論當(dāng)前我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域不平衡不充分發(fā)展的主要問題

宋 濤，黃希寶，宋 毅，張 瑩，宋昕玥

(1.湖北省疾病預(yù)防控制中心，湖北 武漢 430079；2.美國俄亥俄大學(xué)Fisher商學(xué)院，Neil AVe Columbus OH 43210)

中國共產(chǎn)黨十九大明確提出，中國特色社會主義進(jìn)入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，主要矛盾的演變是新時代做好一切工作的基本動力。盡管黨的十八大以來，隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，我國堅持在發(fā)展中保障和改善民生，總體上使得人民群眾的幸福感、獲得感顯著提升。但保障和改善民生面臨的挑戰(zhàn)依然艱巨，深度貧困地區(qū)脫貧攻堅任務(wù)艱巨，城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展和收入分配差距依然較大，群眾在就業(yè)、教育、醫(yī)療、居住、養(yǎng)老等方面面臨不少難題[1]。

為了應(yīng)對健康領(lǐng)域的問題，中國共產(chǎn)黨十九大報告提出“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”，實際上是在提倡“大健康”的新價值觀，并通過健康中國戰(zhàn)略向著“病有良醫(yī)”“以預(yù)防為中心”的過程目標(biāo)及“全面健康”的終極目標(biāo)邁進(jìn)[2]。健康中國戰(zhàn)略也明確提出，人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標(biāo)志。而人民對健康“美好生活”的體驗，是來源于民眾對健康滿意度、幸福指數(shù)的感知，人民對公共衛(wèi)生的需要和感知是“美好生活”的基礎(chǔ)和重要組成部分。因此，深入探討公共衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展的不平衡與不充分問題，對于不斷滿足日益增長的人民健康“美好生活”具有重要意義。

1 公共衛(wèi)生領(lǐng)域不平衡發(fā)展的主要表現(xiàn)

1.1 公共衛(wèi)生供需關(guān)系不平衡

研究表明，我國健康服務(wù)供給總量與差異化仍然嚴(yán)重不足，多元化、多樣化、多層次的健康需求不斷增長，健康服務(wù)供給與人民健康需求之間矛盾更加突出[3]。我國的公共衛(wèi)生服務(wù)體系總體供給不足且存在地區(qū)差異，公共衛(wèi)生支出整體績效不甚理想[4]?？陀^上看，公共衛(wèi)生供給不足必然導(dǎo)致供需關(guān)系的失衡從而引發(fā)各種健康問題。如感染性疾病依然嚴(yán)重威脅人民群眾的健康；慢性非傳染性疾病帶來的巨大疾病負(fù)擔(dān)，不僅嚴(yán)重影響我國人群健康，也嚴(yán)重影響國家的經(jīng)濟和社會發(fā)展[5]。此外，環(huán)境有害因素可對健康帶來嚴(yán)重的危害。環(huán)境惡化制約經(jīng)濟的發(fā)展、危及公民健康和生存。經(jīng)濟—環(huán)境—健康三個系統(tǒng)的協(xié)調(diào)度整體仍處于較低水平，沒有完全實現(xiàn)經(jīng)濟發(fā)展、環(huán)境改善和健康促進(jìn)的目的，離全面協(xié)調(diào)發(fā)展還有一段距離[6]。其他一些影響公共衛(wèi)生的問題，如食品、職業(yè)有害因素同樣帶來了嚴(yán)重的健康危害，母嬰疾病和營養(yǎng)不良疾病仍然是不容忽視的健康問題，農(nóng)村貧困地區(qū)營養(yǎng)不良仍很嚴(yán)重，城市和富裕地區(qū)營養(yǎng)過剩，缺乏身體活動等等，人群健康素質(zhì)難以適應(yīng)綜合國力的競爭[7]。

這些客觀存在的健康問題表明，我國公共衛(wèi)生衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展仍滯后于經(jīng)濟社會發(fā)展水平，難以對社會經(jīng)濟發(fā)展起到支撐作用，也還不能完全滿足人民群眾日益增長的對公共衛(wèi)生服務(wù)和健康美好生活的高層次、多樣化的需求。

