以臂叢神經(jīng)損傷為首發(fā)癥狀的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤1例報告

劉偉麗， 汲明偉， 王瑩瑩， 宋麗娜， 蔣 燕， 邵延坤

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)是常見的侵襲性淋巴瘤之一，占全部非霍奇金淋巴瘤(Non-hodgkin’ s lymphoma，NHL)的30%～40%[1，2]。DLBCL常易侵犯淋巴結(jié)外器官和組織，主要有胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨等[3]，以臂叢神經(jīng)損傷為首發(fā)癥狀的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤在臨床上較為罕見[4]。本文報告1例以臂叢神經(jīng)損傷為首發(fā)癥狀的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)與分析。

1 臨床資料

患者，男，65歲，因右上肢活動不靈伴頭暈25 d，加重伴右下肢活動不靈2 d于2019年10月5日入院。于入院前25 d無明顯誘因出現(xiàn)右上肢活動不靈，表現(xiàn)為右上肢抬舉無力，右手指不能完全伸直及握力減退，伴右上肢間斷性疼痛，以右肩部為著，活動時疼痛加??；伴頭暈，呈發(fā)作性，表現(xiàn)為昏沉感，頻率3～4次/d，每次持續(xù)3～4 min。發(fā)病初就診于家附近醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診，行頭部MRI檢查示“右側(cè)枕葉腦梗死”，因個人原因未行進(jìn)一步診治，病情無好轉(zhuǎn)，并于入院前2 d加重，右手不能完成持筷及寫字等動作，右上肢疼痛陣發(fā)性加劇，夜間及活動時為重，難以忍受，并出現(xiàn)右下肢無力，需使用拐杖方可緩慢行走。病程中食欲減退，睡眠欠佳，小便正常，便秘(3～4 d/次)，至入院的3 m內(nèi)體重下降1 kg。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史。入院查體：血壓：128/84 mmHg，右側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌肌肉輕度萎縮，右上肢近端肌力3級，遠(yuǎn)端肌力2級，右下肢肌力4級，右側(cè)Babinski sign(±)，右肩臂橈側(cè)淺感覺減退。自帶頭部MR平掃(2019年9月8日)：右側(cè)枕葉可見片狀長T1、長T2信號影，邊界欠清；雙額、頂、顳葉、放射冠、半卵圓中心區(qū)可見散在斑點狀等、長T1、稍長T2信號影，邊界模糊，F(xiàn)lair呈稍高信號；雙側(cè)側(cè)腦室周圍可見斑片狀長T1長T2信號影，邊界欠清，F(xiàn)lair呈稍高信號。頭部DWI(2019年9月8日)：腦實質(zhì)信號均勻，未見異常高信號影。入院后完善相關(guān)輔助檢查：血細(xì)胞計數(shù)：紅細(xì)胞計數(shù)3.46×1012/L(4.00～5.50×1012/L)，血紅蛋白113.0 g/L(120.0～160.0 g/L)，紅細(xì)胞壓積0.329 L/L(0.400～0.500 L/L)，單核細(xì)胞% 13.0%(3.0%～8.0%)，嗜酸細(xì)胞% 0.4%(0.5%～5.0%)，嗜酸細(xì)胞0.02×109/L(0.05～0.50×109/L)。尿常規(guī)+流式尿分析：管型2.04/μI(0.00～1.00/μI)，管型(低倍視野)5.92/LPF(0.00～3.00/LPF)，粘液絲(+)，尿膽原(1+)，酮體(1+)，尿蛋白(1+)。離子：鈉131.90 mmol/L(136.00～145.00 mmol/L)。血脂：甘油三酯1.90 mmol/L(<1.7 mmol/L)。肝功：r-谷氨?；D(zhuǎn)換酶111.30IU/L(8.00～57.00 IU/L)，亮氨酸氨基肽酶58.00U/L(10.00～40.00 U/L)，乳酸脫氫酶856.64IU/L(80.00～248.00 IU/L)，總膽紅素24.89 μmol/L(5.00-21.00 μmol/L)，膽堿酯酶2483 IU/L(3000～13000 IU/L)，前白蛋白96.59 mg/L(180.00～390.00 mg/L)。C-反應(yīng)蛋白：138.55 mg/L(0.00～8.00 mg/L)。魏氏血沉第1 h 55 mm(0～15 mm)。腫瘤標(biāo)志物：鐵蛋白769.3 ng/ml(22.0～322.0 ng/ml )，β2微球蛋白2918.0 μg/L(604.0～2286.0 μg/L)。免疫球蛋白+補(bǔ)體：免疫球蛋白A：4.16 g/L(0.70～3.30 g/L)，免疫球蛋白E：761.00 IU/ml(<165.00 IU/ml)。同型半胱氨酸：27.60 μmol/L(0.00-18.00 μmol/L)。腎功、凝血常規(guī)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、風(fēng)濕兩項、甲功三項、抗甲狀腺過氧化物酶抗體、胸痛四項、常規(guī)免疫、人類白細(xì)胞抗原-B27基因檢測、血清尿酸、胸部CT、頭部MRA等未見明顯異常。頭部DWI(見圖1)：右側(cè)額葉可見斑點狀高信號影，邊界模糊，ADC圖呈等信號；左側(cè)額葉可見斑片狀稍高信號影，邊界模糊，ADC圖呈稍高信號。頸椎MR平掃(見圖2)：頸6-胸1右側(cè)椎間孔略增寬，椎間孔內(nèi)及椎體右側(cè)可見條片狀等長T1略長T2信號影，邊界欠清，T2WI FS呈略高信號，病變沿神經(jīng)根走行。腰椎MR平掃：腰椎曲度變直，部分椎體邊緣可見骨質(zhì)增生，諸椎體內(nèi)可見散在斑片狀短T1長T2信號影，壓脂序列呈等、低信號改變。胸11、腰2-5及骶1、2椎內(nèi)可見斑片狀長T1稍短T2信號影，邊界不清，壓脂序列呈高信號；常規(guī)心電圖：竇性心律(100次/min)。心臟超聲：未見明顯異常。頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈及椎動脈動脈管壁不規(guī)則增厚、不光滑；左側(cè)頸總動脈竇部后壁可見半環(huán)狀強(qiáng)回聲斑塊，厚約0.22 cm。雙下肢動，靜脈彩超：雙下肢動脈管壁不規(guī)則增厚，不光滑，壁上可見多發(fā)動脈硬化斑塊分布；左側(cè)斑塊引起：足背動脈管腔中度狹窄，狹窄率約50%；右側(cè)斑塊引起：足背動脈管腔中度狹窄，狹窄率約60%。腹部彩超：肝臟大小正常，實質(zhì)回聲細(xì)密、增強(qiáng)，網(wǎng)絡(luò)欠清晰，肝內(nèi)可見2個無回聲，較大者大小約0.85×0.68 cm。CDFI：肝內(nèi)血流分布正常。PET/CT(見圖3)：(1)腹膜后腔靜脈旁、右側(cè)髂總、髂外及腹股溝區(qū)多枚伴糖代謝異常增高的淋巴結(jié)，全身骨多發(fā)糖代謝異常增高，頸椎6-胸椎1右側(cè)椎間孔處及其右旁伴糖代謝異常增高的條片狀軟組織密度影；(2)老年腦；右側(cè)枕葉腦梗死可能性大；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗及鈣化灶；(3)雙肺上葉、左肺下葉外基底段慢性炎癥性結(jié)節(jié)可能性大；左肺上葉下舌段及右肺中葉、下葉前、外基底段胸膜下索條樣密度增高影，考慮為慢性炎癥；右肺下葉后基底段鈣化灶；左肺上葉尖后段及右肺上葉肺大泡；右側(cè)胸膜局部增厚伴鈣化，不伴糖代謝異常增高；(4)脂肪肝；肝右葉后上段鈣化灶；肝內(nèi)多發(fā)囊腫；脾大；右腎上極囊腫；(5)前列腺鈣化灶，局部糖代謝增高，考慮為炎性或生理性攝??；(6)脊柱多個椎體退行性變。

