前交叉韌帶重建術(shù)后ERAS護(hù)理干預(yù)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)

謝藝君 莊文政 馮宇峰

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是因強(qiáng)力過(guò)伸或外展所致[1]。臨床常采用關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)治療此類患者，恢復(fù)其正常工作、生活[2]。該病術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，需對(duì)患者采取必要的護(hù)理措施，避免因不規(guī)范的功能鍛煉引起膝關(guān)節(jié)二次損傷?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用圍手術(shù)期處理的一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，減少患者并發(fā)癥，降低生理和心理的創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)安全性和患者滿意度，達(dá)到快速康復(fù)之目的[3]。筆者對(duì)采用常規(guī)護(hù)理與ERAS護(hù)理干預(yù)對(duì)90例關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)治療的患者的康復(fù)效果進(jìn)行了對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院于2018年7月正式開(kāi)展ERAS護(hù)理工作。在開(kāi)展之前6月，筆者選取2018年1—12月于本院進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的90例患者作為研究對(duì)象，將2018年1—6月收治的患者設(shè)定為對(duì)照組，2018年7—12月收治的患者設(shè)定為觀察組，每組45例。對(duì)照組男20例，女25例；平均年齡（54.50±6.79）歲；受傷原因：交通傷、墜落傷、運(yùn)動(dòng)傷的患者分別為13、16、16例。觀察組男21例，女24例；平均年齡（55.09±6.31）歲；受傷原因：交通傷、墜落傷、運(yùn)動(dòng)傷的患者分別為15、13、17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[4]中關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的要求，且無(wú)下肢手術(shù)史；年齡29歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神類疾病者；伴有語(yǔ)言交流、閱讀障礙者；經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查存在其他韌帶損傷者；存在下肢血管疾病者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已取得院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并已同意。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理：（1）選出本院經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師等，共同組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。由團(tuán)隊(duì)小組分析常規(guī)康復(fù)護(hù)理中的不足，針對(duì)不足進(jìn)行改進(jìn)；對(duì)護(hù)士進(jìn)行交叉韌帶損傷的基礎(chǔ)知識(shí)及護(hù)理的培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)考核才可上崗。（2）患者入院后，對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)教育，安撫患者不良情緒，一對(duì)一的為其介紹疾病知識(shí)、術(shù)后流程及術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性。分析患者心理狀態(tài)，作針對(duì)性的心理護(hù)理。為讓患者快速了解疾病基本知識(shí)與康復(fù)知識(shí)要領(lǐng)，可采取反復(fù)問(wèn)答的方式詢問(wèn)患者術(shù)前及康復(fù)鍛煉應(yīng)注意事項(xiàng)，告知其疾病相關(guān)內(nèi)容與術(shù)后并發(fā)癥、康復(fù)鍛煉需要注意的事項(xiàng)等，根據(jù)患者回答的問(wèn)題糾正其康復(fù)認(rèn)知，加強(qiáng)其康復(fù)知識(shí)記憶。術(shù)后按常規(guī)康復(fù)流程指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。（3）患者因損傷會(huì)有疼痛及腫脹的現(xiàn)象，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)疼痛護(hù)理，告知明顯疼痛時(shí)可采取什么止痛方法。為快速鎮(zhèn)痛，除了傷后48 h內(nèi)進(jìn)行常規(guī)冷敷外，還可適當(dāng)給予患者止痛藥物、中醫(yī)揉按手法緩解疼痛。術(shù)前3 d按醫(yī)囑給予患者塞來(lái)昔布口服；術(shù)畢前由麻醉醫(yī)師給予硬膜外腔注射0.25% 10 mL羅哌卡因與嗎啡2 mg混合液鎮(zhèn)痛。

觀察組實(shí)施ERAS護(hù)理干預(yù)：（1）常規(guī)的護(hù)理觀念認(rèn)為患者術(shù)后應(yīng)平臥6 h并禁食禁飲，而ERAS護(hù)理認(rèn)為，患者如無(wú)惡心嘔吐等不適，即可給予流食，并逐漸過(guò)度到普食，遵循少食多餐的原則。仔細(xì)觀察患者進(jìn)食時(shí)情況，若無(wú)不適可停止靜脈補(bǔ)液通路。（2）常規(guī)康復(fù)護(hù)理在患者下床活動(dòng)后才開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；而ERAS護(hù)理則了解患者情況并做好康復(fù)鍛煉計(jì)劃，在患者入院次日可指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)練習(xí)。在患者術(shù)后麻醉清醒后，可囑咐患者在床上活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)，同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)，盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。若患者疼痛不明顯，可佩戴支具保護(hù)患肢，對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉進(jìn)行鍛煉，主要以股四頭肌及腘繩肌的繃緊、放松、直抬腿練習(xí)為主，同時(shí)進(jìn)行踝泵練習(xí)。對(duì)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估，如患者輕微活動(dòng)時(shí)可耐受，術(shù)后3～5 d，拆除彈力繃帶后即可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，作膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)后的第2天，增加膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)的角度，如患者可耐受，可逐漸將患膝被動(dòng)屈曲達(dá)90°?；颊呖上麓不顒?dòng)時(shí)，可給予其扶拐作無(wú)負(fù)重行走。術(shù)后2～3周，待切口拆線后，患者在佩戴支具的情況下能夠完全負(fù)重，即進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及本體感覺(jué)的練習(xí)，并要求在6周內(nèi)讓膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到健側(cè)水平。除去支具時(shí)可進(jìn)行伸膝阻力練習(xí)，同時(shí)根據(jù)患者恢復(fù)情況增加下蹲及平衡踏板練習(xí)，待到12周時(shí)可開(kāi)始進(jìn)行慢跑。