1.2 公共衛(wèi)生區(qū)域發(fā)展不平衡

從地域間差異來看，我國中西部地區(qū)與農(nóng)村地區(qū)由于受經(jīng)濟社會發(fā)展和自然條件落后的限制，在公共衛(wèi)生經(jīng)費投入、人員能力、待遇和職業(yè)發(fā)展等多個層面仍存在發(fā)展滯后的問題。經(jīng)濟發(fā)展區(qū)域不平衡導(dǎo)致衛(wèi)生資源配置非均等化是一個普遍存在的事實，且其強度普遍較高[8]。根據(jù)2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)，2011年，我國不同地區(qū)人均衛(wèi)生總費用最高為4.8萬元，最低為1.2萬元，相差4倍[9]。研究表明，我國的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療供給狀況同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平雖然無嚴(yán)格的正相關(guān)關(guān)系，但存在一定聯(lián)系，且省際間差異明顯，供給狀況較不平衡[10]。盡管政府對公共衛(wèi)生的財政投入重視程度明顯加強，但在目前財權(quán)和事權(quán)的結(jié)構(gòu)下，中西部地區(qū)人均公共衛(wèi)生投入增長速度均低于東部地區(qū)，中西部地區(qū)的投入增長速度均低于東部地區(qū)，導(dǎo)致東中西部地區(qū)的衛(wèi)生投入差距不僅難以縮小，反而出現(xiàn)擴大的趨勢[11]。同時，各地公共衛(wèi)生資源配置不均等。有內(nèi)部調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國省級疾病預(yù)防控制中心中，仍有相當(dāng)一部分機構(gòu)沒有實現(xiàn)全額財政保障，保障最低的不到50%；疾控中心人員經(jīng)費最高的達(dá)到人均28萬元，而有的地區(qū)卻低于人均10萬元；人均公用經(jīng)費在部分地區(qū)相差近10倍[9]。各級疾病預(yù)防控制中心人員數(shù)和人均擁有技術(shù)人員數(shù)量同樣存在較大的差異。

公共衛(wèi)生區(qū)域發(fā)展不平衡還表現(xiàn)為城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡?！爱?dāng)前，我國正處于正確處理工農(nóng)關(guān)系、城鄉(xiāng)關(guān)系的歷史關(guān)口。我國發(fā)展最大的不平衡是城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡，最大的不充分是農(nóng)村發(fā)展不充分”[12]。城鄉(xiāng)間公共衛(wèi)生資金配置的城市傾向明顯，城鄉(xiāng)間公共衛(wèi)生的物資資源配置不公平，公共衛(wèi)生的人力資源配置失衡[13]。2013年國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明城市人均衛(wèi)生費用占總衛(wèi)生費用的10.21%，農(nóng)村僅為4.02%，還未達(dá)到城市的一半。城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置差距過大，農(nóng)村人口占全國人口的近70%，而公共衛(wèi)生資源僅占全國總量的30%左右。在全國總?cè)丝谥?，占全國約一半的農(nóng)村人口配備的衛(wèi)生技術(shù)人員僅僅為229.18人/10萬人口，只占到了城市總數(shù)的1/3[14]。我國公共衛(wèi)生資源在農(nóng)村和城市地區(qū)的配置失衡不只反映在總量上，還體現(xiàn)于多種要素資源在不同地區(qū)和不同時點的配置結(jié)構(gòu)問題上。農(nóng)村地區(qū)相對較落后的公共衛(wèi)生從業(yè)人員水平與設(shè)施，將會進(jìn)一步加劇我國公共衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)間配置失衡[15]。

1.3 公共衛(wèi)生與醫(yī)療之間及公共衛(wèi)生不同專業(yè)之間發(fā)展不平衡

與醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展相比，公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展仍顯滯后。相對而言，公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人力資源、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、關(guān)鍵技術(shù)儲備以及服務(wù)對象的參與程度等諸多方面，與醫(yī)療服務(wù)相比還有很大的差距。尤其是改革開放以來，醫(yī)療領(lǐng)域在利用資本和市場方面取得了相對更大的進(jìn)步，而公共衛(wèi)生主要依賴于政府的投入，加上疾病流行形勢的變化及決策的相對滯后，更阻礙了公共衛(wèi)生的整體快速發(fā)展。預(yù)防與治療之間的不平衡，不但影響醫(yī)防結(jié)合政策的推進(jìn)，客觀上也導(dǎo)致了公共衛(wèi)生事業(yè)落后于社會經(jīng)濟的發(fā)展，也必然在一定程度上削弱其對社會經(jīng)濟發(fā)展的支撐作用甚至導(dǎo)致一定的社會問題的發(fā)生。

