右尺骨骨折并骨骺損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定案例1例

陳昌　張雪梅　任帥　袁平

摘要 本文通過一例兒童右側(cè)尺骨孟氏骨折后出現(xiàn)骨骺損傷，進(jìn)行法醫(yī)臨床學(xué)傷殘等級評定的案例，探討涉及兒童的傷殘等級鑒定，尤其是當(dāng)損傷可能會影響其生長發(fā)育時需要注意的問題，強(qiáng)化對于兒童孟氏骨折的認(rèn)識理解，提升司法鑒定工作者的知識技能和司法覺悟。關(guān)鍵詞法醫(yī)學(xué)骨骺損傷骨折孟氏骨折傷殘等級

作者簡介：陳昌，四川博宇司法鑒定所，法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)臨床與法醫(yī)病理學(xué)鑒定;張雪梅、任帥，四川博宇司法鑒定所;袁平，重慶市公安局沙坪壩區(qū)分局。

中圖分類號：D919 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.09.125

一、案例

（一）簡要案情及病史摘要

盧某，女，2012年出生。2018年7月19日（時年5歲9月），學(xué)習(xí)舞蹈時向前摔倒，雙手觸地受傷，后于當(dāng)日17時至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行DR檢查，結(jié)果示右側(cè)尺骨中段見斜行裂隙狀低密度影，骨皮質(zhì)不連續(xù)，影像學(xué)診斷為右側(cè)尺骨中段骨折，行骨折外固定術(shù)治療。

2018年7月19日DR示：右側(cè)尺骨中段骨折外固定術(shù)后：右側(cè)尺骨中段見斜行裂隙狀低密度影，骨皮質(zhì)不連續(xù)，影像學(xué)診斷：右側(cè)尺骨中段骨折外固定術(shù)后，斷端對線尚可。

同年7月24日DR示：外固定干擾影較大，右尺骨中段見裂隙狀低密度影，骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨折斷端稍裂開約0.3cm，影像學(xué)診斷：右尺骨中段骨折外固定術(shù)后：同7月19日片對比，骨折斷端稍裂開。

同年8月23日DRY：右尺骨中段骨折，經(jīng)外固定術(shù)后1月，骨折端對位對線良好，大量骨痂形成，骨折線模糊。右尺骨中段骨折，外固定術(shù)后1月。

同年8月23日超聲示：右側(cè)肘關(guān)節(jié)處探查：其內(nèi)未見明顯液性暗區(qū)聲像及占位性病變，超聲提示：右側(cè)肘關(guān)節(jié)處超聲未見明顯占位。

同年9月19日DR示：右尺骨中段陳舊性骨折，對位對線良好，骨折線消失，局部骨皮質(zhì)稍增厚，橈骨頭骺前軟組織內(nèi)不規(guī)則片狀高密度影，邊界尚清楚;肘關(guān)節(jié)間隙未見異常，診斷結(jié)果：右尺骨中段陳舊性骨折改變;右肘關(guān)節(jié)軟組織內(nèi)可疑異物。

2019年11月17日CT示：右肘諸骨骨皮質(zhì)連續(xù)，骨小梁清楚，未見骨骺確切移位征象;右尺橈近側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯增寬，印象：右尺橈近側(cè)關(guān)節(jié)脫位改變。

為明確盧某受傷情況，委托方委托對其右上肢骨折的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

（二）法醫(yī)學(xué)檢驗

于2019年11月29日對其進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢驗。查體：右肘部前外側(cè)見一皮膚表面凸起，捫及質(zhì)地硬，按壓稍有彈性活動，右肘關(guān)節(jié)被動活動功能檢查：屈曲0-130（健側(cè)0-160度），伸展0-10度（健側(cè)0-15度），旋前0-80（健側(cè)0-80度），旋后0-80（健側(cè)0-85度），右上肢感覺、肌力、肌張力正常，余無特殊。

