根本原因分析法用于一例錯(cuò)誤輸液所致醫(yī)療糾紛的分析

程緒平 唐雪峰 銀 盾 李方雪 張慶玲

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全保障是醫(yī)院賴以生存的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院管理的核心。護(hù)理工作作為醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，在保障患者安全、促進(jìn)康復(fù)和減輕痛苦方面擔(dān)負(fù)著重要責(zé)任[1]。由于護(hù)理工作的特殊性——負(fù)荷大，壓力大、涉及環(huán)節(jié)多，錯(cuò)誤、糾紛時(shí)有發(fā)生[2]。在醫(yī)療糾紛中，因護(hù)理失誤導(dǎo)致的糾紛處理難度相對(duì)更大。因此，在該類糾紛發(fā)生以后，如何應(yīng)用科學(xué)的管理工具系統(tǒng)分析糾紛成因，提出有效整改措施以提高護(hù)理質(zhì)量、避免類似的錯(cuò)誤再次發(fā)生非常重要。

根本原因分析法(root cause analysis, RCA)起源于美國(guó)海軍，20世紀(jì)90年代末期引入醫(yī)療領(lǐng)域，是一種回溯性失誤分析方法，經(jīng)由回溯性調(diào)查過(guò)程，廣泛地收集各種主、客觀資料，還原事件全貌，區(qū)分出近端與遠(yuǎn)端原因，以了解造成失誤的過(guò)程和原因，并進(jìn)行系統(tǒng)性檢討，探求改善策略以減少失誤的發(fā)生，是找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果關(guān)系的程序[3-5]。當(dāng)前在護(hù)理領(lǐng)域主要應(yīng)用于識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)流程的潛在風(fēng)險(xiǎn)，以及異常事件和歸因于系統(tǒng)因素事件發(fā)生的原因分析等，在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中廣泛應(yīng)用并取得良好的效果[6-10]。筆者運(yùn)用RCA，回顧分析1例醫(yī)療糾紛發(fā)生的過(guò)程，逐一排查了與事件相關(guān)的各個(gè)工作環(huán)節(jié)，還原事件原貌后對(duì)糾紛進(jìn)行了妥善處理，然后分析導(dǎo)致糾紛發(fā)生的近端原因及根本原因，制定整改措施，為提高醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)、促進(jìn)醫(yī)院系統(tǒng)安全提供依據(jù)。

事件資料

一、治療經(jīng)過(guò)

患者張某，女，49歲，因“乳腺癌”術(shù)后第6次入院行化療。患者身高：150 cm，體重50 kg，計(jì)算體表面積1.49 m2，予以正常低值劑量TAC化療方案：吡柔比星55 mg，多西他賽105 mg，環(huán)磷酰胺700 mg。輸液過(guò)程中，張某家屬無(wú)意發(fā)現(xiàn)輸液袋上的名字不是自己的，立即到護(hù)士站呼叫護(hù)士丙，護(hù)士丙到床旁查看后，返回護(hù)士站重新打印了一張輸液標(biāo)簽貼到張某的輸液袋上，并告知患者及家屬，藥品配制沒(méi)有錯(cuò)誤，只是輸液標(biāo)簽貼錯(cuò)了?；颊呒凹覍賹?duì)此過(guò)程仍有疑慮，10 min后再次到護(hù)士站找護(hù)士丙，護(hù)士丙將該情況報(bào)告給護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)護(hù)士丁，護(hù)士丁查看了該房間兩位患者的輸液情況，此時(shí)張某本組液體已輸注完畢，就向患者及家屬進(jìn)行了安撫及梳導(dǎo)，并強(qiáng)調(diào)所輸藥物沒(méi)有問(wèn)題，請(qǐng)患者及家屬放心。本次治療全部完畢后，張某自行離院，準(zhǔn)備次日辦理出院手續(xù)。次日一早患者家屬就來(lái)院辦理了出院手續(xù)，下午經(jīng)管二線醫(yī)生了解到張某的輸液情況后電話聯(lián)系了患者及家屬，建議張某返回醫(yī)院觀察。于是患者以“活動(dòng)后氣促，胸骨后緊悶感”再次入院，入院后查白細(xì)胞低，發(fā)熱。經(jīng)使用重組人粒細(xì)胞刺激因子、抗感染等對(duì)癥治療兩周后緩解出院。

