山東省縣級公立中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率變化趨勢分析
——基于DEA-Malquist指數(shù)模型

王 穎，王麗君，魯志鴻，李友衛(wèi)，郭 棟，王成崗，褚志杰，莊 嚴(yán)

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011)

黨的十九大報告指出，深化醫(yī)改需要“堅持中西醫(yī)并重”“傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”。中醫(yī)醫(yī)院作為中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)的頂梁柱，是構(gòu)成我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)必不可少的要素[1]，但是在當(dāng)前中醫(yī)藥事業(yè)快速發(fā)展的過程中，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系在資源配置以及自身發(fā)展方面存在諸多問題[2]。比如，中醫(yī)院區(qū)域間運(yùn)行效率差異明顯，發(fā)展不平衡[3]，而這種不平衡會嚴(yán)重影響中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，不利于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共享目標(biāo)的實現(xiàn)[4]。目前，較多學(xué)者從公平性[5]的角度研究醫(yī)療資源配置及醫(yī)療服務(wù)不平衡等問題，但是這類研究多是現(xiàn)狀評估，缺少對后續(xù)不平衡性發(fā)展趨勢的論證。因此，用來觀察差異發(fā)展變化趨勢的“收斂性”概念開始被引入到衛(wèi)生領(lǐng)域。最初，學(xué)者從公共服務(wù)投入、支出等[6]角度分析地區(qū)公共資源投入支出的差異及其收斂情況，近幾年有研究開始關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入支出效率差異及其收斂情況[7]，為醫(yī)療衛(wèi)生資源資源配置及效率不平衡性的改善提供了較多參考價值。

本研究在對醫(yī)院服務(wù)全要素生產(chǎn)率評價的基礎(chǔ)上引入經(jīng)濟(jì)收斂的概念，對中醫(yī)院服務(wù)效率的區(qū)域結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，探討山東省縣級公立中醫(yī)院服務(wù)效率之間的差異及其變動趨勢，判斷不同醫(yī)院的服務(wù)效率水平差距是否或在何種條件下會逐漸縮小，為把握全省的中醫(yī)醫(yī)療水平的協(xié)調(diào)發(fā)展能力及進(jìn)一步優(yōu)化資源配置提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究所用的山東省縣級公立中醫(yī)院(以下簡稱中醫(yī)院)的相關(guān)數(shù)據(jù)(2006-2012年)均來自山東省衛(wèi)生信息統(tǒng)計中心的醫(yī)院財務(wù)信息上報系統(tǒng)。在前期大量文獻(xiàn)研究以及專家咨詢的基礎(chǔ)上，選擇4個投入指標(biāo)和4個產(chǎn)出指標(biāo)，其中投入指標(biāo)分別為在職職工數(shù)、實際開放床位數(shù)、固定資產(chǎn)總值、總支出；產(chǎn)出指標(biāo)分別為門急診人次數(shù)、出院者人數(shù)、出院者平均住院日、總收入。

1.2 方法

按照隨機(jī)抽樣的原則，從山東省137個縣級行政區(qū)域各抽取1家縣級公立中醫(yī)院，排除信息缺失的醫(yī)院，最后納入98家中醫(yī)院進(jìn)行研究。

1.2.1 服務(wù)效率測算方法

采用DEA-Malquist指數(shù)模型[8]對中醫(yī)院2006-2012年的動態(tài)效率進(jìn)行評價。把每家中醫(yī)院作為1個決策單元，從而評價醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率的變化情況，并進(jìn)一步分析產(chǎn)生變化的原因。全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)(TFP)分析是指與上期相比，本期全要素生產(chǎn)率變化情況，可分為技術(shù)變化指數(shù)和整體效率變化指數(shù)，其結(jié)果解釋如下:TFP取值小于1，表示與t期相比，t+1期全要素生產(chǎn)率下降，說明成本提高，產(chǎn)出減少；反之，TFP提高；等于1則TFP不變。

1.2.2 收斂性及其檢驗方法

經(jīng)濟(jì)收斂是指處于不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顟B(tài)的國家最終會達(dá)到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相等的狀態(tài)，即趨于一致的狀態(tài)[4]。山東省縣級公立中醫(yī)院服務(wù)效率收斂是指各縣域縣級公立中醫(yī)院的TFP會隨著時間的推移而逐漸趨于相同的水平。如果山東省各縣域中醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率存在收斂性，可以均衡各縣域中醫(yī)院的效率水平，這對緩解山東省中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的區(qū)域差異、促進(jìn)基層中醫(yī)藥事業(yè)的均衡發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展都具有十分重要的意義。此外，將進(jìn)一步采用σ收斂分析、絕對β收斂與條件β收斂三種方式對全要素生產(chǎn)率變動收斂情況進(jìn)行檢驗，具體的模型構(gòu)建如下所示:

