Enterprise支架在顱內動脈瘤栓塞中的應用

劉傳森 侯陽波 金璐琛

【摘要】目的分析 Enterprise支架輔助栓塞顱內動脈瘤常見并發(fā)癥及其原因和處理措施。 方法 回顧性分析2011年3 月至2018年12月經(jīng) Enterprise 支架輔助栓塞治療的 91 例顱內動脈瘤患者術中、術后出現(xiàn)的常見并發(fā)癥及其可能原因，以及采取的相應處理措施。結果 91例患者共計治療 122 個顱內動脈瘤，其中破裂動脈瘤 74 例，未破裂動脈瘤 23 例，復發(fā)者4例，其中動脈瘤多發(fā)者14例。采用單支架的為76例，14例采用兩枚支架釋放，一例采用四枚支架釋放。采用支架后釋放的93例，半釋放7，先釋放5例。術中出血3例，予積極填塞，1例術后第三天死亡，1例術后一月后再出血死亡。術后出血2例，經(jīng)對癥處理患者痊愈出院。5例并發(fā)血栓形成，1例支架取栓后死亡，1例未予處理，致殘1例，3例動脈予替羅非班溶栓。彈簧圈并發(fā)癥2例，1例解選，1例提前解脫，正確處理后患者無異常。4例支架移位，1例因支架不能有效覆蓋瘤頸而重新放置一枚支架，2例支架尚能覆蓋瘤頸，未予處理，另1例支架移位采用冰淇淋技術栓塞。 結論 應用Enterprise 支架是一種比較安全的動脈瘤輔助栓塞方法。

【關鍵詞】顱內動脈瘤;支架輔助彈簧圈栓塞;Enterprise 支架;并發(fā)癥

【中圖分類號】R73 ? 【文獻標識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2020）03-023-03

Abstract： Objective To analyze the ?common complications of Enterprise stent-assisted coliing of intracranial aneurysms and the causes and preventive measures. Methods 91 patients with 122 intracranial aneurysm treated with Enterprise stent-assisted coiling from March 2011 to December 2018 were all analyzed retrospectively. The common complications and its possible causes，as well as the appropriate management were analyzed，also the prognoses were observed. R-esults A total 91 patients（ 122 aneurysms） with intracranial aneurysm were enrolled，included74 ruptured aneurysm. 23 unruptured aneurysm，4 recurrent aneurysm，and 14 mulitiple ?aneurysms .76 patients with single ?stent，14 patients with double stents，1 patients with four stents.93 with postdeployment，7 with half deployment，5 with predeployment. A total of 105 Enterprise stents were used. 3 had intraoperative aneurysm rupture，and 2 died，1 recovered well and discharged after active treatment.Two patients had non-aneurysmal hemorrhage after procedure. but recovered without any deficts after conservative treatment. 5 patients had ischemic accidents.2 with thrombosis drop，1 has no any tretment with Gerstmann syndrome，1has mechanical Thrombectomy，but died of multiple organ failure.3 patients completely restored blood flow immediately after tirofiban ? thrombolysis，but 1 with right hemiplegia.2 patients had coil complications，1 with decoil，1with released unexpected，but 2 of them discharged well. 4 pateints had stent migration，1with another stent，2 with no other mangement because of stent can cover aneurysm neck，another with Icecream emblization.6 patients with SAH died ，1 because of multiple organ failure，1 because of ?diffuse cerebral vasospasm and infarction and encephaledema，2 because of rehemorrhage，1 because of family give up ，1 because of aspiration pneumonia and contrast induced nephropathy. Conclusion ?Enterprise stent was a relative safe method for coiling cerebral ?aneurysms.