二、糾紛爭(zhēng)議焦點(diǎn)

患者住院期間多次與科室護(hù)士長(zhǎng)理論，認(rèn)為：①護(hù)士為自己輸注化療藥物超劑量；②出現(xiàn)錯(cuò)誤后護(hù)士拒不承認(rèn)，性質(zhì)惡劣。以上原因?qū)е伦约涸俅巫≡?，增加了身體、心理、經(jīng)濟(jì)等方面損失，要求護(hù)士承擔(dān)全部責(zé)任。

護(hù)士甲陳述：她在配制液體時(shí)將9床張某的吡柔比星55 mg(規(guī)格：每支10 mg，共6支，實(shí)配5支半)稀釋后用空針錯(cuò)誤地推注至貼有10床床號(hào)、姓名王某的5%葡萄糖液100 ml液體中，同時(shí)將另一袋空白的生理鹽水一同放入治療盤。床旁查對(duì)時(shí)她只查對(duì)了生理鹽水上的輸液標(biāo)簽。故護(hù)士甲認(rèn)為張某輸注的藥物劑量沒(méi)有錯(cuò)誤，但自己存在查對(duì)不仔細(xì)，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

三、事件還原

RCA小組經(jīng)過(guò)調(diào)查還原了事情原貌：該事件發(fā)生科室是醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科，當(dāng)事科室領(lǐng)導(dǎo)非常重視學(xué)科建設(shè)及學(xué)科聲譽(yù)。當(dāng)日有國(guó)際性的學(xué)術(shù)團(tuán)體到科室參觀、交流。當(dāng)護(hù)士甲巡視病房時(shí)看到9床患者張某的液體即將輸完，與張某交流了幾句；10床患者王某正好做完檢查回病房，護(hù)士甲就問(wèn)王某可否輸液，王某說(shuō)她要吃了早飯?jiān)匍_(kāi)始輸液。護(hù)士甲到治療室沒(méi)看到藥療護(hù)士乙，就準(zhǔn)備先配制9床張某的液體為其換上，因9床、10床的液體并排放在治療臺(tái)上，而護(hù)士甲又剛和10床王某講過(guò)她輸液的事，就查對(duì)了10床王某的輸液?jiǎn)魏洼斠捍系臉?biāo)簽并進(jìn)行了配制(5%葡萄糖液100 ml+吡柔比星針85 mg)，配制完畢取過(guò)治療盤，放入剛配制好的液體和9床張某的一袋生理鹽水(沖洗輸液管道用)到病房給張某換上，更換液體時(shí)查對(duì)了生理鹽水輸液袋上的標(biāo)簽，沖管后換上吡柔比星組液體，然后簽字離開(kāi)。當(dāng)患者家屬發(fā)現(xiàn)輸液袋上的標(biāo)簽名字有誤找到護(hù)士丙時(shí)，護(hù)士丙立即與護(hù)士甲、乙一起進(jìn)行了查對(duì)，考慮到當(dāng)天科室有外來(lái)專家交流，擔(dān)心患者及家屬吵鬧產(chǎn)生不良影響，故沒(méi)有第一時(shí)間承認(rèn)并糾正錯(cuò)誤；又因輸注的藥物相同，液體具有典型顏色標(biāo)志(配制在液體中的吡柔比星呈粉紅色)，故以藥物沒(méi)錯(cuò)，只是標(biāo)簽貼錯(cuò)予以解釋并更換了輸液標(biāo)簽；當(dāng)患者家屬第二次找到護(hù)士丙時(shí)，護(hù)士丙將此事報(bào)告給了護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)護(hù)士丁，護(hù)士丁去病房查看時(shí)該組配制藥物超量的液體已輸注完畢，同樣因?yàn)閾?dān)心患者及家屬吵鬧而沒(méi)有承認(rèn)錯(cuò)誤；但次日護(hù)士丁仍擔(dān)心存在隱患，將此事報(bào)告給了責(zé)任醫(yī)生。責(zé)任醫(yī)生考慮該患者本次化療藥單劑量超量、總劑量仍在合理范圍內(nèi)，仍擔(dān)心患者在院外的安全無(wú)法保障，于是電話建議患者返回醫(yī)院觀察，因治療處理及時(shí)、有效，患者沒(méi)有發(fā)生惡性不良反應(yīng)。

