新生血管性青光眼治療的研究進(jìn)展

韋日章 馬文豪 黃瑩瑩

【摘要】新生血管性青光眼是一種難治性致盲新疾病，給家庭乃至社會造成極大的負(fù)擔(dān)。新生血管性的發(fā)病機(jī)制較為繁雜，包含視網(wǎng)膜炎癥、缺血缺氧或外傷等。但該病相對復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不明確，給臨床治療造成一定的難度。

【關(guān)鍵詞】新生血管性青光眼;治療

【中圖分類號】R276.7 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2020）03-228-02

新生血管性青光眼是一種因各種因素引發(fā)的纖維血管組織增生，從而造成周邊虹膜前黏連、房角小梁網(wǎng)阻塞、進(jìn)行性房角關(guān)閉，最終造成房水外流通道障礙，眼壓增高[1]。其是一種破壞性較高、致盲率高的難治性青光眼。新生血管性青光眼的發(fā)生、發(fā)展受較多因素影響，較為多見的因素包含視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等[2]。但因該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床上爭議較大，目前無特異性治療方式，也是眼科亟需解決的問題之一。為此，本文就近年來臨床對新生血管性青光眼的治療進(jìn)行整合，綜述如下。

1 新生血管青光眼臨床分期

1.1 青光眼前期（Ⅰ期）

新生血管性青光眼往往是在前房角或瞳孔緣部首先出現(xiàn)新校新生血管芽的擴(kuò)張，之后新生血管從瞳孔周圍貫穿眼部睫狀帶、鞏膜突，甚至牽涉虹膜根部小梁網(wǎng)[3]。患者在初期前房出現(xiàn)新生血管，但眼壓處于正常范疇中。

1.2 開角型青光眼期（Ⅱ期）

隨著新生血管的增生，數(shù)量、形態(tài)及血管成分的轉(zhuǎn)變，纖維性的血管膜逐漸遮蓋虹膜，遮擋虹膜原本光滑的外觀[4]。在此階段，新生血管壁較薄，顏色鮮紅，表現(xiàn)為典型虹膜紅變，前房常伴有炎癥反應(yīng)。患者眼壓逐漸升高。

1.3 閉角型青光眼期（Ⅲ期）

患者在此階段，纖維性血管會出現(xiàn)收縮，促使血管形成橋狀，連接于房角內(nèi)，虹膜前表面纖維造成虹膜根部提升（至Schwalbe線）[5]，導(dǎo)致周圍虹膜牽引性收縮，最終導(dǎo)致房角閉塞、葡萄膜外翻。在此階段患者會出現(xiàn)瞳孔固定擴(kuò)大、瞳孔緣色素外翻。

2 Ⅰ期治療

此階段，瞳孔緣可檢測到較少的新生血管，但尚未出現(xiàn)新生血管膜，眼壓在正常范圍內(nèi)。通常在此階段需對原發(fā)疾病進(jìn)行系統(tǒng)治療，例如控制血糖指標(biāo)，避免出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，定期監(jiān)測血壓、血脂狀況，避免出現(xiàn)視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療主要是通過激光燒灼封閉視網(wǎng)膜中缺血無灌注區(qū)域，降低血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）生成，減少新生血管形成風(fēng)險;有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[6]，新生血管性青光眼患者房水中VEGF與眼壓息息相關(guān)，VEGF含量增加，患者眼壓也隨之升高。光動力療法是臨床上最早應(yīng)用于新生血管性疾病的方式，臨床應(yīng)用時間相對較長;經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?，該方式可?jīng)過瞳孔傳送的近紅外輻射（810nm），在目標(biāo)組織上引發(fā)熱療，降低眼內(nèi)腫瘤術(shù)后出現(xiàn)新生血管性青光眼風(fēng)險。

