醫(yī)院視角下新發(fā)傳染病衛(wèi)生應(yīng)急演練工作探討

陳淑賢 朱 晨 王 娟 伍軍華 李 力 鐘 帆 朱亞萍 葉 飄 余 納

廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180)

隨著人類生產(chǎn)生活方式變化、國際人員流動(dòng)的增加，各種新發(fā)傳染病(Emerging Infectious Diseases)不斷出現(xiàn)，且在全球范圍傳播和流行，如2003年發(fā)生的SARS疫情，2013年至今仍未徹底控制的埃博拉病毒疫情，2016年發(fā)生的寨卡病毒疫情等[1]。新發(fā)傳染病具有不確定性、難以預(yù)測性及高傳染性等特點(diǎn)，是21世紀(jì)人類面臨的重大挑戰(zhàn)[2]。當(dāng)前，世界范圍內(nèi)流行的新型冠狀病毒疫情即屬于新發(fā)傳染病[3]。

世界各國均存在對新發(fā)傳染病應(yīng)對措施不足、防護(hù)物資儲(chǔ)備不充分等問題，使得風(fēng)險(xiǎn)難以控制，易造成傳染病在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)交叉感染，從而導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)等情況[1]。院內(nèi)感染可能發(fā)生在任何一個(gè)科室，各崗位工作人員必須具備高度的責(zé)任心和警惕性，在每個(gè)環(huán)節(jié)里嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)防控工作，才能及時(shí)、有效地防控院內(nèi)感染的發(fā)生。為增強(qiáng)醫(yī)院對新發(fā)傳染病的應(yīng)急處置能力，時(shí)刻保持各部門、各崗位工作人員的警惕性，做到訓(xùn)練有素，開展先進(jìn)而規(guī)范的應(yīng)急演練是必要的強(qiáng)化培訓(xùn)手段。應(yīng)急演練是訓(xùn)練、檢驗(yàn)、評(píng)估和改進(jìn)應(yīng)急處置能力和應(yīng)急管理水平的核心手段，也是應(yīng)急準(zhǔn)備的重要內(nèi)容之一，演練質(zhì)量直接關(guān)系到突發(fā)事件發(fā)生后的應(yīng)對效果[4]。

我國對公共衛(wèi)生體系投入了大量資金，但應(yīng)急演練工作尚處于起步階段，一套完整的演練運(yùn)作流程，科學(xué)的演練效果評(píng)價(jià)方法，對于通過演練提供應(yīng)急處置能力有重要意義。本文通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開展新發(fā)傳染病防控應(yīng)急演練工作進(jìn)行總結(jié)和分析，評(píng)價(jià)演練對醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控的作用，為廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供參考經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

廣州市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院在2020年4月份開展院內(nèi)科級(jí)新發(fā)傳染病防控應(yīng)急演練工作。

1.1 演練方案設(shè)計(jì)

在借鑒《衛(wèi)生應(yīng)急演練技術(shù)指南》[5]和世界衛(wèi)生組織《緊急狀態(tài)下傳染病控制現(xiàn)場手冊》[6]演練設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上，以桌面演練(Tabletop Exercise，TTX)和功能性演練(Functional Exercise，F(xiàn)X)兩種模式結(jié)合制定演練方案，內(nèi)容包括：演練目的、時(shí)間和地點(diǎn)、演練前準(zhǔn)備、演練實(shí)施與效果評(píng)價(jià)等方面。

1.2 演練前準(zhǔn)備

以新發(fā)傳染病的醫(yī)院感染防控為目的擬定通用演練腳本，要求各科室結(jié)合專科特點(diǎn)，在通用腳本的基礎(chǔ)上制定?？蒲菥毮_本，并在演練前確定好參加演練人員并布置任務(wù)分工；前期培訓(xùn)：各?？平M織科室全體人員對完善后的演練腳本進(jìn)行針對性培訓(xùn)，明確各崗位人員的職責(zé)及操作步驟，確保人人知曉演練目的、流程及職責(zé)要求，參與人員包括醫(yī)生、護(hù)士、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)生、規(guī)培生、保潔員、保安人員等。物資準(zhǔn)備，包括演練所需藥品/設(shè)備、病房設(shè)施、防護(hù)用品及消毒藥械等。

1.3 演練實(shí)施與效果評(píng)價(jià)