復(fù)閱送檢影像學(xué)資料示：2018年7月19日17時x片見：右尺骨中段斜行骨折，斷端稍分離，右肘關(guān)節(jié)未見確切脫位，行右尺骨中段斜行骨折外固定（保守固定治療）術(shù)后見斷端稍分離，右肘關(guān)節(jié)未見確切脫位;7月24日X片見：右尺骨中段斜行骨折外固定（保守固定治療）術(shù)后，斷端較前分離稍明顯;8月23日X片見：右尺骨中段斜行骨折外固定（保守固定治療）術(shù)后，骨痂生長，右橈骨小頭骺前軟組織內(nèi)1.1cm×0.2～0.5cm不規(guī)則小片狀高密度影，邊界尚清楚;9月19日X片見：右尺骨中段斜行骨折外固定（保守固定治療）取除，骨痂生長，右肘關(guān)節(jié)未見確切脫位，右橈骨小頭骺前軟組織內(nèi)1.1cm×0.3cm不規(guī)則小片狀高密度影，邊界尚清楚;2019年4月26日X片見：右尺骨中段斜行骨折骨性愈合，右橈骨小頭脫位，橈骨小頭骺前軟組織內(nèi)0.6cm×0.2cm不規(guī)則小片狀高密度影;11月17日CT片見：右尺骨中段斜行骨折骨性愈合，右橈骨小頭脫位，橈骨小頭骺前軟組織內(nèi)0.7cm×0.3cm不規(guī)則小片狀高密度影;12月5日X片見（本次鑒定時復(fù)查雙側(cè)肘部正側(cè)位X片）：右橈骨小頭脫位，橈骨小頭骺前軟組織內(nèi)1cm×0.3cm不規(guī)則小片狀高密度影;左肘關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見確切異常，左側(cè)橈骨小頭骺前軟組織內(nèi)0.5cm×0.1cm不規(guī)則小片狀高密度影，骨化中心顯影。

會診意見：此病例屬于兒童孟氏骨折，受傷時尺骨中上段有骨折，合并有橈骨小頭脫位，但橈骨小頭骨化中心尚未出現(xiàn)。橈骨小頭骺軟骨受到損傷刺激后，出現(xiàn)骨痂生長，產(chǎn)生高密度影;骨骺在生長過程中，骨痂可以增多，也可以吸收變少，至最后二次骨化中心發(fā)育成熟，橈骨小頭二次骨化中心正常發(fā)育范圍是5-7歲。雙側(cè)對比符合橈骨小頭二次骨化發(fā)育過程，左側(cè)（健側(cè)）的橈骨小頭片狀高密度影是正常的二次骨化中心影，右側(cè)橈骨小頭二次骨化中心影的變化是由外傷造成。

（三）鑒定意見

被鑒定人盧某摔倒致右側(cè)尺骨中段骨折、橈骨小頭脫位及橈骨小頭骺軟骨損傷，遺留輕度功能損害，已構(gòu)成十級傷殘;另盧某成年后可能出現(xiàn)右肘部功能障礙、畸形等后遺癥，若有必要，屆時可行補(bǔ)充鑒定。

二、討論

（一）兒童骨折的特點

兒童骨骼較成年人相比有機(jī)質(zhì)占比更大，因此就決定了其骨骼更加柔韌，彈性較大，受到損傷之后表現(xiàn)更復(fù)雜，會發(fā)生僅出現(xiàn)裂紋或者青枝骨折或者復(fù)雜型骨折（如孟氏骨折等），對診療和后期恢復(fù)影響較大。另外兒童骨折后行石膏外固定等往往要求制動，減少局部活動以盡量使骨折斷端移位最小，但因此也會帶來固定效果不確切，甚至出現(xiàn)骨折局部組織缺血及失動性改變，嚴(yán)重者會造成局部發(fā)育障礙及畸形。

骺epiphysis為骨干兩端膨大的結(jié)構(gòu)，幼年時保留的一片軟骨稱為骺軟骨，主要參與出生后骨骼兩端軟骨內(nèi)成骨。在長骨中主要的作用是使其長度增加，長骨兩端骺軟骨完全骨化、骨骺線閉合形成骨骺。骨骺形成后不能逆向轉(zhuǎn)變?yōu)轺寇浌牵虼斯趋拷Y(jié)構(gòu)一旦發(fā)育完畢，其所在長骨的長度也不再增長。骨骺和骺軟骨也是兒童常見的骨損傷之一，最常見的骨骺損傷部位為股骨遠(yuǎn)端、脛骨兩端的骨骺。兒童的骨骺受到損傷后，極易改變相應(yīng)的生長狀況，引起骨骺線異常早閉、骨骺生長停滯等，從而使肢體短縮、關(guān)節(jié)功能障礙、成角畸形的嚴(yán)重后果，對傷者外觀體型、運(yùn)動能力等造成不可逆的影響，在臨床工作中是需要高度關(guān)注及積極預(yù)防此果發(fā)生。

本案例為兒童孟氏骨折。孟氏（Mongteggia）骨折包括尺骨骨折合并橈骨頭脫位及尺橈骨雙骨折，一般根據(jù)損傷機(jī)制及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行診斷。此類型骨折在臨床上較為少見，發(fā)生率約為兒童肘關(guān)節(jié)骨折的2%，易因只注意骨折而未重視脫位情況或因醫(yī)師經(jīng)驗不足而發(fā)生漏診、誤診。孟氏骨折極易損傷相應(yīng)的環(huán)狀韌帶、橈神經(jīng)損傷等。肘關(guān)節(jié)為復(fù)合關(guān)節(jié)，其活動由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、尺橈關(guān)節(jié)共同參與，后期的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練非常重要，需要同時訓(xùn)練主動、被動活動及關(guān)節(jié)、肌肉運(yùn)動，來達(dá)到同時恢復(fù)神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)功能的目的。