①σ收斂分析:σ收斂反映了各縣域之間中醫(yī)院全要素生產(chǎn)率的離散程度，表現(xiàn)為σ值隨時間的推移逐漸下降。進(jìn)行σ收斂分析的指標(biāo)通常有樣本標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。本研究也將采用這兩個指標(biāo)作為分析指標(biāo)，具體公式如下:

(公式1)

(公式2)

②絕對β收斂模型構(gòu)建[9]:中醫(yī)院的β絕對收斂是指各醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率的增長率與該地區(qū)醫(yī)院全要素生產(chǎn)率的初始值呈負(fù)相關(guān)；對于初始值低的醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率的增長速度會大于初始值高的醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率的增長速度，最終各個醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率會趨同。該過程僅與醫(yī)院全要素生產(chǎn)率的初始值有關(guān)，而不以其他的經(jīng)濟(jì)特征為條件。

Ln(TFPit/TFPi0)/T=α+βLn(TFPi0)+εit

(公式3)

其中，TFPit和TFPi0分別表示第i個中醫(yī)院在t(時間變量)和初始年份的TFP指數(shù)，α是常數(shù)項，β是回歸系數(shù)。其中，β=-(1-e-μT)/T(μ表示收斂速度，該值越大表示收斂速度越快)，若β<0，且統(tǒng)計上顯著，則說明存在絕對β收斂。εit為隨機(jī)擾動項。

③條件收斂模型構(gòu)建[10]:

Ln(TFPi，t/TFPi，0)=β0+β1LnTFPi，t-1+εit

(公式4)

其中，TFPit和TFPi0分別表示末期和初期第i個中醫(yī)院全要素Malmquist指數(shù)，T為所考察的時間跨度，β1若顯著為負(fù)則說明存在條件β收斂。表示每個中醫(yī)院都在朝各自的穩(wěn)態(tài)水平趨近，但所有中醫(yī)院的穩(wěn)態(tài)水平因其自身特征不同而不同，因此各中醫(yī)院間的效率差異會持久存在。

1.3 統(tǒng)計分析方法

利用Excel表格對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計和整理，建立完善的縣級公立中醫(yī)院信息數(shù)據(jù)庫。本研究利用MaxDEA分析軟件對山東省縣級公立中醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率(TFP)及其分解值進(jìn)行測量，收斂性檢驗采用STATA數(shù)據(jù)分析軟件，構(gòu)建基于面板數(shù)據(jù)的收斂檢驗?zāi)Ｐ?，探討縣級公立中醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率收斂性。

2 結(jié)果

2.1 山東省縣級公立中醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率變化情況

本研究首先對中醫(yī)院2006-2012年的變化結(jié)果進(jìn)行測算，并繪制成圖。從表1中可以看出，中醫(yī)院的TFP每年都在增長(平均速度為3.5%)，而規(guī)模效率小于1，說明其對TFP的增長有抑制作用。從圖1中可以看出，中醫(yī)院TFP的變動方向與技術(shù)進(jìn)步的變動方向一致，但是與技術(shù)效率水平的變動方向相反，說明技術(shù)進(jìn)步是推動中醫(yī)院TFP增長的主要動力。

表1 2006-2012年山東省縣級公立中醫(yī)院年均TFP及其分解

圖1 2006-2012年縣級公立中醫(yī)院TFP變化趨勢

2.2 不同收入水平區(qū)域縣級公立中醫(yī)院全要素生產(chǎn)率變化情況

通過對不同收入水平區(qū)域中醫(yī)院的TFP進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，各區(qū)域的TFP均呈現(xiàn)出增長的趨勢，且TFP的增長速度隨著區(qū)域收入水平的增加逐漸加快(P<0.01)。對TFP進(jìn)行進(jìn)一步的分解分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)院的技術(shù)進(jìn)步水平增長速度會隨區(qū)域收入水平的提高而顯著增加(P<0.05)，而技術(shù)效率的增長速度則差異不大(P>0.05)，詳見表2。