另外，公共衛(wèi)生不同專業(yè)或職能之間也存在發(fā)展不平衡的問題。就疾控機構(gòu)而論，《關(guān)于疾病預(yù)防控制體系建設(shè)的若干規(guī)定》[16]指出，疾病預(yù)防控制機構(gòu)的職能是:疾病預(yù)防與控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、疫情報告及健康相關(guān)因素信息管理、健康危害因素監(jiān)測與干預(yù)、實驗室檢測分析與評價、健康教育與健康促進(jìn)、技術(shù)管理與應(yīng)用研究指導(dǎo)。但現(xiàn)實的情況是，防病重點多關(guān)注急性傳染性疾病，對于慢性病的重視程度不夠。公共衛(wèi)生項目經(jīng)費更多地還是用于艾滋病、結(jié)核病等重大傳染病的防控以及像血吸蟲病等涉及社會安全和穩(wěn)定的感染性疾病的防控，而用于慢性疾病防控和健康教育的經(jīng)費卻相對要少得多。項目經(jīng)費的多少，可以從一個側(cè)面反映對工作的重視程度。慢病非傳染性疾病和健康教育通常短期內(nèi)并非如傳染病那樣產(chǎn)生巨大的社會影響，政府的人力、物力和財力的投入與傳染病防控相比有一定的距離，這也正反映了不同疾病、不同專業(yè)之間政府的重視程度的巨大差距。

1.4 不同群體享受公共衛(wèi)生服務(wù)水平和健康結(jié)果的不平衡

公共衛(wèi)生服務(wù)能力和供給水平的不平衡，必然帶來居民享受服務(wù)的不平衡。目前，我國不同省份期望壽命差距增大，西部各省人群期望壽命還處于較低的水平，人群期望壽命最高和最大的相差15歲[17]。同樣，我國城鄉(xiāng)居民健康水平的地區(qū)差異與我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化程度存在著高度的相關(guān)性。有作者通過對我國2008-2012年新生兒死亡率、嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率3個重要健康指標(biāo)的分析，發(fā)現(xiàn)我國的城鄉(xiāng)居民健康均等化水平是偏低的[18]。2017年，5歲以下兒童死亡率城市為4.8‰，農(nóng)村為10.9‰；嬰兒死亡率城市為4.1‰，農(nóng)村為7.9‰；孕產(chǎn)婦死亡率為19.6/10萬，其中:城市為16.6/10萬，農(nóng)村為21.1/10萬[5]。更早一些的數(shù)據(jù)，如2000年人口普查資料顯示，雖然全國平均5歲以下兒童死亡率已降至37‰，全國仍有102個縣5歲以下兒童死亡率超過92.6‰，最高達(dá)356‰，是全國同期5歲以下兒童平均死亡率的2.5～10倍[19]。

除了不同地域和城鄉(xiāng)人群享受健康服務(wù)水平和健康結(jié)果的差異外，其他不同人群享受公共服務(wù)水平也存在一定的差異，譬如流動人群和重點疾病人群。由于流動人口流動性大，隨意性強，無政策或法規(guī)約束，按規(guī)定實施接種難度較大，其公共衛(wèi)生服務(wù)與管理是一項系統(tǒng)復(fù)雜的工作。有調(diào)查結(jié)果顯示，有50%以上的流動人口沒有接受過健康教育培訓(xùn)，尤其是職業(yè)病防治和結(jié)核病防治培訓(xùn)情況堪憂[20]。流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)中漏種、重復(fù)接種疫苗現(xiàn)象較為普遍，其他如享受艾滋病“四免一關(guān)懷”政策、結(jié)核病免費治療等方面，服務(wù)水平均顯不足。此外，部分高風(fēng)險人群或脆弱人群享有公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性差，如結(jié)核病、麻風(fēng)病、腸道傳染病，包蟲病、碘缺乏病等地方性疾病，包括低體重、生長遲緩等營養(yǎng)不良問題及飲水安全、糞便管理等[5]，這些人群的健康更值得關(guān)注。即使是基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目的不同類別，在服務(wù)提供上也存在一定的差異，如居民健康管理、針對重點人群的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目發(fā)展良好，達(dá)到甚至遠(yuǎn)超國家服務(wù)規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)，但針對糖尿病等慢性病和重度精神障礙患者的項目卻尚未達(dá)到甚至遠(yuǎn)低于國家服務(wù)規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2 公共衛(wèi)生領(lǐng)域不充分發(fā)展的具體表現(xiàn)