1.3.1 演練實(shí)施 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理科組織科室負(fù)責(zé)人、職能部門負(fù)責(zé)人開展桌面演練，演練在非正式、低壓力環(huán)境下進(jìn)行。通過建設(shè)性討論，發(fā)現(xiàn)和解決問題，并完善現(xiàn)有的演練腳本和演練方案。

各臨床醫(yī)技科室為主導(dǎo)開展情景實(shí)地演練，采用“不提前告知”的突擊性演練。演練內(nèi)容包括應(yīng)急響應(yīng)、組織調(diào)度、病例報(bào)告、防護(hù)技能、樣本采樣、實(shí)驗(yàn)室安全管理、病例救治、終末消毒等。以其中一名工作人員為模擬患者，考驗(yàn)各科室應(yīng)急處置能力。演練器材包括：醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服、靴套、防護(hù)眼罩、面屏、清潔手套等防護(hù)用品、體溫計(jì)、聽診器、一次性使用病毒采樣管等診療用品，標(biāo)本配送箱、醫(yī)療廢物容器、含氯消毒劑、抹布等清潔工具。

1.3.2 效果評(píng)價(jià) 感染管理科專職人員進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)與評(píng)價(jià)，對全院科室演練效果進(jìn)行總結(jié)分析，主要評(píng)估醫(yī)院各崗位應(yīng)急響應(yīng)熟練程度及參演人員應(yīng)急處置能力；并全方位評(píng)估演練的組織結(jié)構(gòu)，以便為將來的演練獲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。使用演練評(píng)價(jià)表進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)價(jià)，并對過程中的不足提出整改意見。

1.3.3 演練成績 評(píng)價(jià)表的內(nèi)容包括8個(gè)指標(biāo)：對疑似傳染病患者識(shí)別、啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案、工作人員防護(hù)、患者防護(hù)、患者隔離、患者檢查、患者轉(zhuǎn)運(yùn)、終末消毒與醫(yī)療廢物處理。每個(gè)指標(biāo)分三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，等次分值如下：掌握流程分值2分，其中不掌握流程0分，部分掌握流程1分，熟悉掌握流程2分；用品配備完善齊全分值1分，其中用具配備不齊0分，用品配備齊全1分；操作熟練程度2分，其中不掌握操作0分，操作出現(xiàn)部分錯(cuò)誤或不規(guī)范1分，操作規(guī)范得2分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

演練評(píng)價(jià)表以Excel表收集，并使用SPSS 22.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)存在傳染病的院內(nèi)感染和感染暴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。在此背景下，以新發(fā)傳染病的院內(nèi)防控和應(yīng)急處置為背景，模擬醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室內(nèi)發(fā)現(xiàn)可疑新發(fā)傳染病的功能性演練，通過桌面演練和功能性演練，充分模擬真實(shí)事件，參演人員面臨的問題有真實(shí)性，行動(dòng)有實(shí)時(shí)性。

2.1 演練成效

2.1.1 為各科室應(yīng)對新發(fā)傳染病疫情積累實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。本次演練充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)院各科室積極性，有效檢驗(yàn)了各科室的應(yīng)急處置能力。全院共51個(gè)科室開展新發(fā)傳染病防控衛(wèi)生應(yīng)急演練，全院演練平均得分4.87。各指標(biāo)評(píng)價(jià)得分情況見表1。

表1 科室新發(fā)傳染病應(yīng)急演練評(píng)價(jià)表

2.1.2 演練檢驗(yàn)了醫(yī)院新發(fā)傳染病應(yīng)急處置能力。多數(shù)演練科室在演練過程中物資準(zhǔn)備充分，能投入到演練場景中，較好地完成個(gè)人防護(hù)、應(yīng)急響應(yīng)和患者處置等工作。在可疑患者識(shí)別、啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案、工作人員防護(hù)、患者防護(hù)、患者隔離、患者檢查、患者轉(zhuǎn)運(yùn)、終末消毒與醫(yī)療廢物處理等演練環(huán)節(jié)檢驗(yàn)了演練隊(duì)員的實(shí)際操作能力。

2.1.3 演練考驗(yàn)了醫(yī)院各部門溝通協(xié)作能力。涉及到部門合作時(shí)，參演各部門和人員能夠做到溝通及時(shí)、分工協(xié)作，有效應(yīng)對演練中出現(xiàn)的問題，使演練工作順利完成。