表2 2006-2012年山東省不同地區(qū)縣級公立中醫(yī)院TFP及分解

2.3 基于DEA方法的山東省縣級公立醫(yī)院TFP的收斂性分析

2.3.1 全要素生產(chǎn)率的σ收斂分析

本研究利用DEA-Malmquist指數(shù)法得到醫(yī)院TFP指數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)來分析縣級公立中醫(yī)院TFP是否存在收斂，即判斷中醫(yī)院TFP的差距是否隨時間變化而減小。圖2顯示中醫(yī)院TFP的標(biāo)準(zhǔn)差σ值與變異系數(shù)CV值在各年間存在較大波動，說明2006-2012年中醫(yī)院的TFP指數(shù)不存在明顯收斂。

圖2 山東省縣級公立中醫(yī)院TFP指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)變化趨勢

表3 山東省縣級公立中醫(yī)院全要素生產(chǎn)率σ收斂檢驗結(jié)果

2.3.2TFP的絕對β收斂分析

本文采用公式3的方法來檢驗山東省縣級公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率指數(shù)是否存在絕對β收斂趨勢。檢驗結(jié)果顯示，中醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率β值大于0，且在1%的檢驗水平上顯著，即不存在絕對β收斂，說明山東省不同縣級公立中醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率不會趨于同一穩(wěn)定水平，見表4。

表4 山東省縣級公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率絕對β收斂檢驗結(jié)果

2.3.3TFP的條件β收斂分析

盡管上述檢驗結(jié)果顯示，中醫(yī)院TFP沒有表現(xiàn)出絕對趨勢，但由于各醫(yī)院的自身條件存在差異，因此絕對β收斂檢驗結(jié)果并不能排除醫(yī)院的TFP存在條件β收斂的可能性，所以需要進(jìn)行條件β收斂分析。本研究采用公式四建立中醫(yī)院TFP條件β收斂檢驗?zāi)Ｐ汀?/p>

模型(1)是考察自身不同經(jīng)濟(jì)水平下各醫(yī)院的TFP收斂趨勢，結(jié)果顯示山東省縣級公立中醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率β系數(shù)為負(fù)值且在1%的檢驗水平下顯著，表現(xiàn)出顯著的收斂趨勢；模型(2)加入的是醫(yī)院所在地區(qū)的農(nóng)村居民人均收入水平，即區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，結(jié)果顯示β<0，而收入項的系數(shù)>0，且在5%的檢驗水平呈顯著統(tǒng)計學(xué)意義，意味著各中醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率在控制了區(qū)域經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素后呈現(xiàn)逐步收斂的趨勢。模型(3)加入的是醫(yī)院規(guī)模指數(shù)，即醫(yī)院床位數(shù)，結(jié)果顯示β<0，而醫(yī)院規(guī)模指數(shù)雖然為正，但未通過各統(tǒng)計水平檢驗，說明中醫(yī)院單純靠擴(kuò)大規(guī)模并不能直接縮小各縣級公立中醫(yī)院TFP的差異，見表5。

表5 縣級公立中醫(yī)院全要素生產(chǎn)率條件收斂估計結(jié)果

3 討論及建議

3.1 山東省縣級公立中醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率(TFP)呈增長趨勢

本研究發(fā)現(xiàn)，山東省縣級公立中醫(yī)院TFP呈增長趨勢，而且其變動方向與技術(shù)進(jìn)步的變動方向一致，說明技術(shù)進(jìn)步是推動中醫(yī)院增長的主要動力，這與其他學(xué)者既往研究結(jié)果一致[11，12]，揭示醫(yī)院可能在人才引進(jìn)、診療技術(shù)及設(shè)備創(chuàng)新方面實現(xiàn)了基礎(chǔ)創(chuàng)新與突破[12]。進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)，技術(shù)進(jìn)步水平與地區(qū)的收入水平呈正比，意味著經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地區(qū)，技術(shù)進(jìn)步的水平越高，這與與發(fā)達(dá)地區(qū)有較強(qiáng)的能力引進(jìn)高端設(shè)備、發(fā)展先進(jìn)技術(shù)有關(guān)系；另一方面也可能因為發(fā)達(dá)地區(qū)對于高技術(shù)人才的吸引力較大，帶動醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高。因此，要加強(qiáng)不同地區(qū)間中醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)交流，選擇高水平醫(yī)院支持建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心，促進(jìn)資源優(yōu)化配置，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺地區(qū)等相關(guān)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平[13]，實現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的區(qū)域均衡發(fā)展，最大可能地減少區(qū)域技術(shù)進(jìn)步差距對中醫(yī)院TFP增長率的影響。研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的技術(shù)效率變動方向與TFP的變動方向不一致，說明醫(yī)院對于醫(yī)療資源的利用相對不合理，使得醫(yī)院技術(shù)效率的降低。因此，山東省縣級公立中醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變投入型的粗放式增長模式，在追求技術(shù)進(jìn)步的同時，需要進(jìn)一步提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)效率，要對現(xiàn)有的衛(wèi)生資源進(jìn)行深度協(xié)調(diào)，促進(jìn)管理水平和醫(yī)療技術(shù)水的雙重提升，實現(xiàn)內(nèi)涵式增長[1]。