Key words： Intracranial aneurysms（IA），stent-assisted coiling（SAC），Enterprise stent，Complication

1997 年和 2000 年國內外先后分別首例運用冠脈球擴支架結合彈簧圈 （ stent-assisted coiling，SAC） 治療椎-基底動脈梭形動脈瘤病例【1.2】，標志著IA 的血管內治療邁入一個新的階段。血管內支架的應用不僅使復雜 IA 的血管內治療變得可行，除了機械阻擋作用外，支架在血管內的生物學效應和對血流的導向作用也使 IA 血管內治療的長期穩(wěn)定性獲得很大的提高，IA 的治療理念也逐漸從動脈瘤囊內栓塞轉變?yōu)椴∽冚d瘤血管重建[3]。隨著多種支架大規(guī)模的臨床應用，SAC 的安全性、有效性越來越高，已經(jīng)成為 IA 血管內治療的重要手段。本文回顧性分析Enterprise支架在顱內動脈瘤栓塞中的應用。

1對象與方法：

1.一般資料：回顧性分析 2011 年 3 月至 2018 年 12 月間采用 Enterprise 支架結合彈簧圈栓塞治療91例顱內動脈瘤。 ?其中男 53 例 ，女38 例，平均年齡 （65.5±3.4） 歲，共計治療 122 個顱內動脈瘤，其中前交通動脈瘤11個，后交通動脈瘤47個，脈絡膜前動脈動脈瘤2個，眼動脈段動脈瘤19個（含前壁動脈瘤3個），大腦中動脈分叉部動脈瘤15個，大腦前動脈遠端動脈瘤2個，頸內動脈末端動脈瘤2個，大腦前動脈A1段動脈瘤2個，基底動脈頂端動脈瘤5個，椎動脈顱內段動脈瘤15個，海綿竇段動脈瘤2個。其中破裂動脈瘤 74 例，未破裂動脈瘤 23 例，復發(fā)者4例，其中動脈瘤多發(fā)者14例。

主要臨床表現(xiàn)包括蛛網(wǎng)膜下腔出血所致劇烈惡心嘔吐、昏迷，癥狀性動脈瘤（動眼神經(jīng)麻痹、頭痛、頭暈、視力下降和海綿竇綜合征等）和無明顯癥狀等。動脈瘤最大約20mm，最小1mm。排除HH分級4、5級的患者。

2.治療方法：

2.1圍手術期用藥：術前 3 d 所有患者每天口服氯吡格雷 75 mg、拜阿司匹林 300 mg，急診手術可在全麻后常規(guī)留置胃管，決定釋放支架時給予負荷劑量。術中根據(jù)手術時間和具體操作給予個體化肝素。如預計手術時間很快完成（30min），可不用肝素，手術時間較長者，酌情使用肝素，可考慮半肝素化，肝素給予按照50-70u/kg，每一個小時追加1000u。對于術中出現(xiàn)血栓事件著，可予支架取栓或動脈給予替羅非班溶栓。破裂動脈瘤術后均不考慮使用肝素。

術后常規(guī)抗血小板聚集治療（ 口服氯吡格雷75mg、拜阿司匹林100 mg） 1-3個月，然后單用拜阿司匹林100mg或氯吡格雷75mg終身服用。有消化道潰瘍病史者可考慮氯吡格雷單抗或者氯吡格雷聯(lián)合西洛他唑雙抗。

2.2支架使用指征和方法：1.寬頸動脈瘤，體頸比<2或者瘤頸>4mm，見圖1;2.栓塞過程中導管頭部不穩(wěn)定或者彈簧圈部分突入載瘤動脈擺動或影響血流經(jīng)過調整不能改善者;3.支架釋放后彈簧圈突入載瘤動脈，或者部分彈簧圈不能填入瘤體而需要留置載瘤動脈的，見圖2;4.支架移位不能有效覆蓋瘤頸;5.防止彈簧圈逃逸;6.夾層動脈瘤，特別是對于后循環(huán)夾層動脈瘤。

2.3手術一般情況：全麻下行常規(guī)正側位全腦血管造影，評估腦血管情況，并行旋轉DSA明確動脈瘤位置、大小、形狀及其和載瘤動脈的關系，同時測量載瘤動血管直徑，并選擇最佳工作角度。采用支架輔助彈簧圈栓塞，根據(jù)術中治療具體情況選用支架先釋放技術、后釋放或者半釋放技術。

2.4動脈瘤栓塞標準和隨訪：根據(jù) Raymond 分級進行栓塞評價，Ⅰ級：致密栓塞，瘤囊內無對比劑顯影;Ⅱ級：瘤頸殘留，瘤頸對比劑顯影;Ⅲ級：瘤體顯影，瘤體內有部分顯影。病人出院后以門診或電話隨訪，采用改良 Rankin 評分 （mRS）、腦血管造影和/或CTA、MRA評估。mRS 0～2 分為預后良好，3～5 分為殘疾，6 分為死亡。