入院后，患者病情進(jìn)一步加重，右手握力喪失，右上肢疼痛呈持續(xù)性，疼痛于活動及夜間加劇，疼痛已嚴(yán)重影響日常生活及睡眠；頭暈亦呈持續(xù)性，整日昏沉感，且覺頭暈程度較前加重。結(jié)合PET/CT檢查結(jié)果，考慮患者M(jìn)T(Malignant Tumor，惡性腫瘤)、淋巴瘤可能性大，遂轉(zhuǎn)入血液腫瘤科進(jìn)一步診治。轉(zhuǎn)入血液腫瘤科后進(jìn)一步行頭部MRI+DWI復(fù)查、骨髓穿刺、淋巴結(jié)穿刺及免疫組化檢查以明確患者頭暈加重及椎間孔處病變性質(zhì)及全身骨破壞原因。復(fù)查頭部MRI+DWI：未見明確新增異常病灶。血液、骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查(見圖4)：可見幼稚淋巴細(xì)胞，不除外淋巴瘤骨髓浸潤。血液、骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查：(1)骨髓片(見圖4)：①取材、涂片、染色良好。②增生活躍，G=48.5%、E=25.75%、G/E=1.88。③粒系增生，各階段粒細(xì)胞比例、形態(tài)無明顯異常。④紅系增生，以中晚紅為主，形態(tài)、比例無明顯異常。成熟紅細(xì)跑無明顯形態(tài)異常。⑤淋巴細(xì)胞(系)偏多，其中幼稚淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞15.5%且呈灶性分布，視全片可見較多成堆分布的幼稚細(xì)胞，其胞體偏大，著色較深，核仁不明顯，考慮淋巴瘤細(xì)胞。單核細(xì)胞無明顯增減。⑥全片共見巨核細(xì)胞66個，分類25個，其中產(chǎn)板巨核細(xì)胞5個、顆粒巨核細(xì)胞20個。血小板散在、小堆。⑦骨髓小粒可見病理細(xì)胞。⑧未見寄生蟲。(2)血片：①白細(xì)胞無明顯增減。②粒細(xì)胞無明顯增減，比例、形態(tài)無明顯異常。③成熟紅細(xì)胞無明顯形態(tài)異常。計數(shù)100個白細(xì)胞未見有核紅細(xì)胞。④淋巴細(xì)胞無明顯增減。單核細(xì)胞無明顯增減。⑤血小板散在、小堆。右側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)穿刺病理診斷(見圖5)：圓形細(xì)胞惡性腫瘤，免疫標(biāo)記結(jié)果支持為高級別B細(xì)胞淋巴瘤(彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤非生發(fā)中心來源)。免疫組化：CD20(+)，CD79a(+)，Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，PAX-5(+)，LCA(+)，Vimentin(+)，CK(-)，P53(10%+)，Ki67(70%+)，C-myc(40%+)，CyclinD1(-)，CD3(散在+)，CD5(散在+)，CD10(-)，CD21(-)，CD23(灶狀弱+)，Mum-1(+)，EBER(-)。最終患者明確診斷為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(非生化中心來源) IV期 A組，給予R-CHOP(利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿及潑尼松)方案及相關(guān)對癥、支持治療，經(jīng)治療后患者右側(cè)肢體活動不靈及頭暈癥狀較前好轉(zhuǎn)后出院。目前，患者仍在進(jìn)一步隨訪過程中。