四、RCA在醫(yī)療糾紛處理中的應(yīng)用

因與科室溝通不順暢，患者投訴到醫(yī)院醫(yī)患溝通辦公室(以下簡(jiǎn)稱“溝通辦”)，溝通辦在與患者溝通中了解到患者認(rèn)為“過(guò)多的化療藥物輸注”會(huì)對(duì)其身體造成極大的近期和遠(yuǎn)期損害，故建議患者定期到醫(yī)院復(fù)查，待情況穩(wěn)定以后來(lái)醫(yī)院處理(口頭建議3～6個(gè)月)，溝通辦也會(huì)根據(jù)事情調(diào)查情況隨時(shí)與患方保持溝通。

RCA小組通過(guò)4W1E提問(wèn)，即：出現(xiàn)何種問(wèn)題 (What)、在何處發(fā)生(Where)、在何時(shí)發(fā)生(When)、如何發(fā)生(How)及達(dá)到何種程度(Extent)，厘清錯(cuò)誤性質(zhì)并評(píng)估了患者的損傷后果[11]。當(dāng)日護(hù)士甲給患者張某換上的液體為同病房10床王某的液體。王某，女，48歲，身高：163 cm，體重102 kg，計(jì)算體表面積2.15 m2，乳癌術(shù)后TAC方案化療。9床張某實(shí)際輸注的是10床王某的5%葡萄糖液100 ml+吡柔比星85 mg；不能排除患者“活動(dòng)后氣促，胸骨后緊悶感，白細(xì)胞低，發(fā)熱”等情況與超劑量化療藥物的輸注之間的因果關(guān)系；當(dāng)患者家屬發(fā)現(xiàn)輸液標(biāo)簽錯(cuò)誤第一次找到護(hù)士丙時(shí)，輸液袋內(nèi)尚有液體約40 ml，吡柔比星的含量約為34 mg，若此時(shí)停止輸注此液體，從藥物含量上看，就不會(huì)造成超量。參照RCA小組經(jīng)過(guò)討論形成的處理建議，溝通辦與張某及家屬進(jìn)行了深入溝通及協(xié)商，最后醫(yī)患雙方在轄區(qū)基層法院簽署調(diào)解協(xié)議書(shū)，終結(jié)糾紛。

調(diào)查與分析

一、組建RCA小組

RCA小組由7名成員組成，涵蓋醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制與管理人員，臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及臨床醫(yī)生、護(hù)理教學(xué)組長(zhǎng)，其中有一位系醫(yī)事法律專業(yè)畢業(yè)，已取得律師資格的醫(yī)療糾紛調(diào)解人員。成員均熟練掌握相關(guān)工作流程及專業(yè)知識(shí)，具備獨(dú)立調(diào)查、客觀分析的能力，符合RCA對(duì)團(tuán)隊(duì)組成人員資質(zhì)的要求[11-12]。

二、不良事件發(fā)生的時(shí)間表

糾紛發(fā)生后，RCA小組通過(guò)逐一訪談、環(huán)境調(diào)查、流程考證、書(shū)面記錄等方法還原了該事件原貌，運(yùn)用5W1H (Who？What？ Where？When？ Why？ How？)方法 ，按事件發(fā)生的先后順序，繪制出時(shí)間線及流程圖。三、事件發(fā)生原因分析

