人工手法直腸黏膜結(jié)扎懸吊在環(huán)狀混合痔手術(shù)中的應(yīng)用

李貴信 袁吉林

外科手術(shù)治療是環(huán)狀混合痔最有效的治療方法之一，最常見的是傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)[1-2]。但由于其手術(shù)創(chuàng)傷大、保留皮膚黏膜等因素存在疼痛、肛緣水腫或皮贅、肛門狹窄或肛門功能受損等并發(fā)癥而影響了患者治療的接受度[3-4]。近年來臨床出現(xiàn)的多種借助器械裝備的痔的微創(chuàng)治療技術(shù)，如吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)（tissue-selecting therapy Stapler，TST）、痔環(huán)切術(shù)等[5-7]，因受治療的局限性、遠(yuǎn)期療效的不確定性及可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥等因素所限，均未被大力推廣應(yīng)用。通過試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，人工手法進(jìn)行選擇性直腸黏膜結(jié)扎懸吊應(yīng)用于環(huán)狀混合痔手術(shù)，使本來復(fù)雜的手術(shù)變得簡單，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后肛門外觀、功能良好，安全可靠，治療效果滿意，值得推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2018年10月收治的120例環(huán)狀混合痔患者入組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》[8]；（2）年齡小于80歲；（3）纖維結(jié)腸鏡檢查排除大腸炎癥、潰瘍、腫瘤等器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺肝腎疾病及系統(tǒng)性疾病等。采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組60例和試驗(yàn)組60例。對(duì)照組男27例，女33例；年齡36～78歲，平均（55.7±7.7）歲。試驗(yàn)組男25例，女35例；年齡36～79歲，平均（55.5±7.8）歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組男女例數(shù)、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 試驗(yàn)組采用人工手法進(jìn)行選擇性直腸黏膜結(jié)扎懸吊結(jié)合傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。手術(shù)要點(diǎn)：（1）術(shù)前鈍性擴(kuò)肛充分暴露肛管；（2）一般選擇在距離齒狀線2～3 cm處脫垂較重的內(nèi)痔上方沿肛管縱軸用中彎夾持直腸黏膜及脫垂內(nèi)痔上部，根據(jù)痔脫垂情況決定夾持黏膜范圍大小，中彎夾持后用10號(hào)絲線結(jié)扎，注意行手法直腸黏膜結(jié)扎懸吊時(shí)點(diǎn)位不在同一平面上，同時(shí)實(shí)施黏膜夾持懸吊前術(shù)者手食指越過夾持黏膜上方，以避免夾持到對(duì)側(cè)黏膜，同時(shí)避免造成直腸狹窄；（3）行微創(chuàng)理念指導(dǎo)下的痔外剝內(nèi)扎術(shù)時(shí)切口選擇以痔核分布位置、內(nèi)外痔大小情況及有無合并肛隱窩炎、肛乳頭肥大等設(shè)計(jì)；用中彎或艾利斯在預(yù)切口位置提起外痔做“V”形或放射形切口，鈍銳交替剝離皮下靜脈從、血栓及增生的纖維結(jié)締組織至齒狀線上2～3 mm，用中彎夾持內(nèi)痔及剝離組織，10號(hào)絲線結(jié)扎，剪除多余部分，同法處理其他痔核，注意直腸黏膜結(jié)扎懸吊位置和內(nèi)置結(jié)扎位置之間盡量留有橫橋黏膜組織，各結(jié)扎點(diǎn)之間錯(cuò)開，盡可能多的保留齒狀線附近黏膜組織；（4）合并有內(nèi)括約肌纖維化者同時(shí)行2～3個(gè)切口位置的內(nèi)括約肌部分部分切斷松解，相鄰位置深陷充血的肛隱窩給予切開引流；最后仔細(xì)實(shí)施電刀止血，復(fù)方亞甲藍(lán)創(chuàng)面封閉。

對(duì)照組術(shù)式采用傳統(tǒng)痔外剝內(nèi)扎術(shù)，即在齒狀線附近以組織鉗提起混合痔，取反“V”形切口，從外痔頂部切開皮膚，至外痔外側(cè)緣，剝離外痔組織，同時(shí)將外痔部分完全剝離至齒狀線上約0.3 cm，在內(nèi)痔基底部雙重結(jié)扎，切除部分痔核；不進(jìn)行人工手法選擇性直腸黏膜結(jié)扎懸吊。