2.2 演練存在問題

功能性演練中暴露出一些薄弱環(huán)節(jié)，值得進(jìn)一步完善和提高。其中比較突出的問題包括：現(xiàn)場處置細(xì)節(jié)把控不嚴(yán)格，如未提前規(guī)劃好穿脫防護(hù)用品的緩沖區(qū)域(占11.8%)。在疑似病例識(shí)別環(huán)節(jié)，護(hù)士對新病例定義掌握不全，向醫(yī)生匯報(bào)被問及患者的流行病學(xué)史及臨床表現(xiàn)時(shí)未能很好反應(yīng)、回答。個(gè)人防護(hù)措施不細(xì)致，醫(yī)務(wù)人員穿、脫防護(hù)服的流程不夠熟練(占27.4%)，患者檢查環(huán)節(jié)中采咽拭子動(dòng)作不夠準(zhǔn)確等?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)中控梯過程通知、轉(zhuǎn)運(yùn)、控制現(xiàn)場的責(zé)任崗位不夠明確。終末消毒與醫(yī)療廢物處理環(huán)節(jié)問題主要在于空氣消毒機(jī)的使用不夠熟練；醫(yī)療廢物打包封口后忘記貼“新發(fā)傳染病”標(biāo)簽等。

3 討 論

3.1 新發(fā)傳染病應(yīng)急處置能力亟待提高

由于對新發(fā)傳染病病原體和傳播途徑的認(rèn)識(shí)不足，一旦新發(fā)傳染病具有較高的傳染性和致病力時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為前哨點(diǎn)，極易發(fā)生院內(nèi)交叉感染[7]。這對醫(yī)療機(jī)構(gòu)各崗位人員在常態(tài)化工作中的警惕性和執(zhí)行力提出較高要求。今年新冠肺炎疫情期間，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了新冠肺炎院內(nèi)感染事件，全球衛(wèi)生工作人員發(fā)生感染的比例占到全部感染人群比例的10%左右，帶來極為嚴(yán)重的損害后果[8]。新發(fā)傳染病引起院內(nèi)感染的主要原因有[1-3]：衛(wèi)生工作人員未能按規(guī)范要求執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)(口罩等)；手衛(wèi)生執(zhí)行不到位；預(yù)警不足，未能及時(shí)識(shí)別可疑患者；對新發(fā)傳染病缺乏有效的甄別措施；對可疑患者未能及時(shí)采取有效隔離措施；醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類公共服務(wù)設(shè)施(電梯、開水間等)存在交叉感染的隱患?？梢娽t(yī)院感染的防控需要層層把關(guān)、環(huán)環(huán)相扣，所有衛(wèi)生工作人員都必須緊繃院感防控這根弦，熟悉各自崗位的流程，熟練規(guī)范的落實(shí)預(yù)檢分診、防護(hù)、隔離、消毒等措施，嚴(yán)格落實(shí)陪護(hù)、探視管理等制度，才能杜絕醫(yī)院感染的發(fā)生。但各環(huán)節(jié)的防控措施存在涉及人群面廣、部門多等特點(diǎn)，人員執(zhí)行力不一致，是落實(shí)防控措施的主要困難。

3.2 演練是提高新發(fā)傳染病應(yīng)急處置的重要手段

演練活動(dòng)是檢驗(yàn)和提高各類突發(fā)公共事件應(yīng)急處置水平的重要手段之一[9]。在實(shí)際的演練活動(dòng)中，經(jīng)常存在演練形式單一、以演代練、缺乏效果評(píng)估等問題，難以達(dá)到提高實(shí)戰(zhàn)技能和應(yīng)急處置能力的效果[10]。

本次新發(fā)傳染病防控應(yīng)急演練采用桌面演練和功能性演練相結(jié)合的方式。桌面演練以建設(shè)性的討論為基本形式，在非正式和壓力較低的環(huán)境下開展[11]。本次演練活動(dòng)中對模擬的特定新發(fā)傳染病處置流程這一情景進(jìn)行交互式討論和推演應(yīng)急決策及現(xiàn)場處置的過程，從演練設(shè)計(jì)上模擬各種可能風(fēng)險(xiǎn)，使各科室和參演人員掌握應(yīng)急預(yù)案中各自的職責(zé)和程序，提高了指揮決策和協(xié)同配合能力。

