以視力下降為主要癥狀的老年鞍上區(qū)非典型脈絡(luò)叢乳頭狀瘤1 例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馬小山 ,孫婧 ,曲麗梅,曹贏坤,劉文彬,趙鑰,李蘊(yùn)潛

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130021；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院病理科，吉林 長(zhǎng)春 130021；4.吉林大學(xué)第一醫(yī)院超聲科，吉林 長(zhǎng)春 130031）

非典型脈絡(luò)叢乳頭狀瘤（atypical choroid plexus papilloma，ACPP）是一種介于脈絡(luò)叢乳頭狀瘤（choroid plexus papilloma，CPP）和脈絡(luò)叢乳頭狀癌（choroid plexus carcinoma，CPC）之間的一種交界性腫瘤，是2007 年第4 版世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中新增加的一種脈絡(luò)叢腫瘤（choroid plexus tumors，CPTs）的亞型。ACPP 約占CPTs 的15%、顱內(nèi)腫瘤的0.05%～0.10%。ACPP 一般為低度惡性或交界性腫瘤［1-3］。ACPP 常見(jiàn)于兒童和青少年，診斷的中位年齡為0.7 歲，男女比例1∶1。ACPP 常發(fā)生在腦室，最常見(jiàn)于側(cè)腦室三角區(qū)，其次是第三腦室和第四腦室［4］。發(fā)生在成年特別是老年患者鞍區(qū)或鞍上區(qū)的ACPP 極為罕見(jiàn)。目前發(fā)生于成年患者且病變部位在鞍上區(qū)的病例尚未見(jiàn)報(bào)道。本文作者報(bào)道吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的1 例以視力下降為主要癥狀的鞍上區(qū)ACPP 患者的診療經(jīng)過(guò)，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，男性，61 歲。因“持續(xù)性頭痛1 年余、雙眼視力進(jìn)行性下降2 月余”于2019 年6 月20 日收入吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科。入院查體：雙眼視力下降，雙側(cè)顳側(cè)視野缺損；無(wú)突眼、流淚、眼瞼活動(dòng)異常和眼球活動(dòng)受限等癥狀；生命體征正常，四肢肌力、肌張力正常；其余各系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。

1.2 輔助檢查頭部MRI 平掃+增強(qiáng)掃描顯示：鞍上區(qū)橢圓形腫塊，大小為3.2cm×2.7cm×2.0cm；T1WI 顯示不均勻低信號(hào)，T2WI 顯示不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)團(tuán)塊狀高低混雜信號(hào)影，周邊可見(jiàn)花環(huán)狀強(qiáng)化（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：0：00 和8：00 血清皮質(zhì)醇含量降低（0：00，171.98 nmol·L－1；8：00，165.20 nmol·L－1；正常值為240.00～619.00 nmol·L－1）。

圖1 ACPP 患者術(shù)前頭部MRI 影像Fig.1 Images of head MRI of ACPP patient before operation

1.3 手術(shù)方法手術(shù)在全麻下進(jìn)行，取患者發(fā)際線內(nèi)右側(cè)冠狀切口，經(jīng)額下入路行鞍上區(qū)腫物切除術(shù)。術(shù)中逐漸抬起額葉打開視交叉池，并解剖外側(cè)裂池，逐步緩慢放出腦脊液，腦壓明顯下降，進(jìn)一步抬起額顳葉。探查第二間隙，即可見(jiàn)腫瘤。腫瘤呈淡褐色及灰白色，形態(tài)呈分葉狀，邊界清楚，與周圍結(jié)構(gòu)無(wú)黏連，質(zhì)地略韌，血運(yùn)中等（圖2）。在顯微鏡下將腫瘤全切。嚴(yán)密止血后以生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，還納顱骨修補(bǔ)骨窗，縫皮術(shù)終。術(shù)后病理檢查：瘤內(nèi)可見(jiàn)大量乳頭狀排列的腫瘤細(xì)胞，輕度異型，核分裂相1～2 個(gè)/10 個(gè)高倍視野。免疫組織化學(xué)： 細(xì)胞增殖指數(shù)（Ki-67）（+3%～5%），波形蛋白（Vimentin）（+），膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）（+），S-100（+），癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）（局部散在+），甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（thyroid transcription factor 1，TTF-1）（+），EMA（局部散在+），廣譜細(xì)胞角蛋白（CK-pan）（局部散在+），細(xì)胞角蛋白7（CK-7）（局部散在+），Syn（－），細(xì)胞角蛋白20（CK20）（－），甲狀腺球蛋白（TG）（－），PR（－），CgA（－）（圖3）。病理學(xué)診斷：結(jié)合免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果考慮為ACPP（WHO 病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ級(jí)）。