圖1 頭部DWI示右側(cè)額葉可見斑點狀高信號影，邊界模糊，ADC圖呈等信號

圖2 頸椎MR平掃示頸6-胸1右側(cè)椎間孔略增寬，椎間孔內(nèi)及椎體右側(cè)可見條片狀等長T1略長T2信號影，邊界欠清，T2WI FS呈略高信號，病變沿神經(jīng)根走行

圖3 PET/CT示頸椎6-胸椎1右側(cè)椎間孔處及其右旁伴糖代謝異常增高的條片狀軟組織密度影

圖4 骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查示淋巴細(xì)胞(系)偏多，可見成堆分布的幼稚細(xì)胞，其胞體偏大，著色較深，核仁不明顯

圖5 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤非生發(fā)中心來源瘤

2 討 論

臂叢神經(jīng)損傷是常見的周圍神經(jīng)損傷疾病之一，其病情復(fù)雜，致殘率較高[5，6]。臂叢神經(jīng)是上肢神經(jīng)的總源，由頸 C5～8 與 T1 神經(jīng)根組成，位置表淺，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，主要支配上肢的感覺和運(yùn)動。當(dāng)臂叢神經(jīng)損傷時，易出現(xiàn)肌力減退、精細(xì)活動減弱、肌肉萎縮、疼痛、麻木、感覺減退等其支配區(qū)內(nèi)的感覺、運(yùn)動及交感神經(jīng)功能障礙[7]。臂叢神經(jīng)損傷出現(xiàn)的各種臨床表現(xiàn)與其損害水平及該水平各成分的損害程序有關(guān)，習(xí)慣上將其分成上臂叢(C5、C6根)或上干損害，C7 根或中干損害，下臂叢(C8、T1根或下干)損害三類[8]。除了常見的外傷、炎癥因素外，某些腫瘤如頸髓腫瘤、非霍奇金淋巴瘤[9]、臂叢神經(jīng)源性腫瘤[10]、脊髓硬膜外轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤[11]、肺上溝癌[12]、乳腺癌、纖維瘤病等也可導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷。

