急性非靜脈曲張性上消化道出血診治進展

周昌衡　周喜漢

【摘 ?要】急性非靜脈曲張性上消化道出血是內(nèi)科常見的胃腸道急癥，近年來國內(nèi)外流行病學(xué)報道仍具有較高的發(fā)病率和死亡率，隨著多學(xué)科及內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，漏診、誤診、延診的現(xiàn)象時常發(fā)生，臨床醫(yī)師如何及時應(yīng)用風(fēng)險評估體系，以區(qū)分高、低?；颊撸莆占痹\內(nèi)鏡時機等綜合治療措施干預(yù)相關(guān)危險因素至關(guān)重要，以達到迅速止血、減少再出血、降低病死率為目標。本文就ANUGIB的臨床診療及其綜合管理的研究現(xiàn)狀及進展做一綜述，供臨床參考。

【關(guān)鍵詞】急性非靜脈曲張上消化道出血;診斷;風(fēng)險評估;藥物治療;內(nèi)鏡治療

【中圖分類號】R197 ?????【文獻標識碼】A ?????【文章編號】1672-3783（2020）06-0240-02

急性非靜脈曲張性上消化道出血（Acute non-varicose upper gastrointestinal bleeding，ANUGIB）系Treitz韌帶以上的非靜脈曲張性病變引起的消化道出血，包括胃、食管靜脈曲張破裂以外的所有上消化道出血，以黑便、嘔血或血便為臨床特征，嚴重可并發(fā)失血性休克，具有相當高的死亡率，是臨床常見的胃腸道急癥。流行病學(xué)研究報道ANUGIB的發(fā)病率近20年來有逐漸下降趨勢。美國報道ANUGIB的發(fā)病率從2001年的78.4/10萬下降至2009年的60.6/10萬;歐洲報道ANUGIB的發(fā)病率從1990年的55/10萬下降至2000年的30/10萬。近期臨床研究顯示[1]ANUGIB年發(fā)病率19.4～57.0/10萬，7天再出血率13.9%。國內(nèi)研究報道[2-3]，ANVUGIB主要常見病因分別是消化性潰瘍、胃惡性腫瘤、急性胃黏膜病變等。近年來，隨著多學(xué)科的迅速發(fā)展，消化內(nèi)鏡及質(zhì)子泵抑制劑的廣泛應(yīng)用，ANUGIB的綜合管理策略也發(fā)生了巨大變化。筆者就ANUGIB的診斷、風(fēng)險評估、治療以及內(nèi)鏡治療后管理的研究現(xiàn)狀及進展做一綜述。

1 臨床診斷

ANVUGIB主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，也表現(xiàn)頭暈、乏力、暈厥、腹痛等不典型癥狀，注意鑒別靜脈曲張病變引起的出血;排除口、鼻、咽或其他呼吸道病變出血;排除食源性（如動物血、內(nèi)臟等）和藥物（如鐵劑、鉍劑等）引起大便變黑;對可疑出血的患者可行嘔吐物、胃液或大便隱血試驗，同時應(yīng)重視詢問病史及體格檢查，避免漏診、誤診、延診。亞太共識[4]建議針對合并休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危出血患者，需積極復(fù)蘇，待患者血流動力學(xué)穩(wěn)定后12小時內(nèi)行急診胃鏡可能獲益。針對一些不明原因消化道出血，可選擇行膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡、放射性核素掃描或血管造影以協(xié)助診斷。若通過上述檢查依然不能明確病因診斷，根據(jù)患者病情需要，可行急診剖腹探查術(shù)，協(xié)助找尋出血病灶明確病變性質(zhì)及時進行治療。內(nèi)鏡檢查同時需備好內(nèi)鏡下止血的器械和藥物，以及針對突發(fā)病情變化的搶救設(shè)備等措施。