1.4 術(shù)后效果患者術(shù)后視力好轉(zhuǎn)，視野基本恢復(fù)正常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。切口愈合良好，未接受放化療等輔助治療。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查頭顱MRI 顯示腫瘤全切除（圖4），未見(jiàn)腫瘤殘余及復(fù)發(fā)。隨訪至今，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

圖4 ACPP 患者術(shù)后3 個(gè)月頭部MRI 影像Fig.4 Images of head MRI of ACPP patient at 3 months after operation

2 討論

CPTs 是一種較少見(jiàn)的起源于脈絡(luò)膜叢上皮的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，通常起源于腦室。每年CPTs 的發(fā)生率為0.03/10 萬(wàn)人，僅占顱內(nèi)腫瘤的0.4%～0.8%，占兒童顱內(nèi)腫瘤的1%～4%。2007 年WHO 根據(jù)組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，將CPTs 分為良性的CPP（WHO Ⅰ級(jí)）、處于良惡性之間的ACPP（WHO Ⅱ級(jí)）和CPC（WHO Ⅲ級(jí)）［1-4］。由于ACPP 的罕見(jiàn)性，難以根據(jù)影像學(xué)資料做出較為準(zhǔn)確的診斷，主要依靠組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)確診。

多數(shù)ACPP 原發(fā)于腦室內(nèi)，其中側(cè)腦室ACPP占總ACPP 的53%，第四腦室占15%第三腦室占12%，橋腦小腦腳區(qū)占4%［5-22］，而椎管內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)中以及未被明確分類的ACPP 各占3%［14-16，20］。目前尚無(wú)研究者報(bào)道ACPP 發(fā)生在鞍區(qū)及鞍上區(qū)的老年患者病例，本例患者根據(jù)癥狀、術(shù)中所見(jiàn)結(jié)合組織病理及免疫組織化學(xué)檢測(cè)診斷為鞍上區(qū)ACPP。

與垂體瘤和顱咽管瘤等鞍區(qū)、鞍上區(qū)病損壓迫下丘腦-垂體軸內(nèi)分泌激素系統(tǒng)相似，患者術(shù)前和術(shù)后可出現(xiàn)血清皮質(zhì)醇水平異常。本例ACPP 患者血清皮質(zhì)醇水平略低，但結(jié)合患者實(shí)際情況及現(xiàn)有的文獻(xiàn)分析，該例患者術(shù)前無(wú)需使用皮質(zhì)類固醇進(jìn)行激素替代治療［23-24］。

與其他類型CPTs 相似，ACPP 也來(lái)源于脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞，主要發(fā)生在腦室系統(tǒng)。腦室外CPTs 的發(fā)生率相對(duì)較低［24］。影像學(xué)表現(xiàn)在鞍上區(qū)ACPP 的診斷和鑒別診斷中具有重要意義。CPTs 在T1WI 上通常略微低信號(hào)或等信號(hào)，在T2WI 時(shí)略微高信號(hào)或等信號(hào)，在增強(qiáng)MRI 造影劑注入后成像中有中度或明顯增強(qiáng)。ACPP 在影像學(xué)上與CPP 相似。腫瘤呈乳頭狀生長(zhǎng)、分葉狀改變且腫瘤內(nèi)部囊變較多，囊壁及分隔均明顯強(qiáng)化且與強(qiáng)化的脈絡(luò)叢關(guān)系密切，為脈絡(luò)叢腫瘤的典型影像學(xué)表現(xiàn)［12，16］。本例患者的鞍區(qū)MRI 表現(xiàn)符合CPTs。但由于本例患者年齡61 歲，而且病變區(qū)域在鞍上區(qū)，根據(jù)MRI 檢查和臨床表現(xiàn)將該患者術(shù)前初步診斷為膠質(zhì)瘤。