1.2.2 圍手術(shù)期處理 兩組患者均在術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；麻醉選用骶麻加局麻；創(chuàng)緣應(yīng)用復(fù)方亞甲藍(lán)封閉及術(shù)前口服曲馬多鎮(zhèn)痛；術(shù)后預(yù)防性抗生素、創(chuàng)口中藥坐浴及常規(guī)傷口換藥護(hù)理等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 對(duì)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)并記錄，包括手術(shù)時(shí)間（min）、術(shù)中出血量（mL）、術(shù)后疼痛程度（VAS評(píng)分）、肛緣水腫的發(fā)生率（%）。

1.3.2 治療效果總滿意度 采取調(diào)查問卷的形式對(duì)患者術(shù)后效果的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。選項(xiàng)分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意，治療效果滿意度=（非常滿意+滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組患者對(duì)治療效果滿意度比較

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評(píng)分、肛緣水腫發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

2.2 兩組患者對(duì)治療效果滿意度

試驗(yàn)組滿意度98.3%，明顯高于對(duì)照組88.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

近年來相繼出現(xiàn)了多種借助器械的痔的微創(chuàng)治療技術(shù)，如PPH、TST、各種套扎技術(shù)及器械配合傳統(tǒng)手術(shù)的改進(jìn)等，目的是減少創(chuàng)傷和疼痛、保護(hù)肛門功能及保證治療效果[9]，理論基礎(chǔ)是肛墊下移學(xué)說，尤其TST加微創(chuàng)手工處理術(shù)得到認(rèn)可[10-12]。筆者借鑒其治療理念，不借助器械，采用人工手法實(shí)施選擇性直腸黏膜結(jié)扎懸吊配合微創(chuàng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔，其技術(shù)要點(diǎn)是：（1）對(duì)痔脫垂較重的部位選擇性進(jìn)行人工手法直腸黏膜結(jié)扎懸吊，可有效提升脫垂的肛墊[13]，同時(shí)選擇性地將痔上動(dòng)脈給予結(jié)扎，有效阻斷了痔的血供，進(jìn)而減縮和上提了需外剝內(nèi)扎處理的痔體組織，進(jìn)而減少了肛墊及齒線部位肛管黏膜組織的損傷。（2）改進(jìn)的微創(chuàng)外剝內(nèi)扎術(shù)盡量保留多的切口間皮膚黏膜組織，實(shí)施放射狀切口，皮下黏膜下靜脈叢潛行剝離結(jié)扎。（3）多點(diǎn)部位的內(nèi)括約肌部分切斷松解可以有效解除內(nèi)括約肌痙攣導(dǎo)致的疼痛及痙攣導(dǎo)致的靜脈回流不暢引起的肛緣水腫。

該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是：（1）手法選擇性直腸黏膜懸吊結(jié)扎與器械比較，結(jié)扎懸吊準(zhǔn)確可靠，操作可控性和靈活性強(qiáng)。（2）結(jié)扎懸吊位置較低，懸吊效果好。（3）通過選擇性直腸黏膜結(jié)扎懸吊，上提肛墊，同時(shí)阻斷了痔動(dòng)脈血流，使脫垂較大的痔體明顯縮小，使原有較難操作的痔的外剝內(nèi)扎變得簡單，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)出血；肛墊損傷減少，肛門功能得到有效保護(hù)。（4）術(shù)后肛緣水腫并發(fā)癥減少，疼痛也明顯減輕，加上減少了患者承擔(dān)器械使用的相關(guān)費(fèi)用，患者的滿意度明顯提高。（5）通過60例臨床觀察，該術(shù)式操作簡單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，大大減少了器械應(yīng)用可能引起的狹窄、感染、吻合釘裸露、吻合口出血及陰道腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)[14-15]。

綜上所述，人工手法選擇性地直腸黏膜結(jié)扎懸吊配合微創(chuàng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔治療效果好，并發(fā)癥少，治療費(fèi)用低，患者滿意度和治療接受度提高，值得臨床推廣。