稱糖尿病病程較長(zhǎng)的老年患者，術(shù)中阿曲庫(kù)銨和羅庫(kù)溴銨的肌松效應(yīng)更強(qiáng)[2，11]。這也進(jìn)一步印證了本研究結(jié)果，糖尿病因素可影響非去極化肌松藥的臨床應(yīng)用，盡管其具體機(jī)制尚不十分明確。

本臨床研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，同非糖尿病患者行非腔鏡手術(shù)比較，糖尿病患者行非腔鏡手術(shù)中順阿曲庫(kù)銨起效更快，臨床作用更長(zhǎng)；同非糖尿病患者行腔鏡手術(shù)比較，糖尿病患者行腔鏡手術(shù)中順阿曲庫(kù)銨起效更快，臨床作用更長(zhǎng)，恢復(fù)指數(shù)增大，肌顫搐最大抑制程度無顯著差異，從這一結(jié)果中我們可以發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期糖尿病可增強(qiáng)順阿曲庫(kù)銨的肌松效應(yīng)，究其原因有可能與長(zhǎng)期糖尿病導(dǎo)致神經(jīng)肌肉結(jié)合部受體數(shù)目減少，順阿曲庫(kù)銨與突觸后膜N2受體結(jié)合相對(duì)充分，且局部微循環(huán)障礙，順阿曲庫(kù)銨與受體結(jié)合的時(shí)間延長(zhǎng)，消除減慢有關(guān)[7，12，13]。此外，順阿曲庫(kù)銨肌松恢復(fù)指數(shù)延長(zhǎng)可能與長(zhǎng)時(shí)間糖尿病老年患者自主神經(jīng)功能異常影響體溫調(diào)節(jié)，低體溫可抑制Hofmann清除有關(guān)。本研究中，同糖尿病患者行非腔鏡手術(shù)比較，非糖尿病患者行腔鏡手術(shù)術(shù)中肌松起效較慢，臨床作用時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)及肌顫搐最大抑制程度差異不大，提示與糖尿病因素比較，氣腹對(duì)順阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)影響無顯著差異，起效時(shí)間延長(zhǎng)可能是與順阿曲庫(kù)銨給藥時(shí)氣腹時(shí)間持續(xù)較短有關(guān)。至于氣腹因素與糖尿病因素對(duì)順阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)影響孰輕孰重可能與氣腹時(shí)間、氣腹壓力及糖尿病時(shí)間、血糖濃度等眾多影響因素有關(guān)，有待研究。

本研究屬臨床初步研究，本研究中未能按糖尿病老年患者不同患病時(shí)間、血糖水平及氣腹不同時(shí)間分組，未能探討糖尿病老年患者不同患病時(shí)間及氣腹不同時(shí)間對(duì)順阿曲庫(kù)銨肌松效用的影響，將在今后研究中探討。

綜上所述，與非腔鏡手術(shù)相比，糖尿病因素可增強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)老年患者順阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的強(qiáng)化作用。