病理診斷和免疫組織化學(xué)是診斷ACPP 的金標(biāo)準(zhǔn)。在CPTs 中，CPP 的有絲分裂活性為每10 個(gè)高倍鏡視野下可見(jiàn)小于2 個(gè)正在增殖的腫瘤細(xì)胞。不同于CPP 完整而連續(xù)的基底膜以及非常低的有絲分裂活性，CPC 是侵襲性強(qiáng)、惡性程度高的腫瘤，其特征為有至少4 項(xiàng)惡性生物學(xué)行為，惡性生物學(xué)行為包括：細(xì)胞密度明顯增加，乳頭狀結(jié)構(gòu)模糊呈實(shí)性片狀生長(zhǎng)，較高的有絲分裂活性，細(xì)胞核多形化、核異型性明顯、核質(zhì)比增大、核分裂相明顯增多以及腫瘤組織壞死。CPC 的有絲分裂活性為每10 個(gè)高倍鏡視野下可見(jiàn)大于5 個(gè)正在增殖的腫瘤細(xì)胞。鏡下可見(jiàn)ACPP 腫瘤組織中大量以血管為中心、周圍由單層立方柱狀上皮環(huán)繞的乳頭狀結(jié)構(gòu)，與正常脈絡(luò)叢組織非常相似。而ACPP 的有絲分裂活性在兩者之間，定義為每10 個(gè)高倍鏡視野下可見(jiàn)2～5 個(gè)正在增殖的腫瘤細(xì)胞，但僅有1 或2 個(gè)CPC 中的惡性組織學(xué)特點(diǎn)，不足以診斷為CPC 時(shí)，可明確診斷為ACPP［1-2，18-19，22-23］。免疫組織化學(xué)檢查，細(xì)胞角蛋白（cytokeratin）（CK7、CK-pan和CK-20）和vimentin 幾乎在所有CPP 中均表達(dá)，可被看作是CPP 的標(biāo)志性蛋白。CK7（+）與CD20（－）的組合通常有助于區(qū)分原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性癌，后者通常顯示不同的染色組合。Ki-67 百分比與腫瘤級(jí)別存在直接聯(lián)系，正常脈絡(luò)叢組織接近零，同時(shí)CPP 的Ki-67 平均值為1.3%～4.5%，ACPP 為5.8%～9.1%，而脈絡(luò)叢為13.4%～20.3%［23］。本病例的組織病理學(xué)檢查和免疫組織化學(xué)檢查提示ACPP。

本文作者報(bào)道了1 例罕見(jiàn)的61 歲老年男性鞍上區(qū)ACPP 病例。經(jīng)幕上開顱手術(shù)將腫瘤全部切除，患者術(shù)后恢復(fù)良好。組織病理及免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示本病例符合ACPP 病理學(xué)特點(diǎn)。本例患者腫瘤切除徹底，病理診斷惡性程度不高以及局部放療對(duì)視交叉損傷較大，術(shù)后未給予放、化療，建議定期復(fù)查鞍區(qū)MRI 檢查觀察有無(wú)原位復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。術(shù)后隨訪3 個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。目前，ACPP 診斷仍面臨許多挑戰(zhàn)，特別是對(duì)于發(fā)生于不典型發(fā)病部位的病例。病理診斷是ACPP 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。