2.1 公共衛(wèi)生體系發(fā)展不充分

公共衛(wèi)生體系發(fā)展不充分首先表現(xiàn)為覆蓋全民的公共衛(wèi)生體系尚未完全形成。健康中國2030規(guī)劃綱要指出，要“強化覆蓋全民的公共衛(wèi)生服務(wù)”，但目前包括全社會在內(nèi)的公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)并不健全，尤其表現(xiàn)在疾控體系的建設(shè)上。如預(yù)防為主的衛(wèi)生工作方針并未得到全面落實，各級疾病預(yù)防控制中心的職能邊界模糊不清，在工作中越位和缺位也同時存在[21]。在健康中國戰(zhàn)略要求政府、社會和個人都要樹立起健康優(yōu)先的發(fā)展理念的背景下，覆蓋全社會的疾病防控網(wǎng)絡(luò)并未形成[22]。醫(yī)療機構(gòu)落實疾控職能不力，醫(yī)療健康保險沒有充分融入疾病防控，社會組織、志愿者參與疾病防控的動力、機制、組織管理等都存在制約因素，社會資本參與疾控體系建設(shè)缺乏政策依據(jù)，企事業(yè)機關(guān)組織參與疾病防控的責(zé)任無法有效落實，政府及相關(guān)行政部門在疾控體系治理中法律機制、市場機制的運用缺乏及行政機制過度運用同時存在[22]。

公共衛(wèi)生體系發(fā)展不充分的另外一個表現(xiàn)是碎片化嚴(yán)重，缺乏有效整合，這也是公共衛(wèi)生現(xiàn)代治理體系和治理能力發(fā)展不充分的一種體現(xiàn)。整體來看，公共衛(wèi)生體系的發(fā)展過于依賴行政管理，管得過死和管得不夠、管理中的越位和缺位同時存在。這直接或間接導(dǎo)致了公共衛(wèi)生體系價值導(dǎo)向的碎片化、理論指導(dǎo)的碎片化、決策的碎片化、政策的碎片化、職能的碎片化、協(xié)作的碎片化、資源配置的碎片化、信息碎片化、服務(wù)提供的碎片化以及疾病防控機構(gòu)內(nèi)部的各種碎片化問題。

2.2 政府投入不充分

盡管國家整體的財政收入每年都有所增加，但是用于公共衛(wèi)生事業(yè)支出的比例在整體比重中卻一直呈現(xiàn)下降趨勢。即使公共衛(wèi)生投人逐年遞增，但相對世界平均水平而言，我國政府公共衛(wèi)生支出比例偏低[23]。從我國公共衛(wèi)生服務(wù)財政投入(廣義的公共衛(wèi)生服務(wù)支出)占GDP的比重，無論是與發(fā)達(dá)國家相比，還是與和中國類似的發(fā)展中國家相比，都是比較低的[24]。

以疾控體系的投入保障為例，具體表現(xiàn)為地方財政保障不足。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強疫苗流通和預(yù)防接種管理工作的意見》(國辦發(fā)〔2017〕5號)規(guī)定，“各級政府建立穩(wěn)定的疾病預(yù)防控制機構(gòu)投入機制，落實支出責(zé)任”“科學(xué)合理核定疾病預(yù)防控制機構(gòu)的人員經(jīng)費、公用經(jīng)費和業(yè)務(wù)經(jīng)費，足額列入預(yù)算，由同級財政予以保障”。非典疫情以來，各級政府雖然加大了對疾病預(yù)防控制事業(yè)的投人，但仍不能滿足疾病預(yù)防控制能力建設(shè)和發(fā)展的需要[25]。疾病預(yù)防控制基本運行經(jīng)費和建設(shè)發(fā)展經(jīng)費缺乏長效保障機制，人員經(jīng)費撥款雖有所增加但與政策要求仍有較大差距。對某省2017年的內(nèi)部調(diào)查數(shù)據(jù)表明，有33個縣市人員經(jīng)費保障率低于50%及以下，只有少數(shù)地區(qū)人員經(jīng)費全額保障到位。更重要的是，地方財政沒有建立“重大疾病防控項目化”機制，“財神隨著瘟神走”現(xiàn)象突出，“預(yù)防為主”的方針得不到有效落實。加上政府公共衛(wèi)生財政投入方式不合理、管理效率低，對公共衛(wèi)生項目資金缺乏整合，難免造成資金投入和使用中的各類問題[26]。

