肺損傷預測評分在膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征中的應用

王章武 肖東

【摘要】 目的：探討肺損傷預測評分（LIPS）對膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者預后的預測價值。方法：選取2018年10月-2019年10月于筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學科治療并診斷為膿毒癥合并ARDS的42例患者。根據(jù)28 d預后情況將患者分為存活組（22例）和死亡組（20例）。收集患者的一般資料、入監(jiān)護室24 h內(nèi)急性生理學與慢性健康狀況評估系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分及LIPS評分。繪制受試者工作特征曲線（ROC），評估其對28 d預后的預測價值。結(jié)果：死亡組APACHE Ⅱ、LIPS評分均高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。ROC曲線分析顯示，APACHE Ⅱ、LIPS對膿毒癥合并ARDS患者28 d病死率的預測價值較大，AUC分別為0.738和0.801（P<0.05）。Logistic回歸分析顯示LIPS是膿毒癥合并ARDS患者死亡的危險因素（OR=1.731，95%CI：1.214，2.468，P<0.05）。結(jié)論：LIPS可作為預測膿毒癥合并ARDS患者死亡的較好指標。

【關鍵詞】 膿毒癥 急性呼吸窘迫綜合征 肺損傷預測評分 預后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.13.022 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）13-00-03

Application of Lung Injury Prediction Score in Sepsis with Acute Respiratory Distress Syndrome/WANG Zhangwu， XIAO Dong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（13）： -56

[Abstract] Objective： To evaluate the predictive value of lung injury prediction score （LIPS） in predicting the prognosis of patients with sepsis complicated with acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Method： A total of 42 patients with sepsis complicated with ARDS treated and diagnosed in the department of intensive care unit （ICU） of our hospital from October 2018 to October 2019 were selected. The patients were divided into the survival group （22 cases） and the death group （20 cases） according to the prognosis on day 28. The general information， acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ（APACHE Ⅱ） and LIPS score within 24 hours of ICU admission were collected. The receiver operating characteristic curve （ROC） was plotted to evaluate its predictive value for 28 d prognosis. Result： The APACHE Ⅱ， LIPS score in the death group were higher than those in the survival group， the differences were statistically significant （P<0.05）. ROC curve analysis showed that the predictive value of APACHE Ⅱ and LIPS for 28 d mortality of sepsis complicated with ARDS patients was great， AUC was 0.738 and 0.801 respectively （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that LIPS was a risk factor for death in patients with sepsis combined with ARDS （OR=1.731， 95%CI： 1.214， 2.468， P<0.05）. Conclusion： LIPS can be used as a good indicator to predict the death of sepsis complicated with ARDS patients.

[Key words] Sepsis Acute respiratory distress syndrome Lung injury prediction score Prognosis

First-authors address： Xinjiang Clinical College， Anhui Medical University， Urumqi 830001， China

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由多種原因引起的肺泡上皮細胞和肺血管內(nèi)皮細胞的急性、彌漫性炎性損傷，以頑固性低氧血癥和呼吸窘迫為顯著特征的臨床綜合征。全球每年約有300萬名ARDS患者接受治療，占重癥監(jiān)護病房的10%，病死率高達35%～46%[1-3]，顯著增加了社會和經(jīng)濟負擔。膿毒癥是機體對感染病原體的過度炎癥反應，其發(fā)病率逐年上升，病死率居高不下，是引發(fā)ARDS常見原因[4]。國外有學者提出使用肺損傷預測評分（lung injury prediction score，LIPS）可對患者肺損傷的嚴重程度進行評估[5]。故本研究通過對膿毒癥合并ARDS患者進行LIPS評分，探討LIPS評分對此類患者預后的評價作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究方法，選擇2018年10月-2019年10月筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學科治療并診斷為膿毒癥合并ARDS的42例患者。其中男30例，女12例。主要感染部位：肺部感染20例，腹部感染者7例，泌尿系統(tǒng)感染3例，血流感染者10例，其他部位感染2例。納入標準：（1）年齡≥18歲;（2）氣管插管正壓通氣;（3）符合2012年柏林定義診斷標準的ARDS患者[6];（4）符合2016年國際膿毒癥及膿毒癥休克定義會議制定的Sepsis3.0膿毒癥診斷標準[7]。排除標準：（1）既往有慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺血管疾病、間質(zhì)性肺疾病等基礎疾病;（2）拒絕積極治療;（3）入院時間<24 h。