2 病情及風(fēng)險評估

臨床醫(yī)師初步判斷患者為消化道出血后，應(yīng)立即對患者失血量及病情嚴重程度進行評估。因臨床上難以通過患者主訴嘔血次數(shù)、嘔血量、黑便次數(shù)及黑便量來判斷具體失血量的多少，故目前需要綜合臨床指標，如收縮壓、脈搏（心率）、休克指數(shù)、血紅蛋白、伴隨癥狀、神志意識、尿量、中心靜脈壓、血乳酸水平等進行評估。如何使用相關(guān)評分系統(tǒng)評估病情的嚴重程度，并及時內(nèi)鏡干預(yù)、輸血治療等對患者的預(yù)后至關(guān)重要。目前已有多個風(fēng)險評分系統(tǒng)在臨床上廣泛應(yīng)用以指導(dǎo)評估患者病情嚴重程度、臨床干預(yù)及治療預(yù)后，其中以Glasgow-Blatchford評分（GBS評分）和Rockall評分以及AIMS65評分[5-6]常用。Rockall評分系統(tǒng)是主要用于評估患者的病死率，根據(jù)患者的發(fā)病年齡、是否休克、伴發(fā)疾病、內(nèi)鏡檢查結(jié)果及內(nèi)鏡下出血征象5項臨床指標，將患者分為高危、中危和低危人群，其中≥5分，高危人群;3～4分，中危人群;0～2分為低危人群，當無內(nèi)鏡診斷時稱簡化Rockall評分[7]。GBS評分更側(cè)重于患者臨床表現(xiàn)及實驗室結(jié)果，而無需內(nèi)鏡檢查，適合急診救治的早期應(yīng)用。近期有研究認為，GBS評分在預(yù)測患者上消化道出血病死率方面與Rockall評分相當，而在預(yù)測是否輸血、手術(shù)干預(yù)等方面則優(yōu)于Rockall評分[8-9]。近年來多學(xué)者建議使用AIMS65評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)評價相對GBS和Rockall評分系統(tǒng)較為簡便。一項研究報道比較上述3種評分系統(tǒng)在預(yù)測ANUGIB患者的風(fēng)險預(yù)后的差異，結(jié)果指出AIMS65評分在預(yù)測ANUGIB患者病死率、ICU治療、住院時間優(yōu)于GBS和Rockall評分系統(tǒng)[10]。目前指南[4]推薦GBS作為預(yù)測ANVUGIB患者住院期間是否需輸血、是否內(nèi)鏡治療、介入或外科手術(shù)等干預(yù)措施的最佳評分工具;GBS評分>7分為預(yù)測需要內(nèi)鏡治療最佳評分，高GBS評分（10～12分）常需要輸血及內(nèi)鏡治療等干預(yù)措施;而將分界點定為GBS<1分，既不需要患者早期內(nèi)鏡檢查及住院，同時也不會遺漏高?；颊撸奖汩T診管理和住院醫(yī)療資源優(yōu)化分配。

3治療

3.1藥物治療臨床上治療ANUGIB的抑酸藥物主要有質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和組胺受體拮抗劑（H2RA），因PPI抑酸效果優(yōu)于H2RA，對于危重患者應(yīng)盡早使用PPI抑酸治療。PPI中和胃酸迅速，能快速提高胃內(nèi)PH值，促進血小板聚集和纖維蛋白血凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血及再出血預(yù)防，促進潰瘍愈合。一項研究報道[11]，大劑量PPI在老年ANUGIB患者內(nèi)鏡止血術(shù)前給藥，結(jié)果顯示大劑量組止血時間、嘔血及黑便停止時間、再出血率、輸血量、住院時間顯著低于標準劑量組（P<0.05）。目前多數(shù)研究報道[2-4]內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血等干預(yù)的需要。一些地區(qū)無法在患者入院24小時內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查時，所有患者均應(yīng)大劑量PPI如埃索美拉唑80mg負荷劑量+8mg/h維持靜脈滴注應(yīng)用至內(nèi)鏡檢查前。然而，PPI抑酸治療不能替代內(nèi)鏡治療，也不能成為推遲內(nèi)鏡檢查的理由。目前不推薦止血藥物作為ANUGIB的一線藥物使用，尤其是出血合并凝血功能障礙者，應(yīng)先糾正凝血功能，采用個體化、限制性輸血策略或多學(xué)科會診治療等。根據(jù)患者病情聯(lián)合使用生長抑素及其類似物奧曲肽，可有效抑制胃蛋白酶、胃酸分泌，減輕胃黏膜的受損，還可以加強血管收縮，進一步促進血小板聚集，達到強化止血的目的。

3.2內(nèi)鏡治療ANUGIB常用的內(nèi)鏡治療方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血以及以藥物局部注射為基礎(chǔ)聯(lián)合另一種內(nèi)鏡下治療手段的聯(lián)合治療等多種技術(shù)都進行了大量臨床研究，取得了顯著的進展成果。一項多中心流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[12]，我國在內(nèi)鏡治療消化性潰瘍出血臨床實際情況并不樂觀，高危潰瘍（Forrest分級Ia-IIa）患者接受內(nèi)鏡下治療的比例顯著偏低，僅有5%的Forrest分級IIb級患者接受內(nèi)鏡下止血治療。因此，內(nèi)鏡檢查時需對所有消化性潰瘍出血性病變作Forrest分級，從而區(qū)分低危征象者和高危征象者。Forrest分級為Ia、Ib和IIa屬高危病變，其持續(xù)出血或再出血率分別高達55%、55%、43%，應(yīng)盡快行內(nèi)鏡下止血治療;目前針對Forrest分級IIb是否需要內(nèi)鏡下治療存在爭議，若無內(nèi)鏡下治療，其再出血率高達22%。一項meta分析[13]顯示，在亞洲地區(qū)，患者接受分別內(nèi)鏡治療與內(nèi)科藥物治療Forrest分級IIb比較中并無明顯獲益。故仍需考慮行內(nèi)鏡下剝離沖洗血凝塊后再次評估Forrest分級，活動性出血應(yīng)積極內(nèi)鏡下止血治療。Forrest分級Ⅱc、Ⅲ為低危再出血，予標準劑量的PPI治療，無需內(nèi)鏡下治療，定期隨診復(fù)查。針對非消化性潰瘍出血的內(nèi)鏡下治療，如糜爛性食管炎、胃十二指腸炎等各種急慢性胃黏膜病變導(dǎo)致的ANUGIB，通常給予大劑量PPI治療，而不需行內(nèi)鏡下止血。食管-賁門黏膜撕裂綜合癥、Dieulafoy病以及上消化道血管擴張導(dǎo)致的出血應(yīng)盡早接受內(nèi)鏡下止血治療;Dieulafoy病可采用內(nèi)鏡下止血，包括單獨熱凝止血、機械止血或內(nèi)鏡聯(lián)合治療。