3.2 山東省不同縣級公立中醫(yī)院間的TFP差距會隨著時間的推移逐漸拉大

新古典增長理論認(rèn)為，收斂即是低效率經(jīng)濟(jì)體向高效率經(jīng)濟(jì)體的追趕過程[14]。研究結(jié)果顯示，山東省縣級公立中醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率發(fā)展不存在σ收斂和β絕對收斂，說明山東省各縣域公立中醫(yī)院TFP呈現(xiàn)斂散性。如果不采取措施，各縣醫(yī)院的TFP不會收斂到同一速度，即如果不加干預(yù)，基于各醫(yī)院的效率初始水平，效率高的醫(yī)院其TFP的提升速度會越來越快，而效率低的醫(yī)院，其TFP的增長速度會越來越慢，不同醫(yī)院間的差距有可能會越來越大。主要原因是各醫(yī)院因資源優(yōu)勢及區(qū)位優(yōu)勢的差別使得山東省內(nèi)各醫(yī)院內(nèi)部的TFP發(fā)展水平不均衡。因此，對于TFP低的醫(yī)院來說，需要積極向TFP高的醫(yī)院學(xué)習(xí)，實現(xiàn)對先進(jìn)醫(yī)院的追趕。至于如何追趕，可以通過條件β收斂進(jìn)行進(jìn)一步的探討和分析。

3.3 山東省縣級公立中醫(yī)院的TFP的差異會因某些條件的改善而縮小

對醫(yī)院的TFP進(jìn)一步進(jìn)行條件β收斂檢驗，結(jié)果顯示，盡管不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)中醫(yī)院的TFP不能收斂于統(tǒng)一穩(wěn)態(tài)，但是都趨于各自自身的穩(wěn)態(tài)，最大可能地弱化經(jīng)濟(jì)因素對中醫(yī)院的影響有利于促進(jìn)全省中醫(yī)院的均衡發(fā)展。因此，需要進(jìn)一步完善山東省的衛(wèi)生財政分配制度，加強(qiáng)對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)扶持[15-17]。同時，加強(qiáng)醫(yī)療保險制度的杠桿作用，發(fā)揮其風(fēng)險分?jǐn)偟膬?yōu)勢，真正實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性，最終實現(xiàn)全省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)均衡發(fā)展[18]。此外，研究結(jié)果還顯示，醫(yī)院為了實現(xiàn)進(jìn)一步發(fā)展而不斷擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模的理念對于減少醫(yī)院TFP的差異來說作用不大，這與同類研究結(jié)果一致[19，20]，即對于效率低的醫(yī)院來說，單純依靠粗放的規(guī)模擴(kuò)張不會實現(xiàn)其對效率高的醫(yī)院的追趕。因此，建議山東省今后需進(jìn)一步強(qiáng)化基層區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理控制縣級公立醫(yī)院的規(guī)模，加強(qiáng)對區(qū)域衛(wèi)生資源實行統(tǒng)籌規(guī)劃，有效整合資源。另一方面中醫(yī)院自身需要調(diào)整及優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu)，充分盤活資源存量來實現(xiàn)最佳規(guī)模以提高效率，如完善中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體模式結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)與過量資源的涌動，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”等手段實現(xiàn)中醫(yī)遠(yuǎn)程服務(wù)等措施，提高醫(yī)療資源的效率，促進(jìn)醫(yī)院自身內(nèi)部衛(wèi)生資源管理的規(guī)范化、精細(xì)化、創(chuàng)新化[21]。