1.2 研究方法

患者采取仰臥位通氣，保持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)，機械通氣初始設置為壓力或容量輔助/控制模式，PEEP≥5 cm H2O，潮氣量設置為6～8 ml/kg，平臺壓（Pplat）控制在不超過30 cm H2O，調(diào)節(jié)吸氧濃度使氧飽和度在90%以上。入監(jiān)護室時收集患者一般資料，包括性別、年齡、基礎疾病?；A疾病包括是否合并糖尿病、高血壓病、冠心病，記錄入監(jiān)護室24 h內(nèi)各項實驗室及監(jiān)測指標最差值，計算急性生理學與慢性健康狀況評估系統(tǒng)Ⅱ評分（APACHE Ⅱ評分）、肺損傷預測評分（LIPS）。根據(jù)28 d生存情況分為死亡組與存活組。

1.3 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，繪制ROC曲線評估LIPS、APACHE Ⅱ評分對預后評價的準確性，計算ROC曲線下面積（AUC），P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

42例患者28 d死亡20例，存活22例。兩組LIPS和APACHE Ⅱ評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組性別、年齡、基礎疾病等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 預后評價

選取LIPS作為協(xié)變量，以28 d結(jié)局作為因變量行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示LIPS是膿毒癥合并ARDS患者死亡的危險因素（OR=1.731，P<0.05）。將患者按照28 d預后結(jié)局分為存活組和死亡組，顯示LIPS、APACHE Ⅱ均對ARDS患者28 d死亡率預測價值較大，ROC曲線下面積（AUC）分別為0.801和0.738（P<0.01），LIPS以8.25為臨界值預測預后的敏感性和特異性分別為0.800和0.636，見圖1。

3 討論

ARDS是一種異質(zhì)性綜合征，其特征是肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞的通透性增加，發(fā)病的原因可能是直接的（例如，肺炎和誤吸）或間接的（例如，非肺膿毒癥和創(chuàng)傷）肺損傷，但在某些情況下（例如肺炎合并膿毒癥）很難將直接和間接的損傷區(qū)分開。在過去幾十年中，包括肺保護通氣、俯臥位、使用神經(jīng)肌肉阻滯和體外膜肺氧合在內(nèi)的治療方式取得了進步，膿毒癥和ARDS的病死率有所下降，但由于對這些疾病的病理生理機制認識仍存在不足，ARDS目前仍然是重癥監(jiān)護病房患者面臨的主要臨床挑戰(zhàn)和死亡的主要原因。膿毒癥和ARDS具有相似的潛在機制，ARDS是膿毒癥常見的嚴重并發(fā)癥，膿毒癥合并ARDS是患者死亡率增加的獨立危險因素[8]。早期識別出高危的ARDS患者，有助于決定臨床治療方案，及時行干預措施，但目前尚無統(tǒng)一指標評估此類患者預后，因此尋找對其預后的評估工具對指導臨床治療具有重要意義。