2.5結果：91例患者中采用單支架的為76例，14例采用兩枚支架釋放，一例采用四枚支架釋放。采用支架后釋放的79例，半釋放7，先釋放5例。術后即刻造影劑Raymond 一級栓塞者78例，Ⅱ級11例，Ⅲ級2例。

2.5.1 術中出血3例，1例前交通動脈瘤填塞至最后一枚彈簧圈時，少許彈簧圈未能進入瘤體，嘗試全部進入瘤體時破裂，積極填塞后頭顱即刻CT復查蛛血少許增多，患者無神經(jīng)缺損癥狀，痊愈出院。1例右側小腦后下動脈起始部復發(fā)動脈瘤，填塞時出血，雖積極填塞，術后積極對癥處理，終在術后第三天死亡。1例大腦中動脈分叉部動脈瘤，術中栓塞時因微導管張力突破動脈瘤破裂出血，緊急填塞后，術后出血有增多，無明顯神經(jīng)缺失癥狀，一月后再次出血死亡。術后出血2例，均為未破裂動脈瘤，1例術后第二天因頭痛劇烈，頭顱CT復查發(fā)現(xiàn)對側遠隔部位血腫，經(jīng)對癥處理，患者痊愈出院。1例右側頸眼動脈瘤栓塞后第三天突發(fā)頭痛，頭顱CT發(fā)現(xiàn)對側少許蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)對癥處理無遺留任何后遺癥出院。以上未見支架相關出血并發(fā)癥。

2.5.2 5例并發(fā)缺血事件，均為破裂動脈瘤，其中2例血栓在大腦中動脈分叉部，1例在大腦中動脈起始部，均予替羅非班導管內灌注血栓消失，見圖3。1例左側后交通動脈瘤，血栓脫落至角回動脈分支，術中未予特別處理，患者術后出現(xiàn)古茨曼綜合征，經(jīng)積極對癥處理約4個月左右基本恢復正常。1例右側后交通動脈瘤，血栓脫落至右側大腦中動脈下干，予Solitaire取栓開通，終因合并多臟器功能衰竭死亡。

2.5.3 本組4例支架移位，3例均發(fā)生在微導管超選進入瘤體的過程中，最終1例因支架不能有效覆蓋瘤頸而重新放置一枚支架，2例支架尚能覆蓋瘤頸，未予處理，另1例基底動脈頂端動脈瘤支架移位采用冰淇淋技術栓塞，以上4例支架移位者，患者均無明顯神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。

彈簧圈并發(fā)癥2例，其中1例小腦后下動脈起始部動脈瘤，填入一枚彈簧圈后嘗試填入第二枚彈簧圈過程中，因反復調整，彈簧圈提前解脫，仔細透視彈簧圈位置后遂放棄繼續(xù)填塞，透視下隨微導管小心撤出后改以4枚支架覆蓋瘤頸，術后患者無異常，拒絕造影等檢查，電話隨訪近4年患者無異常。1例脈絡膜前動脈動脈瘤術中因彈簧圈反復調整，導致彈簧圈解選，予支架釋放后解脫，患者術后無異常。

2.5.4 6例死亡，均為蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，1例蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞后合并血栓，雖支架取栓開通終因合并多臟器功能衰竭死亡。1例合并腦血管痙攣，雖經(jīng)導管內灌注尼膜同，術后予腰穿，靜脈給予尼膜同和鹽酸法舒地爾，同時給予3H療法，終因彌漫性腦血管痙攣合并腦水腫、腦梗塞死亡。1例右側小腦后下動脈起始部復發(fā)動脈瘤，術中出血，雖經(jīng)積極填塞處理，終在術后第三天死亡。1例大腦中動脈分叉部動脈瘤破裂，及時填塞，術后頭顱CT復查，出血增多，經(jīng)積極對癥處理，患者無神經(jīng)缺損癥狀，終因一月后再次出血死亡。1例蛛網(wǎng)膜下腔出血合并大腦前動脈A3段動脈瘤，雖致密填塞，術中亦未見明顯造影劑外溢，術后CT復查發(fā)現(xiàn)出血明顯增多，結合患者病情變化，考慮麻醉誘導再次出血，最終患者家屬放棄進一步干預死亡。1例破裂動脈瘤終因合并吸入性肺炎和造影劑相關腎病死亡。