惡性腫瘤發(fā)生神經(jīng)侵犯的臨床表現(xiàn)缺乏特異性且常提示預(yù)后不良，但有證據(jù)表明，在某些情況下，我們?nèi)裟芗皶r明確診斷并給予針對性治療，則有可能改善其預(yù)后[13]。若出現(xiàn)下述癥狀，需除外腫瘤致臂叢神經(jīng)損害的可能性：存在感覺、運(yùn)動的非同步受累，不符合典型臂叢各分支的臨床表現(xiàn)，無法用神經(jīng)定位診斷對其癥狀作出解釋；出現(xiàn)單純性的肢體疼痛，無法用周圍神經(jīng)卡壓性疾病解釋；存在胸廓出口綜合征或頸椎病等相似的臂叢神經(jīng)壓迫癥狀；存在相關(guān)腫瘤病史或惡性腫瘤相關(guān)臨床表現(xiàn)[14]。當(dāng)懷疑臂叢神經(jīng)損傷時，需行相關(guān)檢查輔助診斷。神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理和超聲學(xué)檢查對于臂叢神經(jīng)損傷的診斷及鑒別診斷具有重要的價值。神經(jīng)電生理檢查主要包括肌電圖、神經(jīng)電圖(神經(jīng)傳導(dǎo)速度、F 波等)以及體感誘發(fā)電位( SEP)、運(yùn)動誘發(fā)電位( MEP)的測定[8]。電生理是臂叢神經(jīng)損傷定位、定性的重要的輔助檢查方法，但不易達(dá)到精確診斷的效果[15]。影像學(xué)檢查包括X線、CT、MRI。其中，基于穩(wěn)態(tài)的三維彌散加權(quán)序列( 3D DW-SSFP) 的MRI臂叢神經(jīng)成像技術(shù)能夠清晰的顯示臂叢神經(jīng)，對節(jié)前與節(jié)后的損傷能進(jìn)行有效的鑒別，對臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷有較好的定位作用，可作為臂叢神經(jīng)損傷首選的無創(chuàng)性診斷方法[16]，本病例因診斷已經(jīng)明確未再進(jìn)行此項檢查。18F-FDG PET/CT對早期診斷惡性腫瘤患者的神經(jīng)浸潤情況有一定的意義。PET/CT檢查對淋巴瘤、頭頸部腫瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤出現(xiàn)神經(jīng)損害的診斷靈敏度為83.33%，特異度為 89.47%，陽性預(yù)測值為71.43%，陰性預(yù)測值為94.44%，準(zhǔn)確度為88.00%[17]。

本病例DLBCL的臨床表現(xiàn)不典型，結(jié)合老年男性，食欲減低，近期體重略減低的情況，首診時應(yīng)鑒別腫瘤相關(guān)疾病可能性。患者發(fā)病初期表現(xiàn)為右上肢活動不靈伴疼痛，如結(jié)合定位診斷，可知其“枕葉腦梗死”非肢體活動不靈及疼痛的責(zé)任病灶，在本例患者的診斷過程中，詳細(xì)的體格檢查首先進(jìn)行損傷的定位，然后再結(jié)合病史、輔助檢查進(jìn)行定性檢查仍然是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診治應(yīng)該遵循的臨床思維過程。在本病例的確診過程當(dāng)中，神經(jīng)影像學(xué)檢查、組織病理檢查都起了重要的輔助作用。另外，患者自發(fā)病來常覺頭暈，頭顱影像學(xué)檢查提示多次出現(xiàn)新發(fā)腔隙性梗死灶，考慮原因：患者老年男性，雖頭部MRA未見明顯異常，但頸部及下肢動脈存在動脈粥樣硬化，所以有動脈硬化致其反復(fù)多發(fā)梗死灶的可能性；其次，雖由DLBCL引起腦梗死的病例臨床上較為少見[18]，但有相關(guān)文獻(xiàn)報道在反復(fù)小血管閉塞引起的多梗死樣病灶伴血清乳酸脫氫酶升高且無法明確卒中危險因素的情況下，需警惕DLBCL可能[19]。患者現(xiàn)明確診斷為DLBCL，且結(jié)合相關(guān)輔助檢查，暫不能排除DLBCL引起顱內(nèi)反復(fù)發(fā)生新發(fā)梗死可能性?；颊卟∏榧又睾蟪霈F(xiàn)右下肢活動不靈，體格檢查提示為上運(yùn)動神經(jīng)元損傷，結(jié)合頸髓MRI檢查及PET/CT檢查結(jié)果，考慮為椎間孔處病變向內(nèi)側(cè)擴(kuò)展累及頸髓所致。

DLBCL是最常見的侵襲性NHL類型，大約占每年新診斷NHL病例的32.5%，是一組在臨床表現(xiàn)、侵襲部位、組織形態(tài)及預(yù)后等多方面具有很大異質(zhì)性的惡性腫瘤[20，21]。DLBCL主要累及淋巴結(jié)，也可累及結(jié)外組織和器官，常見部位有胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨、肝、脾、睪丸、肺等[3，22]。以臂叢神經(jīng)損傷為首發(fā)表現(xiàn)的彌漫性大B細(xì)胞瘤在臨床上較為罕見，周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在淋巴瘤明確診斷前即可出現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易漏診、誤診。非霍奇金淋巴瘤合并周圍神經(jīng)病變患者的預(yù)后與腫瘤惡性程度相關(guān)，與周圍神經(jīng)的受累程度相關(guān)性不大，對此類患者應(yīng)及早明確診斷并及時給予治療，以改善預(yù)后，以免延誤病情[23]。