與此相對應(yīng)的是，一些地方由于財力約束并未落實國家關(guān)于加強疾控機構(gòu)能力建設(shè)的要求，基層疾控空編、編制不足等問題嚴(yán)重。根據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)，2014年底全國疾控系統(tǒng)共有在編人員193,196人，數(shù)量更為龐大的編外人員承擔(dān)了繁重工作。以河北省某縣級疾控中心為例，50名在崗人員中僅12名有正式編制[27]。政府對人、財、物投入的不充分是當(dāng)前公共衛(wèi)生服務(wù)不能滿足人民群眾日益增長的公共衛(wèi)生美好生活需要的重要原因。

2.3 公共衛(wèi)生服務(wù)能力發(fā)展不充分

首先，公共衛(wèi)生人員的素質(zhì)水平不高導(dǎo)致服務(wù)能力不足。有針對基層公共衛(wèi)生服務(wù)能力的調(diào)查顯示，整體上現(xiàn)有的基層衛(wèi)生人員數(shù)量不足，文化程度普遍不高，被調(diào)查者中本科及以上的人員占比僅為 34.1%，具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員不足 1/3[28]。在兒童保健、重型精神病管理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管和中醫(yī)藥服務(wù)等方面的能力較為欠缺，導(dǎo)致很多服務(wù)項目無法深入開展，尤其是針對慢性病訪視時由于專業(yè)知識有限，對居民提出的健康問題不能予以正確解答，導(dǎo)致隨訪時得不到信任、居民依從性較差[28]。包括基層公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在內(nèi)的公共衛(wèi)生整體人力資源上的差距，必然會阻礙公共衛(wèi)生服務(wù)能力的整體快速發(fā)展。

其次，公共衛(wèi)生服務(wù)軟實力發(fā)展不充分。公共衛(wèi)生軟實力包括公共衛(wèi)生的吸引、組織、創(chuàng)新、傳播和社會親和力等多個方面[29]。與醫(yī)療、藥學(xué)專業(yè)領(lǐng)域相比較，公共衛(wèi)生在慢性非傳染性疾病預(yù)防、健康教育等方面需要以臨床服務(wù)為載體才能發(fā)揮更好的作用；在面對食品安全、環(huán)境衛(wèi)生等問題時，如何通過健康融入所有政策及融入政府及其職能部門的工作又顯得尤其重要。根本上，公共衛(wèi)生服務(wù)除了在面對傳染性疾病流行的組織力方面具有一定的相對優(yōu)勢，在大眾吸引力和關(guān)注程度、社會親和力、創(chuàng)新力和傳播力等方面還面臨相當(dāng)艱巨的任務(wù)。只有真正提高了公共衛(wèi)生的軟實力，才能擴大公共衛(wèi)生的影響力、凝聚力和感召力，從而不斷提供滿足人民群眾日益增長的多方面、多層次、多樣性的公共衛(wèi)生服務(wù)需求。

第三，表現(xiàn)為技術(shù)創(chuàng)新和應(yīng)用能力發(fā)展不充分。如當(dāng)前移動通信技術(shù)憑借其在響應(yīng)速度、覆蓋率等方面的優(yōu)勢逐漸滲透到健康管理服務(wù)產(chǎn)業(yè)。隨著5G時代的即將來臨和智能手機在全世界的發(fā)展和普及，利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和智能手機應(yīng)用程序可以將醫(yī)學(xué)信息和健康管理策略遠(yuǎn)程接入服務(wù)對象，這使得智能手機應(yīng)用程序?qū)Ω黝惾巳河绕涫锹∪巳哼M(jìn)行健康管理的干預(yù)十分簡便易行[30]。生物基因芯片技術(shù)可用于亞健康狀態(tài)下的健康監(jiān)測與健康管理，以達(dá)到預(yù)測疾病、預(yù)防疾病和健康促進(jìn)的作用。此外，通過對健康數(shù)據(jù)分析和挖掘，可構(gòu)建個性化、地區(qū)化的健康評估模型，制定科學(xué)的防病、治病方法以及預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)[31]。但從整體上看，目前此類新技術(shù)的創(chuàng)新與應(yīng)用還未能被有效和深入地挖掘，還需要更大支持力度才能推進(jìn)新技術(shù)在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用。