LIPS是一個風險預測模型，臨床醫(yī)生可以通過其識別可能發(fā)展為ARDS的高?；颊?。該模型使用一系列常規(guī)易得的臨床數(shù)據(jù)，早期即可預測ARDS的發(fā)生，其在外科手術和非手術患者中的有效性和易用性已被多項研究中證實[9-10]。目前使用LIPS用于評估ARDS患者死亡率方面的研究較少。Bauman等[11]使用LIPS預測外科手術患者中ARDS患者的預后，其利用單因素分析，顯示每增加一個單位的LIPS評分，ICU死亡率增加1.22（95%CI：1.09，1.36，P<0.001）。本研究對42例膿毒癥合并ARDS患者進行LIPS及APACHE Ⅱ評分，發(fā)現(xiàn)LIPS、APACHE Ⅱ均對ARDS患者28 d死亡率預測價值較大（P<0.05），但LIPS對患者28 d死亡率的預測價值更大，使用Logistic回歸分析顯示LIPS是患者死亡的危險因素，與Bauman等[11]研究結(jié)果相似，進一步證實了LIPS的預測價值。

本研究具有一定局限性，首先病例數(shù)量較少，為單中心研究，未來需要更大樣本、多心中的研究，以更好地明確LIPS對膿毒癥合并ARDS患者預后的預測價值。其次雖然柏林定義解決了歐美聯(lián)席會議定義的許多局限性，并提高了診斷效度，但在臨床環(huán)境中診斷ARDS仍然取決于臨床醫(yī)生的某些主觀性[1，12]。目前在臨床上將ARDS與其他呼吸衰竭疾病完全鑒別尚存在局限性。

綜上所述，本研究進一步證實了LIPS可用于膿毒癥合并ARDS患者死亡的預測。臨床上LIPS易于計算，方便從床旁獲得，適用于多種類型患者，值得在臨床推廣應用。在臨床中通過早期識別ARDS高?；颊?，可以及時實施呼吸機管理策略、液體管理策略等方面的改變，降低發(fā)展為ARDS的風險，并幫助降低總體死亡率。

參考文獻

[1] Fan E，Brodie D，Slutsky A S.Acute respiratory distress syndrome：advances in diagnosis and treatment[J].JAMA，2018，319（7）：698-710.

[2] Bellani G，Laffey J G，Pham T，et al，Epidemiology，Patterns of Care，and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries[J].JAMA，2016，315（8）：788-800.

[3] Mac Sweeney R，McAuley D F.Acute respiratory distress syndrome[J].The Lancet，2016，388（10058）：2416-2430.

[4] Rezoagli E，F(xiàn)umagalli R，Bellani G.Definition and epidemiology of acute respiratory distress syndrome[J].Annals of Translational Medicine，2017，5（14）：282.

[5] Gajic O，Dabbagh O，Park P K，et al.Early identification of patients at risk of acute lung injury：evaluation of lung injury prediction score in a multicenter cohort study[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2011，183（4）：462-470.

[6] Force A D T，Ranieri V M，Rubenfeld G D.Acute respiratory distress syndrome[J].JAMA，2012，307（23）：2526-2533.

[7] Singer M，Deutschman C S，Seymour C W，et al.The third international consensus definitions for sepsis and septic shock （Sepsis-3）[J].JAMA，2016，315（8）：801-810.

[8] Zhou J，Qian C，Zhao M，et al.Epidemiology and outcome of severe sepsis and septic shock in intensive care units in mainland China[J].PloS One，2014，9（9）：e107181.

[9] Ahmed M E H，Hamed G，F(xiàn)awzy S，et al.Lung injury prediction scores：Clinical validation and C-reactive protein involvement in high risk patients[J].Medicina Intensiva，2019，37：102.

[10] Soto G J，Kor D J，Park P K，et al.Lung injury prediction score in hospitalized patients at risk of acute respiratory distress syndrome[J].Critical Care Medicine，2016，44（12）：2182.

[11] Bauman Z M，Gassner M Y，Coughlin M A，et al.Lung injury prediction score is useful in predicting acute respiratory distress syndrome and mortality in surgical critical care patients[J].Critical Care Research and Practice，2015，2015：157408.

[12] Sjoding M W，Hofer T P，Co I，et al.Interobserver reliability of the Berlin ARDS definition and strategies to improve the reliability of ARDS diagnosis[J].Chest，2018，153（2）：361-367.

（收稿日期：2020-01-08） （本文編輯：桑茹南）