兩組護(hù)理干預(yù)均持續(xù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察比較兩組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率 以膝關(guān)節(jié)功能（Lysholm）量表評(píng)分所得分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)估[5]，優(yōu)：Lysholm評(píng)分≥95分；良:Lysholm評(píng)分在80～94分；可：Lysholm評(píng)分在60～79分；差：Lysholm評(píng)分＜60分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 觀察比較兩組干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月自我效能評(píng)分 選用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）進(jìn)行評(píng)分，該量表涉及個(gè)體遇到挫折與困難時(shí)的自信心問(wèn)題共10個(gè)項(xiàng)目，以1～4分計(jì)分，總分40分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者自我效能越高，對(duì)戰(zhàn)困難的信心越強(qiáng)[6]。

1.3.3 觀察比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)患者的膝關(guān)節(jié)功能 選用膝關(guān)節(jié)功能（Lysholm）量表，該表有跛行、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹等共8個(gè)項(xiàng)目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0對(duì)本次數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以（%）、（±s）表示，并行χ2、t檢驗(yàn)。若P＜0.05，說(shuō)明數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

干預(yù)后兩組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組干預(yù)前與干預(yù)后6個(gè)月GSES評(píng)分比較

干預(yù)前，對(duì)照組和觀察組的GSES評(píng)分分別為（25.89±3.03）、（26.31±3.11）分，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.259，P=0.075，P＞0.05）；干預(yù)后6個(gè)月，觀察組的GSES評(píng)分為（33.65±2.42）分，高于對(duì)照組的（28.69±2.01）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.968，P=0.048，P＜0.05）。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[例（%）]

表2 兩組不同時(shí)間的Lysholm評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組不同時(shí)間的Lysholm評(píng)分比較（分，±s）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后3個(gè)月 干預(yù)后6個(gè)月對(duì)照組（n=45） 46．97±3．07 62．35±2．36 83．44±5．56觀察組（n=45） 46．28±3．24 72．50±2．14 92．36±4．36 t值 0．410 9．029 3．893 P值 0．061 0．008 0．044

2.3 兩組不同時(shí)間的Lysholm評(píng)分比較

干預(yù)后兩組的Lysholm評(píng)分均有升高，觀察組干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

前交叉韌帶屬于關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜外組織，具有力學(xué)和本體感覺(jué)作用，是維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一[7]。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)治療前交叉韌帶損傷，只是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能解剖的完整性，其穩(wěn)定性和功能由膝關(guān)節(jié)的完整性、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力及其本體神經(jīng)功能一同維持，還需要輔以術(shù)后的功能鍛煉恢復(fù)。因此，術(shù)后實(shí)施康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、預(yù)后的改善具有重要意義[8]。ERAS理念的實(shí)施過(guò)程中，需要護(hù)士與臨床醫(yī)師和麻醉醫(yī)生等團(tuán)隊(duì)密切配合，才能夠規(guī)范實(shí)施ERAS理念。

ERAS護(hù)理干預(yù)主要目的是促進(jìn)患者康復(fù)，是對(duì)常規(guī)護(hù)理的常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者的具體情況提前實(shí)施優(yōu)化護(hù)理的措施；如為患者制定康復(fù)方案后次日即可進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，采用冷敷和中醫(yī)手法按揉或止痛藥進(jìn)行疼痛護(hù)理；術(shù)后即給予流食并盡早拔除輸液管，促進(jìn)患者腸功能恢復(fù)，加快患者營(yíng)養(yǎng)吸收，利于前交叉韌帶術(shù)后恢復(fù)；在患者清醒后進(jìn)行足趾、踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，能盡早恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。本研究顯示，觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（93.33%）高于對(duì)照組（77.78%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組不同時(shí)間的Lysholm評(píng)分得出，觀察組干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月的Lysholm評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明ERAS護(hù)理干預(yù)是對(duì)患者術(shù)后不同時(shí)期進(jìn)行針對(duì)性的功能訓(xùn)練，促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)快速康復(fù)的措施，其與常規(guī)護(hù)理比較，能夠有效提高患者膝關(guān)節(jié)功能[9]。

自我效能理論是患者自我管理研究常用的理論知識(shí)，患者依從性良好，對(duì)疾病的認(rèn)知清晰，其自我效能管理也就越高[10]。常規(guī)護(hù)理雖然包括康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，但缺少一定的主動(dòng)性與靈活性，恢復(fù)效果未能達(dá)到患者期望值，患者易出現(xiàn)沮喪情緒，從而影響康復(fù)進(jìn)程[11]。在患者入院時(shí)，更注重健康宣教工作，對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一問(wèn)答式健康教育之外，還對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理，讓患者掌握康復(fù)訓(xùn)練要領(lǐng)，以消除不良情緒，增加治愈信心?；颊咧斡判脑黾?，在后續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)中的依從性及積極性會(huì)隨之提升，患者積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，其膝關(guān)節(jié)功能可得到有效的改善[12]。本研究觀察組的GSES評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），表明ERAS護(hù)理干預(yù)有利于提高患者的自我效能，增加其治愈信心，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后患者實(shí)施加速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)，能夠改善其膝關(guān)節(jié)功能，并能提高患者自我效能管理。