第四，表現(xiàn)為整個公共衛(wèi)生體系相對缺乏內(nèi)在的創(chuàng)新動力和多樣化的激勵機制。與醫(yī)療領(lǐng)域相比，當(dāng)前公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展更多地是依靠行政機制的作用。雖然理論上講公共衛(wèi)生產(chǎn)品或服務(wù)多數(shù)都屬于公共品或準(zhǔn)公共品，由政府來提供會有更好的效率，但實際上公共衛(wèi)生服務(wù)的提供是根據(jù)每個地區(qū)進(jìn)行劃分的，并沒有形成全國統(tǒng)一供給方。而這些不同的提供方卻由于沒有形成具有競爭性質(zhì)的內(nèi)部市場，不可能形成促進(jìn)相互競爭和促進(jìn)的激勵機制。因此，公共衛(wèi)生領(lǐng)域缺乏相對創(chuàng)新的競爭驅(qū)動力。另一方面，從公共衛(wèi)生機構(gòu)的性質(zhì)來講，多數(shù)都屬于事業(yè)單位性質(zhì)，并不參與市場和社會競爭，人事上的管理也缺乏自由流動甚至正常的內(nèi)部上下流動機制。因此，公共衛(wèi)生機構(gòu)缺乏正常的人才激勵機制，不能有效選拔“政治型企業(yè)家”來驅(qū)動機構(gòu)的創(chuàng)新和改革。此外，目前各級疾控中心等公共衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部實施的績效考核也不能讓工資充當(dāng)反映不同層次技術(shù)人才能力的價格信號，客觀上并不能激發(fā)疾控體系發(fā)展的內(nèi)生動力，反而會在一定程度上導(dǎo)致人才不斷流失和“劣幣驅(qū)逐良幣”的逆向選擇現(xiàn)象。總體來看，不僅公共衛(wèi)生領(lǐng)域缺乏必要的競爭和動力，公共衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部也缺乏創(chuàng)新的內(nèi)生動力和活力，整體上缺乏人才、技術(shù)、資本等基礎(chǔ)要素的合理、必要的流動。

2.4 與時代發(fā)展的特色銜接不充分

十九大報告明確提出了新時期的主要矛盾，公共衛(wèi)生工作也應(yīng)將工作重點轉(zhuǎn)移到解決新的矛盾中來。當(dāng)前，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展不能與時代發(fā)展相銜接主要反映在以下幾個方面:

首先，表現(xiàn)為公共衛(wèi)生體系與時代發(fā)展的一些重要理念和理論銜接不充分，導(dǎo)致整個體系難以從宏觀的視野去思考、處理問題。從某種意義上講，公共衛(wèi)生事業(yè)的理論基礎(chǔ)主要來源于預(yù)防醫(yī)學(xué)，尤其是統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)等理論和方法的應(yīng)用極大地促進(jìn)了公共衛(wèi)生的發(fā)展。但隨著時代的發(fā)展，學(xué)科之間的交叉和融合越來越成為一種發(fā)展趨勢，用不同學(xué)科的視野和理論來分析和解決問題，將會取得事半功倍的效果。最近幾十年來社會學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、傳播學(xué)、公共管理學(xué)等社會科學(xué)的快速發(fā)展，從分析工具直至研究對象都發(fā)生了巨大的變化，如果不吸收這些學(xué)科的相關(guān)理論和研究成果，不擴充自身的視野和格局，自我設(shè)限于傳統(tǒng)公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制技術(shù)，將十分不利于公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。客觀而言，預(yù)防的動力來自人的行為的改變，只有以人的行為為起點，借鑒行為經(jīng)濟學(xué)、機制設(shè)計理論、心理學(xué)、社會學(xué)等多學(xué)科理論的交叉融合才能找到足夠的理論支撐。如基于公共衛(wèi)生體系碎片化的整體性治理，以行為經(jīng)濟學(xué)和激勵機制理論解決“預(yù)防”的內(nèi)在動力，以傳播學(xué)和動力學(xué)理論的結(jié)合來探索健康傳播動力學(xué)問題等等，將會很好地推動公共衛(wèi)生學(xué)科的發(fā)展。即使在公共衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)部，由于健康管理近年來的快速發(fā)展，現(xiàn)有的體系如何在新的時代充分利用傳統(tǒng)的中醫(yī)“治未病”理論，并結(jié)合健康管理理論的創(chuàng)新從而實現(xiàn)工作重心由“疾病”向“健康”的轉(zhuǎn)移，同樣也是公共衛(wèi)生領(lǐng)域在新時代所面臨的挑戰(zhàn)[32]。