此次事件看似護(hù)士執(zhí)行查對(duì)制度不嚴(yán)格所至，但也呈現(xiàn)出多層面的問(wèn)題。針對(duì)此事件，RCA小組對(duì)導(dǎo)致此事的原因展開(kāi)了深入探討，利用“頭腦風(fēng)暴”法，從人為因素、社會(huì)因素、管理操作制度及環(huán)境因素，即“人、社會(huì)、法、環(huán)”四個(gè)方面繪制魚(yú)骨圖，列出相關(guān)近端原因[11-12]，再進(jìn)行深層次的探索和挖掘，以確定事件發(fā)生的根本原因。

結(jié) 果

一、確認(rèn)近端原因

通過(guò)分析，明確了如下的近端原因：①執(zhí)行查對(duì)制度不嚴(yán)格；②缺乏特殊情況下的雙人核對(duì)的安全管理制度；③未將患者安全放在首位，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后未能及時(shí)補(bǔ)救；④對(duì)高危藥品認(rèn)識(shí)不充分，缺乏足夠的警惕性；⑤工作安排不合理，無(wú)法及時(shí)應(yīng)對(duì)突增的工作壓力；⑥相鄰床位有相近似的治療方案時(shí)缺乏警示標(biāo)識(shí)；⑦“非技術(shù)能力”培訓(xùn)不夠，缺乏突發(fā)事件的應(yīng)急處理能力；⑧遇到棘手問(wèn)題，一線人員求助、反饋意識(shí)不足；⑨對(duì)不良事件的個(gè)人處罰偏重，增加了臨床一線人員的工作壓力；⑩醫(yī)患關(guān)系緊張，使一線人員不能正確面對(duì)和處理醫(yī)療糾紛。

二、確立根本原因

對(duì)上述原因進(jìn)行進(jìn)一步追溯，通過(guò)糾正后是否還會(huì)發(fā)生，回答“是”與“否”，若某個(gè)因素不存在或被糾正后，該事件就不會(huì)發(fā)生，則該因素即被確定為根本原因。RCA小組認(rèn)為，該糾紛發(fā)生的根本原因?yàn)椋鹤o(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；護(hù)士缺乏患者安全高于一切的意識(shí)；缺乏對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急處理能力。

三、制定整改計(jì)劃并實(shí)施

1. 完善規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)：制定《高危藥品、器材使用與管理制度》、《特殊環(huán)節(jié)中的雙人核查制度》、《外來(lái)學(xué)術(shù)團(tuán)體參觀、交流管理規(guī)定》，編印了《醫(yī)療法律法規(guī)宣教手冊(cè)》的口袋書(shū)，人手一冊(cè)；重新修訂了《院內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急處置流程》。原則上學(xué)術(shù)會(huì)議、學(xué)術(shù)交流、參觀學(xué)習(xí)等均應(yīng)在醫(yī)院會(huì)務(wù)中心進(jìn)行，確實(shí)需要到工作場(chǎng)所時(shí)，應(yīng)報(bào)醫(yī)院統(tǒng)一協(xié)調(diào)、安排，以不影響工作秩序及增加一線工作人員的負(fù)擔(dān)為宜。

2. 加強(qiáng)全方位的培訓(xùn)：進(jìn)行分層次培訓(xùn)、考核，除了“三基”培訓(xùn)考核以外，重點(diǎn)是進(jìn)行法律、法規(guī)，護(hù)理核心制度的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)；持續(xù)對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行護(hù)理安全理論和技能培訓(xùn)，強(qiáng)化安全意識(shí)，提高護(hù)士慎獨(dú)精神和職業(yè)修養(yǎng)。培訓(xùn)方式有課程講解、案例分析、角色帶入、情景感知、溝通交流、模擬演示等過(guò)程，使護(hù)理人員在醫(yī)療護(hù)理事故防范、患者安全保障、不良事件應(yīng)急處置及報(bào)告等方面得到全面提升，在提高個(gè)人專業(yè)技術(shù)水平的同時(shí)，提高發(fā)現(xiàn)安全隱患、正確解決問(wèn)題及抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。