3 Ⅱ期治療

患者處于Ⅱ期階段時，眼壓升高狀況可通過藥物進(jìn)行調(diào)整，常用藥物包含碳酸酐酶抑制劑、β-受體阻滯劑、高滲劑、腎上腺素能藥物等。雖藥物治療效果較佳，但遠(yuǎn)期效果不能達(dá)到預(yù)期，因此較多患者選擇手術(shù)治療。常見的手術(shù)手段包含引流物植入術(shù)、濾過性手術(shù)等，但術(shù)中患者極易出現(xiàn)出血癥狀，手術(shù)難度相對較高。吳越等人[7]研究發(fā)現(xiàn)，Ahmed青光眼房水引流閥植入是治療難治性青光眼安全有效的方法，兩種不同術(shù)式有相似的療效，但直接鞏膜隧道穿刺組發(fā)生淺前房的機(jī)會更低，耗時更短。袁菁等人[8]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)合式小梁切除術(shù)聯(lián)合醋甲唑胺片可有效改善青光眼患者癥狀及眼血流水平，降低眼壓。楊露等人[9]對新生血管性青光眼患者進(jìn)行Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)，結(jié)果顯示該方式對視力損傷小，臨床治療效果顯著。

4 Ⅲ期治療

此階段患者房閉塞角，出現(xiàn)較多的新生血管，新生血管大面積覆蓋房角、虹膜、濾簾等部位，房角關(guān)閉，眼壓升高劇烈。大部分患者眼壓問題難以通過常規(guī)手術(shù)方式解決，此時的患者往往表現(xiàn)為眼部疼痛、畏光、角膜水腫等，眼壓控制難度高，常使用破壞性手術(shù)治療。睫狀體冷凍術(shù)是治療晚期新生血管性最早應(yīng)用的方式，能通過低溫的方式，對睫狀突細(xì)胞造成破壞，減低眼壓，達(dá)到治療目的，但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，該方式會造成患者疼痛、手術(shù)成功率低等。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[10]，使用睫狀突冷凝聯(lián)合無水酒精球后注射，并加以降眼壓治療，臨床效果較佳，但無水酒精會造成患者早期疼痛感顯著。閆巧靈等人[11]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用全視網(wǎng)膜冷凝術(shù)及睫狀體冷凍術(shù)治療晚期新生血管性青光眼患者的療效確切;睫狀體光凝術(shù)借助激光的高穿透性通過鞏膜至睫狀體，對睫狀突進(jìn)行破壞，從而達(dá)到降低眼壓的效果。該方式術(shù)后疼痛程度較輕，患者耐受性高，為此在臨床上受到廣泛關(guān)注。王楠葉等人[12]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)窺鏡睫狀體光凝術(shù)與青光眼閥植入術(shù)均能降低難治性青光眼眼壓，內(nèi)窺鏡睫狀體光凝術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少。

5 新生血管性青光眼的綜合治療

新生血管性青光眼綜合治療方式不斷出現(xiàn)轉(zhuǎn)變，盡管不同分期的患者具有特定的治療手段，但現(xiàn)如今大量的臨床研究證實，針對該病使用綜合治療效果最佳。黃萍等人[13]研究發(fā)現(xiàn)，晚期NVG患者接受貝伐單抗注射后不能降低眼壓，但可減少抗青光眼手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。貝伐單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)較貝伐單抗聯(lián)合睫狀體光凝術(shù)眼壓降低更快，抗青光眼術(shù)前先進(jìn)行貝伐單抗眼內(nèi)注射可降低手術(shù)出血的風(fēng)險。夏沁韻等人研究顯示，雷珠單抗聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)、玻璃體切割術(shù)、全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)、鏡下睫狀體光凝術(shù)與單純鞏膜外睫狀體光凝術(shù)相比，可有效減少虹膜新生血管的形成，保存部分視力，降低低眼壓及眼球萎縮等并發(fā)癥風(fēng)險。

6 小結(jié)

新生血管性青光眼的臨床治療挑戰(zhàn)性較大，病因相對繁雜，治療難度大，處理原發(fā)病是治療該病的根本，同時針對患者的病情開展個性化綜合治療，可取得良好的臨床效果。針對新生血管性青光眼的治療臨床主要對降低眼部VEGF的生成，降低眼壓。同時，進(jìn)一步對新生血管性青光眼的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究，從而改善新生血管性青光眼致盲致殘率。

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