右美托咪定對行腹腔鏡術(shù)婦科疾病患者術(shù)后VAS評分影響及安全性研究

張阿曼，裴曉娟，張 鴻,歐 理

陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院麻醉科(咸陽712000)

婦科疾病手術(shù)是手術(shù)室常見手術(shù)類型，近年來隨著微創(chuàng)外科發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、視野清晰、疼痛低、預后快及美觀度高等優(yōu)勢，已成為婦科疾病手術(shù)首選術(shù)式[1]。但研究發(fā)現(xiàn)[2]，相比非腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)更易引起術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、疼痛等不良反應(yīng)，其機制目前尚未明確，主要認為與術(shù)中CO2氣腹建立刺激膈肌，以及體位和大劑量麻醉藥物引起的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。研究證實[3]：術(shù)后持續(xù)的惡心嘔吐、疼痛等不良反應(yīng)，導致患者舒適度下降，并能影響機體血流動力學，降低術(shù)后恢復質(zhì)量。因此，加強腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，對提高術(shù)后恢復質(zhì)量至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)：既往使用的阿片類藥物雖具有較高的鎮(zhèn)痛效果，但卻存在明顯的惡心、呼吸抑制等不良反應(yīng)。右美托咪定屬于新一代高選擇性、高親合力α2-腎上腺素能受體(α2-AR)激動劑，其對α2-AR親合力較α1-AR高1600倍，具有較強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、催眠以及交感神經(jīng)阻滯等多重作用[4]。同時研究證實[5]：右美托咪定在減輕應(yīng)激反應(yīng)時，對正常呼吸功能影響低，無呼吸抑制等不良反應(yīng)。因此，常被用于輔助全麻及鎮(zhèn)靜藥物使用，具有較高的協(xié)同作用。目前研究表明：右美托咪定在卵巢癌、宮頸癌根治術(shù)等婦科腹腔鏡手術(shù)中，有著較高的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且能夠降低麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。因此，本研究就右美托咪定對婦科腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛和安全性展開報道，旨在為臨床提供指導。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2015年10月至2016年12月間收治的行擇期全麻婦科腹腔鏡手術(shù)患者112例，均符合納入標準[6]：①均在全麻下?lián)衿谛袐D科疾病腹腔鏡手術(shù)，且ASA分級均為I/II級；②年齡均在20～60歲；③術(shù)前24h內(nèi)未接受止吐、鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物；④未合并嚴重的心腦血管、肝腎肺等器官組織疾病；⑤均自愿參加并簽署知情同意書。也符合排除標準：①對本研究所用藥物過敏者；②合并神經(jīng)系統(tǒng)或精神類疾病者；③嚴重的血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾??；④術(shù)前合并嚴重的心動過緩、房室傳導阻滯等心臟疾??；⑤拒絕或不能有效配合使用靜脈自控鎮(zhèn)痛者；⑥妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機數(shù)字法將其分為對照組和觀察組，其中對照組56例，年齡20～59歲，平均 (34.52±8.47)歲，ASA分級：I級34例，II級22例，體重指數(shù)(BMI) 19.6～23.9kg/m2，平均(23.41±1.83)kg/m2，平均手術(shù)時間 (80.98±15.46)min；觀察組56例，年齡21～58歲，平均 (34.37±8.53)歲，ASA分級：I級31例，II級25例，體重指數(shù)(BMI) 19.2～23.8kg/m2，平均 (23.41±1.85)kg/m2，平均手術(shù)時間 (81.25±15.42)min。兩組患者在年齡、ASA分級、BMI及手術(shù)時間等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法 兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁飲禁食，術(shù)中密切監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸、血氣等生命指標，同時開放靜脈通道，均行靜脈復合麻醉。麻醉誘導：舒芬太尼0.3 μg/kg，溴胺0.1mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg。采用喉罩進行器械通氣，參數(shù)設(shè)定：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2) 35～55 mmHg，吸呼比為1∶2。術(shù)中采用瑞芬太尼、維庫溴胺靜脈注射和七氟醚吸入麻醉維持，評估患者血壓、心率等生命指標，調(diào)整各麻醉維持藥物劑量。術(shù)中如SBP降低程度≥20.0%，需靜脈注射6.0 mg麻黃堿，如HR<50次/min，需靜脈注射0.3 mg硫酸阿托品。于手術(shù)結(jié)束前30 min連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，待患者意識、自主呼吸恢復后，拔出喉罩并送入麻醉恢復室。手術(shù)結(jié)束即刻行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，對照組患者給予舒芬太尼1.5 μg/kg和鹽酸托烷司瓊4.0 mg，在對照組患者基礎(chǔ)上，觀察組患者復合右美托咪定(H20110085,2 ml/0.2 mg) 100.0 μg。所有藥物均混合生理鹽水稀釋至100.0 ml，隨后注入靜脈鎮(zhèn)痛泵，其中負荷劑量：4.0 ml、背景劑量：2.0 ml/h、自控劑量：0.5 ml/次、鎖定時間：15.0 min。

3 觀察指標 ①比較兩組患者手術(shù)后1、2、6、12及24h的疼痛視覺模擬(VAS)評分和拉姆齊鎮(zhèn)靜規(guī)模(RSS)評分；②比較兩組患者術(shù)后6h內(nèi)和6～24h的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼用量；③比較兩組患者的惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、呼吸抑制、眩暈、心動過緩、譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生率。