近年來，國外對止血粉TC-325（Hemospray）、Over-The-Scope-Clip（OTSC）吻合夾應(yīng)用于內(nèi)鏡下止血的進行了大量報道[14-15]，研究結(jié)果展示二者在治療ANUGIB具有較高的止血率及較低的再出血率。一項多中心的研究[16]比較了OTSC與內(nèi)鏡下常規(guī)鈦夾治療對消化性潰瘍出血的療效，研究結(jié)果顯示OTSC的止血效果顯著優(yōu)于鈦夾止血（96.8%比62.5%），而治療后7天內(nèi)再出血率較常規(guī)治療率低（24.4%比33.3%）。一項研究報道[17]采用OTSC對復(fù)發(fā)消化潰瘍出血進行內(nèi)鏡下止血的隨機對照研究，與標準的內(nèi)鏡治療比較，研究結(jié)果顯示接受OTSC治療的患者再出血率明顯下降（15%比58%）。止血粉TC-325已經(jīng)在動物實驗和臨床試驗中取得滿意的效果，在國外已獲準用于ANUGIB的內(nèi)鏡下止血。當TC-325被噴灑至活動性出血病灶時，覆蓋在出血潰瘍處即可形成機械屏障，達到立即止血療效。國際臨床研究[18-19]已經(jīng)證明TC-325在內(nèi)鏡治療消化性潰瘍出血是安全有效的;也有研究表明[20]當實施內(nèi)鏡標準治療方法未能實現(xiàn)止血時，TC-325可作為一種挽救療法具有一定臨床意義，但不建議將TC-325用作治療噴射性出血的獨立療法。亞太指南[4]建議對通過標準內(nèi)鏡止血后仍難以控制的出血，止血粉TC-325或OTSC吻合夾可作為補救治療措施，尤其是消化性潰瘍大血管破裂，OTSC可作為一線治療方法。

4內(nèi)鏡治療后管理

經(jīng)內(nèi)鏡止血術(shù)后的ANUGIB高?；颊撸g(shù)后應(yīng)給予靜脈大劑量PPI（即埃索美拉唑80mg靜推+8mg/h靜脈泵注）治療至術(shù)后72小時，根據(jù)患者病情可適當延長強化劑量的PPI療程，待病情平穩(wěn)后，更改為標準劑量PPI靜脈輸注（埃索美拉唑40mg靜脈注射，2次/日），療程3～5天，此后改口服標準劑量PPI至潰瘍愈合。若患者病情允許且能夠耐受口服藥物，也可考慮改為口服大劑量PPI預(yù)防再出血;亞洲相關(guān)研究報道[21]，比較PPI靜脈給藥與口服給藥的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者30d內(nèi)再出血、輸血及二次內(nèi)鏡治療、住院天數(shù)方面并無差異。亞組強調(diào)[4]口服給藥只能作為內(nèi)鏡治療的輔助方法，僅當內(nèi)鏡下止血充分完善后，才能予大劑量PPI口服給藥;亦不建議對所有ANVUGIB患者常規(guī)行二次內(nèi)鏡檢查;若二次內(nèi)鏡止血失敗的患者，應(yīng)考慮行TAE或手術(shù)治療。

ANVUGIB患者經(jīng)內(nèi)鏡止血術(shù)后，為鞏固及提高治療療效，需針對原發(fā)病因進一步的治療，以防止再出血、死亡的發(fā)生，而影響患者預(yù)后。消化性潰瘍出血患者應(yīng)常規(guī)檢測幽門螺桿菌，出血停止后應(yīng)根據(jù)當?shù)乜股嘏c幽門螺桿菌耐藥情況，盡快開啟根除幽門螺桿菌和抑酸保護胃粘膜治療，并長期隨訪療效。對需服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物的患者，應(yīng)綜合評估，權(quán)衡用藥利弊，避免濫用NSAIDs;對長期需服用小劑量NSAIDs預(yù)防心腦血管疾病的患者，常規(guī)檢查并根除幽門螺桿菌，積極聯(lián)合PPI抑酸保護胃粘膜治療。加強對長期吸煙、酗酒、生活飲食不規(guī)律、情緒激動等易誘發(fā)出血誘因患者的身心健康引導(dǎo);從患者日常生活各個層面著手，為高危人群建設(shè)強有力的健康與生命安全保障體系，從而優(yōu)化高危人群的生活質(zhì)量。

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