其次，表現(xiàn)為公共衛(wèi)生發(fā)展與當(dāng)前主要的國家政策銜接不夠充分。如公共衛(wèi)生如何融入鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略和區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展戰(zhàn)略以解決城鄉(xiāng)和區(qū)域公共衛(wèi)生發(fā)展不平衡的問題。十九大報告明確提出要實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。必須始終把解決好“三農(nóng)”問題作為全黨工作重中之重?！多l(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃(2018-2022年)》明確提出，要“繼續(xù)把國家社會事業(yè)發(fā)展的重點放在農(nóng)村，促進(jìn)公共教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障等資源向農(nóng)村傾斜，逐步建立健全全民覆蓋、普惠共享、城鄉(xiāng)一體的基本公共服務(wù)體系，推進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)”[33]。而如何以健康鄉(xiāng)村建設(shè)為切入點，融入鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，構(gòu)建和推動農(nóng)村公共衛(wèi)生治理體系的現(xiàn)代化，從而更進(jìn)一步地提出有針對性的措施和手段推進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，減輕或緩和城鄉(xiāng)之間公共衛(wèi)生發(fā)展不平衡的矛盾，在提升農(nóng)民健康水平、改善農(nóng)村健康環(huán)境的同時推進(jìn)公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，是非常具有現(xiàn)實意義的挑戰(zhàn)。此外，公共衛(wèi)生相關(guān)機構(gòu)如何主動、充分融入加快建設(shè)創(chuàng)新型國家、“互聯(lián)網(wǎng)+”等國家戰(zhàn)略中，進(jìn)一步推進(jìn)公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和創(chuàng)新還面臨著艱巨的挑戰(zhàn)并亟待深入研究和整合。

3 小結(jié)

所謂發(fā)展不平衡、不充分是指社會內(nèi)部各主體、各區(qū)域、各領(lǐng)域等之間發(fā)展存在差距并且各自發(fā)展存在一定的缺陷。“不平衡”與“不充分”是兩個互相緊密聯(lián)系的概念。一方面，發(fā)展的不平衡性在很大程度上是由發(fā)展的不充分性造成的；另一方面，發(fā)展的不平衡也加劇了不充分。只要某方面的發(fā)展沒有得到充分發(fā)展，當(dāng)與其他獲得了充分發(fā)展的事物要素放在一起相比較時，就呈現(xiàn)一種不平衡的發(fā)展?fàn)顟B(tài)；而一旦不同事物或要素的發(fā)展處于不平衡的狀態(tài)下，那么必定存在某一種事物或者要素的發(fā)展是不充分的，且這種不充分發(fā)展會持續(xù)下去。公共衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展不平衡主要是發(fā)展的橫向問題，既有地域發(fā)展不平衡，也包括人的需要與服務(wù)發(fā)展的不平衡。而發(fā)展不充分主要表現(xiàn)為縱向問題，包括創(chuàng)新能力不足，理念轉(zhuǎn)變滯后等問題。發(fā)展不平衡的原因包括發(fā)展不充分，發(fā)展充分推動發(fā)展平衡，發(fā)展平衡反過來促進(jìn)發(fā)展充分。

公共衛(wèi)生發(fā)展的不充分是公共衛(wèi)生發(fā)展不平衡的客觀基礎(chǔ)，而公共衛(wèi)生發(fā)展不平衡會加劇公共衛(wèi)生發(fā)展的不充分。要全面實現(xiàn)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的小康發(fā)展，需要站在社會系統(tǒng)整體性發(fā)展的視角，以整體性治理理論為基礎(chǔ)，明確并把握公共衛(wèi)生發(fā)展的不平衡性與不充分性之間的內(nèi)在關(guān)系，在關(guān)注公共衛(wèi)生平衡發(fā)展的同時，重視公共衛(wèi)生各個領(lǐng)域、各個階段的充分發(fā)展；從社會經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)的視角來判斷當(dāng)前公共衛(wèi)生發(fā)展的不足之處，以公共衛(wèi)生的充分發(fā)展為手段來達(dá)成深化公共衛(wèi)生均衡發(fā)展的目的，從而實現(xiàn)公共衛(wèi)生建設(shè)的全面小康和現(xiàn)代化。