胸痛規(guī)范化診治在醫(yī)學生臨床教學中的應用

周訓杰，錢 佳，樊 民，樊 榮，周 菁，桂明泰，馮 燦，劉浩琪，姚 望，朱巖峰

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的發(fā)病率和死亡率在我國逐年增加，且呈年輕化趨勢，成為我國居民致死、致殘和導致勞動力喪失的重要原因。中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究(clinical pathway for acute coronary syndromes in China，CPACS)顯示，我國ACS治療存在明顯不足[1]。ACS病人院內(nèi)事件，特別是心力衰竭的發(fā)生率，高于國際發(fā)表的注冊研究數(shù)據(jù)。我國急性胸痛和ACS的治療流程中存在著諸多問題，治療規(guī)范亟待改善。“胸痛中心”的概念正是為改善治療流程中的不足、優(yōu)化治療流程而設計。在此背景下，近年來在國家胸痛中心的推動下，在各地開展了胸痛中心的認證工作，最大限度地縮短了急性心肌梗死病人的救治時間[2]。我院于2018年通過了國家胸痛中心的認證。目前相關(guān)的教學主要依賴傳統(tǒng)的灌輸式課堂教學方法，即基于授課的學習模式(lecture-based learning，LBL)[3]，這種傳統(tǒng)的教學方式由于受到單向授課的局限，缺乏教師與學生之間的互通，與實際聯(lián)系不緊密，越來越無法適應當前的教學需求，學生往往在課后需要花費大量時間進行反復閱讀實踐才能消化吸收相關(guān)知識點，嚴重制約了授課的效率。如何將胸痛中心的建設與臨床教學相結(jié)合，通過不同的教學方式和內(nèi)容使學生建立起胸痛類疾病的基本診療思路，是一直在思索和探討的問題。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年8月—2019年7月在上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地接受培訓的78名學生，完成為期1個月的心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)。

1.2 教學方法 在教學前，授課教師根據(jù)胸痛中心相關(guān)知識及流程討論授課內(nèi)容，設定各章節(jié)的學習重點和學習任務，以及從中西醫(yī)結(jié)合的方向挖掘出拓展部分，與最新的國際指南接軌，著重強調(diào)實際應用和動手操作的能力。經(jīng)反復推敲，一共設定了四個章節(jié)，每周完成一個章節(jié)的教學，一個章節(jié)約1～2學時。四個章節(jié)分別是：①ACS的診治；②胸痛類疾病的鑒別診斷；③胸痛中心的概念及運作方式；④基礎(chǔ)心肺復蘇。前兩個章節(jié)均以基于病例學習(case-based learning，CBL)的模式進行教學，著重臨床思維模式的錘煉，建立疾病診斷的科學流程，將診斷要點、發(fā)病機制、鑒別診斷、臨床處理等知識點融入其中。第三章“胸痛中心的概念及運作方式”的教學則是前兩章知識的具體應用，也是本系列課程的核心。胸痛中心的建設過程中，建立了大量的流程，建立流程的目的是為了可以快速而輕松地完成胸痛疾病的鑒別診斷和處置，也是胸痛中心的核心內(nèi)容，所有的流程均已印刷成“胸痛手冊”便于使用。通過本章節(jié)的學習，學生深入理解胸痛中心建立的意義，建立“時間就是心肌，時間就是生命”的觀念，掌握“胸痛手冊”的使用方法，最后通過實例運用“胸痛手冊”啟動胸痛中心完成胸痛疾病的診治。第四章“基礎(chǔ)心肺復蘇”則是理論與實踐的結(jié)合，充分發(fā)揮我科擁有兩名美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)心肺復蘇培訓導師的優(yōu)勢，利用我院實訓教室，進行小班化教學，通過手把手的指導使每位學生徹底掌握基礎(chǔ)心肺復蘇。

1.3 教學評估

1.3.1 教學效果評價 采用問卷測試，主要圍繞教學大綱要求考核掌握教學內(nèi)容的程度。所有學生入科時完成基線測試，了解學生對于胸痛類疾病診治的初步掌握情況；在完成四章教學后進行出科測試，了解學生的課程掌握情況，最終評估所有學生的學習效果。

1.3.2 教學方法評價 參考我院的“課堂教學質(zhì)量評估表”進行評價，一共設立10條項目。內(nèi)容包括：①態(tài)度大方，為人師表；②講課生動；③理論內(nèi)容完整、詳實；④解釋詳略得當，難點講述清楚；⑤能適當補充學科進展；⑥理論聯(lián)系實際；⑦能適當運用專業(yè)外語詞匯；⑧操作熟練自如；⑨理解課堂教學內(nèi)容；⑩重點內(nèi)容印象深刻。以上教學評價均是通過問卷星平臺(http://www.sojump.com)來完成的。

2 結(jié) 果

2.1 教學效果評價 參加課程學習并完成測試的學生共78人。建立A、B兩套試卷，兩者相關(guān)知識點及難度相當，A卷為入科基線測試卷，B卷為課程結(jié)業(yè)評價卷，最終進行前后對照。每套試卷包含25個單選題，每題4分，滿分100分。通過問卷星平臺，當場回收。共回收試卷78份。A卷平均得分為77.3分，B卷平均得分為90.8分，成績較學習前提升約17.5%。其中完成較好的題目主要是胸痛鑒別診斷與胸痛流程相關(guān)題目，而扣分的題目主要集中在藥物治療。說明通過課程建設的初步目的已經(jīng)達成，學生已掌握了胸痛類疾病的鑒別診斷的臨床思路，而后續(xù)的藥物治療還需要在臨床實踐中磨煉。

2.2 教學方法評價 大多數(shù)同學對各項調(diào)查內(nèi)容給予了肯定。從統(tǒng)計結(jié)果看，學生對于心肺復蘇的教學最為滿意，對教學模式也較滿意，而對應用專業(yè)外語詞匯的滿意度較低。詳見表1。

表1 教學方法評價結(jié)果 單位：人(%)

3 討 論

近年來，隨著對傳統(tǒng)教學方式的反思和改良，以現(xiàn)實問題為立足點，衍生出了兩種新的教學方法，包括基于問題學習(problem based learning，PBL)與CBL[4-5]，前者深入探討臨床問題的本質(zhì)，后者則有助于進行相類似病例的歸納總結(jié)，因此，將兩者有機結(jié)合可能有助于提高學生對臨床問題掌握的全面性和深入性，培養(yǎng)相關(guān)臨床思維并鍛煉其分析和解決問題的綜合能力。

由于臨床教學與課堂教學的切入點有較大的差異。課堂教學往往以疾病為切入點，系統(tǒng)全面講解疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查、診斷與鑒別診斷和治療原則，教學的重點在于掌握知識的全面性；臨床教學以病人為切入點，通過對具體病例細節(jié)的挖掘，建立臨床診斷的思路。

近年來，隨著胸痛中心的建設，路徑式的診療方法得到廣泛應用，簡化了診斷流程，提高了病人的生存率，同時降低了醫(yī)療風險。將路徑式的診療模式引入到教學中，通過CBL教學，理論聯(lián)系實際，規(guī)范了胸痛類疾病的診治，對學生臨床思維的提高有較大的幫助。通過本課程的建設，“時間就是心肌，時間就是生命”的觀念深入人心，符合胸痛中心建設的初衷。注重規(guī)范化的操作技能也是本課程的一大亮點，規(guī)范化的心肺復蘇指導保證了每位學生具有基本搶救能力，也是學生對本課程最滿意之處。相信隨著胸痛病例的進一步優(yōu)化，教學方法的進一步探索，會有更多的醫(yī)學生和病人從中受益。