4 效果評價 術(shù)后疼痛采用VAS進行評價，滿分為10分，0分表示無疼痛，分數(shù)越高表示疼痛感越重；鎮(zhèn)痛評分采用RSS進行評價，分為1～6分，共6個等級，其中1分(煩躁、不安靜)、2分(平靜并能正常合作)、3分(能根據(jù)指令完成動作)、4分(嗜睡，能感受強烈刺激)、5分(嗜睡，對強烈刺激反應(yīng)遲鈍)、6分(深度嗜睡狀態(tài)，身體無反應(yīng)存在)，分數(shù)越高表示鎮(zhèn)靜效果越差[7]。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)后1、2、6、12及24h的VAS和RSS評分比較 見表1。觀察組患者術(shù)后1、2及6h的 VAS評分均明顯低于對照組(P<0.01)，而兩組患者術(shù)后12h和24h的VAS評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后1h的RSS評分明顯低于對照組(P<0.01)，而兩組患者術(shù)后2、6、12h和24h的VAS評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后1、2、6、12及24h的VAS和RSS評分比較(分)

注：與對照組比較，*P<0.01

2 兩組患者術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼用量比較 見表2。觀察組患者術(shù)后6h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼用量均明顯低于對照組(P<0.01)，兩組患者術(shù)后6～24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼用量比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后24h內(nèi)的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼用量比較

注：與對照組比較，*P<0.01

3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表3。觀察組患者惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、眩暈等不良反應(yīng)發(fā)生率分別為10.71%、3.57%、5.36%，對照組患者分別為23.21%、12.50%、14.29%，觀察組患者惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、眩暈等不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)；兩組患者呼吸抑制、心動過緩、譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在婦科疾病中得到廣泛應(yīng)用，有效解決了傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強烈、并發(fā)癥多及恢復緩慢等缺點，能更好促進患者術(shù)后恢復。但研究發(fā)現(xiàn)[8]：腹腔鏡手術(shù)并非無痛手術(shù)，術(shù)后患者存在輕中度疼痛感，部分患者甚至可出現(xiàn)難忍受疼痛，加重患者身心負擔，嚴重影響術(shù)后康復質(zhì)量。隨著患者健康意識及對舒適醫(yī)療要求的提升，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量成為麻醉醫(yī)師研究重點。多項研究證實：良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，能夠減輕機體應(yīng)激反應(yīng)程度，促進術(shù)后胃腸道和肢體功能恢復，降低尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。舒芬太尼是臨床常用的強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其既屬于特異性μ-阿片受體激動劑，又為一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，是芬太尼N-4位取代后的衍生物，與μ-受體親合力較芬太尼強7～10倍，鎮(zhèn)痛效果同樣高幾倍之多[9]。舒芬太尼因其安全范圍廣、鎮(zhèn)痛強度高、作用持久及無藥物蓄積作用等優(yōu)勢，在臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到廣泛應(yīng)用。但研究發(fā)現(xiàn)：本藥為阿片類藥物，同樣可引起惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等阿片類藥物不良反應(yīng)，同時受術(shù)中CO2氣腹對膈肌刺激及體位影響，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率達53.0%～72.0%[10]。因此，如何在降低阿片類藥物用量，減少相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生同時，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果受到廣泛關(guān)注。

右美托咪定最近研究出的高選擇性α2-AR激動劑，通過高度親合α2-AR受體發(fā)揮生理作用，具有強效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)、減輕應(yīng)激反應(yīng)等作用[11]。研究證實：右美托咪定的鎮(zhèn)痛機制包括[12]：①直接作用外周神經(jīng)，抑制C纖維、Aδ纖維，其中對前者強度高于后者，且均存在劑量依賴；②直接作用脊髓突觸前、后膜上α2-AR受體，抑制腎上腺素釋放，導致疼痛信號傳導障礙，并能提高脊髓中間神經(jīng)元Ach、NO釋放，達到鎮(zhèn)痛效果；③直接作用藍斑部位α2-AR受體，抑制前膜P物質(zhì)等傷害性肽類釋放，同時阻斷脊髓后角傷害刺激傳導。同時還可激動藍斑內(nèi)α2-AR受體，實現(xiàn)鎮(zhèn)靜催眠作用[13]。目前，右美托咪定常在婦科、骨科等疾病手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用廣泛，其較強鎮(zhèn)痛效果已得到一致證實。本研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后1、2及6h的VAS評分均明顯低于對照組，證實右美托咪定復合舒芬太尼能增強婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，與目前報道相似。但本研究未發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后2h后RSS評分明顯差異，可能與右美托咪定劑量較低及減少舒芬太尼劑量有關(guān)。研究表明[14]：右美托咪定復合阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，能夠降低后者使用劑量，同時能夠降低交感神經(jīng)張力，增強迷走神經(jīng)興奮性，抑制兒茶酚胺、去甲腎上腺素釋放，從而促胃腸排空和減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、譫妄等麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，且不會引起呼吸抑制。本研究結(jié)果同樣顯示，觀察組術(shù)后6h內(nèi)的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼劑量均明顯低于對照組，同時PONV、寒戰(zhàn)及眩暈等不良反應(yīng)明顯低于對照組，且無出現(xiàn)呼吸抑制、譫妄、心動過緩，表明右美托咪定能夠降低麻醉術(shù)后不良反應(yīng)，且用藥安全性較高。但值得注意的是右美托咪定劑量過高可導致心率、血壓驟降。因此，臨床推薦劑量通常為0.2～0.7 μg/(kg·h)，同時也表明4.0 μg/h劑量鎮(zhèn)痛效果明顯且安全性高。

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