（二）損傷致殘等級

本案例中，被鑒定人盧某有摔倒史，傷后立即至醫(yī)院行影像學(xué)檢查，存在右側(cè)尺骨中段骨折表現(xiàn)，經(jīng)石膏外固定后，定期復(fù)查拍片示右側(cè)尺骨骨折部位逐漸出現(xiàn)骨痂，而后骨痂成熟、改建致骨折線基本消失，骨折愈合。但期間出現(xiàn)了橈骨頭骺前軟組織內(nèi)不規(guī)則片狀高密度影，右尺橈近側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯增寬示右尺橈近側(cè)關(guān)節(jié)脫位改變。復(fù)閱送檢影像學(xué)資料與其影像學(xué)報告及病程改變相符，會診意見右側(cè)橈骨小頭骨骺受累。結(jié)合被鑒定人自訴、影像學(xué)資料、法醫(yī)臨床學(xué)檢查、會診意見，綜合其受傷過程，認(rèn)為其右上肢損傷確由此次受傷引起。

自2016年4月18日兩院三部共同頒布《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)，其中涉及骨骺損傷的為5.9.6.4“青少年四肢長骨骨骺粉碎性或者壓縮性骨折”及5.10.6.7“青少年四肢長骨骨折累及骨骺”，明確將骨骺損傷區(qū)別于骨折損傷單獨(dú)列出，且對致殘等級的決定方式為定性，即存在骨骺損傷即認(rèn)定，而非一般骨折損傷的定量（相應(yīng)關(guān)節(jié)活動功能障礙），由此可見青少年骨骺損傷的重要性及特殊性。

本案中盧某右上肢受傷情況明確，2018年7月19日受傷確實導(dǎo)致右橈骨小頭骨化中心軟骨損傷（骨骺）并骨痂生長，影像學(xué)資料及法醫(yī)臨床學(xué)檢查結(jié)果相符。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)十級5.10.6.7“青少年四肢長骨骨折累及骨骺”之規(guī)定，評定被鑒定人盧某的致殘等級為十級。

（三）法醫(yī)學(xué)鑒定要點

四肢受傷導(dǎo)致相應(yīng)肢體、關(guān)節(jié)功能受損遺留功能障礙在法醫(yī)臨床學(xué)實踐中非常常見，其中又以骨折最為多見。詳細(xì)了解被鑒定人受傷經(jīng)過、診治過程、康復(fù)情況、復(fù)查結(jié)果，并結(jié)合詳細(xì)的法醫(yī)臨床學(xué)檢查及復(fù)閱影像學(xué)資料，一般不難進(jìn)行傷殘評定。但若傷者為骨骼發(fā)育尚在進(jìn)行中的兒童及青少年，則存在隨其生長發(fā)育骨關(guān)節(jié)活動情況改變，導(dǎo)致評定的傷殘等級發(fā)生改變的可能，若只著眼于當(dāng)下傷處活動恢復(fù)情況，不把將來可能發(fā)生的變化納入結(jié)論的綜合考慮之中，極大可能影響其后期必要的補(bǔ)充鑒定、甚至重新鑒定。因此在進(jìn)行骨折的傷殘評定時，法醫(yī)工作者需多加留意，注意評殘時不能僅僅著眼于現(xiàn)在的肢體功能障礙情況，還要綜合分析其受傷情況是否會影響之后的生長發(fā)育，并注明此次損傷可能會引起其成年后功能障礙，必要時需進(jìn)行再次治療及補(bǔ)充鑒定，以使鑒定意見更加客觀、公正、合理。另外本案例中，盧某受傷之后，其選擇就診的醫(yī)院、治療方式、康復(fù)鍛煉等均一般，并未給予其最高質(zhì)量的醫(yī)療干預(yù)，因此對其后期才發(fā)現(xiàn)孟氏骨折并骨骺損傷可能存在一些影響，但此為非法醫(yī)工作者工作內(nèi)容，故在本案例中不作為討論點。

本案例提示法醫(yī)行業(yè)從業(yè)者在實際工作中，不應(yīng)只滿足于簡單達(dá)到委托方的直接委托要求，更應(yīng)判斷現(xiàn)有的肢體功能障礙在未來是否會引發(fā)新的問題，使現(xiàn)有鑒定意見不再具有唯一性，存在補(bǔ)充鑒定的可能。法醫(yī)工作者一定要樹立起客觀公正的態(tài)度和對事物動態(tài)變化的理解，讓每一次鑒定都做到最大程度化的對案件負(fù)責(zé)、對當(dāng)事群體負(fù)責(zé)，從而力所能及的維護(hù)司法公正，為我國法治社會的建設(shè)貢獻(xiàn)自己的一份力量。