3. 加強(qiáng)護(hù)理工作的環(huán)節(jié)管理：工作流程中涉及輸血、輸液、采血等治療時(shí)，至少使用兩種以上的方法辨識(shí)患者身份，對(duì)神志清楚的患者，一定要確保清晰應(yīng)答；對(duì)化療藥、高濃度、高危險(xiǎn)性的藥物及設(shè)施，設(shè)置警示標(biāo)識(shí)；統(tǒng)一全院流程、物品存放位置，病區(qū)環(huán)境簡(jiǎn)潔、溫馨，盡量減少因環(huán)境繁雜帶給護(hù)理人員思維混亂的安全隱患。

4. 營(yíng)造安全護(hù)理文化：建立減少或免于懲罰的護(hù)理不良事件報(bào)告制度；樹(shù)立具有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、安全第一的工作理念；建立良好的團(tuán)隊(duì)合作及有效的溝通方式，讓安全隱患在良好團(tuán)隊(duì)協(xié)作中得到有效控制；定期組織“心理沙龍”、正念訓(xùn)練等活動(dòng)及交流平臺(tái)，在緩解一線醫(yī)護(hù)人員的工作、心理壓力的同時(shí)，增強(qiáng)慎獨(dú)精神，提高職業(yè)素養(yǎng)。

5. 合理排班，加強(qiáng)人員思想教育：臨床護(hù)理排班應(yīng)根據(jù)不同時(shí)段工作量的變化合理安排人員數(shù)量，如遇特殊情況應(yīng)隨時(shí)調(diào)配。各護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)做好本科室護(hù)士的職業(yè)教育，在不良事件的應(yīng)急處置中一定要以確?；颊甙踩珵橹匦摹?/p>

討 論

不良事件在醫(yī)護(hù)工作中無(wú)法完全避免。當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生以后，應(yīng)用根本原因分析法，還原事件本來(lái)面貌，有利于明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)與患者損害之間的因果關(guān)系，形成調(diào)查報(bào)告，為糾紛的妥善處理提供依據(jù)，以維護(hù)醫(yī)、患雙方的合法權(quán)益及正常的醫(yī)療秩序。另外，通過(guò)RCA廣泛收集資料并進(jìn)行系統(tǒng)分析，有助于充分發(fā)掘系統(tǒng)安全缺陷，深入了解造成醫(yī)療糾紛的過(guò)程及原因，更多地促使管理者更新管理理念，從制度、從系統(tǒng)角度解決問(wèn)題[13]。護(hù)理不良事件防范是一個(gè)比較復(fù)雜的過(guò)程，它與人為因素、設(shè)備因素、可控和不可控制的外在環(huán)境因素都密切相關(guān)。畢娜和王建榮[14]認(rèn)為查對(duì)環(huán)節(jié)是輸液的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)；而教育培訓(xùn)是系統(tǒng)缺陷中最多見(jiàn)的原因[15],本例輸液所致糾紛也反應(yīng)了這個(gè)特點(diǎn)。在本例糾紛中,如在患者家人第一次提出輸液標(biāo)簽疑問(wèn)時(shí),護(hù)士能正確應(yīng)對(duì),則既不會(huì)因輸入過(guò)多藥量對(duì)患者造成傷害,又不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的形成。因此，持續(xù)有效的培訓(xùn)對(duì)于降低不良事件及醫(yī)患糾紛的發(fā)生非常重要。

RCA是一種系統(tǒng)的科學(xué)管理方法。在臨床護(hù)理安全的管理中，應(yīng)用RCA可以對(duì)不良事件進(jìn)行深入的分析，有利于找到安全問(wèn)題發(fā)生的根本原因，從而起到亡羊補(bǔ)牢的作用[16]。通過(guò)應(yīng)用RCA，可增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理意識(shí)，達(dá)到有組織、有計(jì)劃地解決臨床工作中遇到的問(wèn)題，充分發(fā)揮臨床護(hù)士的主觀能動(dòng)性，極大地提高醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)，營(yíng)造良好的醫(yī)院安全文化