功能性演練要求最大限度地模擬突發(fā)事件，是在時(shí)間壓力下應(yīng)對模擬真實(shí)場景的協(xié)調(diào)性響應(yīng)活動(dòng)，參演人員面臨的問題具有真實(shí)性，行動(dòng)具有實(shí)時(shí)性，演練氣氛是充滿壓力和緊張的，所有的決定和行動(dòng)都是有時(shí)限要求的，并自其他受練人員處得到真實(shí)的響應(yīng)和結(jié)果反饋[5]。根據(jù)桌面演練的效果完善演練方案和腳本后，各科室開展功能性演練，參演人員只被告知演練大致時(shí)間范圍(未來的數(shù)周內(nèi))，然后突然性開始演練，感染管理科評(píng)估人員就可以觀察到從命令發(fā)布的那一刻起，應(yīng)急處置各個(gè)環(huán)節(jié)的工作的效率及執(zhí)行的準(zhǔn)確性等。

3.3 演練活動(dòng)有助提高衛(wèi)生工作人員院感防控意識(shí)

本次演練活動(dòng)有效評(píng)估了醫(yī)療機(jī)構(gòu)新發(fā)傳染病應(yīng)急處置的理論和實(shí)踐能力。通過這一輪人人參與的防控應(yīng)急演練，提高了全院各部門各崗位人員院感防控意識(shí)。通過以科室為單位，組織醫(yī)生、護(hù)士、保潔員、保安、配送員等人員共同分析?？铺攸c(diǎn)，設(shè)計(jì)專科演練腳本，開展桌面演練，完善演練腳本等過程，促進(jìn)各項(xiàng)防控措施入心入腦，提高各崗位責(zé)任意識(shí)。

在演練后的效果自我評(píng)價(jià)是一個(gè)不可忽視的環(huán)節(jié)[12]，評(píng)價(jià)過程務(wù)必讓所有參與人員及觀摩人員自由發(fā)表觀點(diǎn)，對意見不一致的疑惑的流程由科主任、護(hù)長及感染管理科主任共同敲定。一方面可以讓每一名工作人員對本次演練進(jìn)行主動(dòng)思考與總結(jié)，另一方面可以通過多維度、多視角對演練過程進(jìn)行綜合分析，提高總結(jié)評(píng)價(jià)質(zhì)量，為進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。

從演練中查找薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員防控知行合一。從評(píng)價(jià)分析發(fā)現(xiàn)演練環(huán)節(jié)中，滿分環(huán)節(jié)是患者隔離與患者防護(hù)。提示醫(yī)務(wù)人員對患者的隔離、對患者應(yīng)該采取的防護(hù)措施、對同房間患者的隔離措施均能熟練掌握，且在陪護(hù)、探視管理環(huán)節(jié)管理比較到位，在演練中無發(fā)現(xiàn)因有探視人員而導(dǎo)致暴露隱患的問題。演練加強(qiáng)了醫(yī)院衛(wèi)生工作人員對新發(fā)傳染病的就診流程、個(gè)人防護(hù)、消毒隔離技術(shù)等方面知識(shí)的學(xué)習(xí)，采用實(shí)戰(zhàn)方式提高院感防控、患者處置等環(huán)節(jié)的能力和水平。

通過演練分析總結(jié)，針對薄弱環(huán)節(jié)，采取持續(xù)改進(jìn)措施，可以加強(qiáng)防護(hù)服穿脫、患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程、消毒及醫(yī)療廢物處置等環(huán)節(jié)的流程改進(jìn)、培訓(xùn)與考核，及時(shí)補(bǔ)短板，堵截漏洞，提升新發(fā)傳染病醫(yī)院感染防控質(zhì)量。

3.4 演練活動(dòng)可促進(jìn)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急方案

醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往是新發(fā)傳染病發(fā)現(xiàn)和處置的前哨點(diǎn)，日常工作中，多數(shù)臨床科室對新發(fā)傳染病比較陌生，缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和持續(xù)的專業(yè)培訓(xùn)，機(jī)構(gòu)層面也存在準(zhǔn)備不足，應(yīng)急預(yù)案陳舊，技術(shù)指引不系統(tǒng)等問題。通過演練活動(dòng)，充分暴露薄弱環(huán)節(jié)，可以開展有針對性的訓(xùn)練加強(qiáng)個(gè)人應(yīng)急處置能力；對機(jī)構(gòu)而言，可以查漏補(bǔ)缺，完善院內(nèi)防控預(yù)案，進(jìn)一步理順各部門職責(zé)。通過推進(jìn)演練活動(dòng)的制度化、規(guī)范化和常態(tài)化，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新發(fā)傳染病應(yīng)急處置工作能力提升。