3.隨訪情況： 出院時 mRS 評 分：0 分 56 例，1 分 15例，2 分 9 例，3 分 3 例，4分2例，6分6例。其中58例患者分別行DSA隨訪，5例患者行頭顱CTA和MRA隨訪，其余患者拒絕進一步檢查。84例病人行頭部 CT 檢查，未見顱內出血和新鮮梗死;11 例頭痛病人癥狀完全緩解，2例部分緩解;17 例動眼神經(jīng)麻痹患者于術后一周至四個月均恢復。2例海綿竇綜合征患者癥狀部分緩解，8 例頭暈患者癥狀明顯好轉。58 例病人接受造影隨訪 6～36 個月，其中 9例瘤頸殘留的病人中，2例可見瘤內進一步血栓形成，4例結果穩(wěn)定，3例動脈瘤再通，再次行栓塞治療;2例部分栓塞的病人中，2例瘤內進一步血栓形成，1例結果穩(wěn)定。3 例行 CTA 隨訪，2 例部分瘤頸再通。2 例行MRA 隨訪，瘤頸殘余，繼續(xù)隨訪中。支架內再狹窄4例，患者均無明顯癥狀，重度狹窄1例，隨訪中。

討論：

支架置入已經(jīng)成為介入治療IA 最主要或輔助治療的方法，隨著科技發(fā)展和臨床應用經(jīng)驗的積累，未來仍將在 IA 栓塞治療中起到重要作用。支架輔助的主要作用：避免載瘤動脈狹窄或閉塞，穩(wěn)定微導管，增加填塞致密性，有助于血管內皮細胞的增生和覆蓋，改變局部的血流動力學，具有一定的血流導向功能【4】。

Chaolouhi 等【5】回顧了5年關于 Enterprise和Neuroform 支架輔助栓塞的使用經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)高填充密度組和中填充密度組無明顯統(tǒng)計學差異，隨訪發(fā)現(xiàn)高填充密度和低填充密度具有幾乎相等的治愈率。S. Geyik【6】、Gory B【7】和KingB【8】報道隨著隨訪時間的延長，Neuroform 支架、Enterprise 支架和Solitarie 支架三種支架的術后隨訪時的完全栓塞率較術后即刻相比，均有明顯提高?；谝陨显?，對于SAC的動脈瘤，不追求絕對或者最大密度填塞，本組患者嚴格遵循這一原則。對于破裂動脈瘤，栓塞的目的是減少再出血風險，挽救患者生命。對于癥狀性動脈瘤，是以減輕或者緩解癥狀為主;對于未破裂無癥狀動脈瘤來說，治療目的是減少破裂風險。本組一例患者后交通動脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞后，雖瘤體明顯造影劑充填，但反復調整，均未能再次栓塞，一年后隨訪，動脈瘤完全不顯影，亦證實這一結果。

支架植入并發(fā)癥主要包括出血、缺血、支架移位等問題。出血和缺血是神經(jīng)介入最常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，則常致災難性的后果。很多資料指出出血原因可能包括：動脈瘤的形態(tài)、破裂史，血管痙攣，器械因素，包括微導絲、微導管、彈簧圈和支架，術者精細操作能力和術中患者麻醉控制水平及抗凝抗血小板聚集藥物等【9-13】。其中個人經(jīng)驗和技術可能是最主要的，本組再出血患者，無一例和支架相關，為盡量減少術中出血，建議養(yǎng)成雙手操作習慣，超選進入瘤體前或栓塞時合理釋放微導管和微導絲張力，選用合適的彈簧圈。此外支架輔助彈簧圈栓塞過程中，建議采用支架后釋放或者半釋放技術。

文獻報道缺血性事件發(fā)生率5%～20%【14-16】，缺血事件的發(fā)生不但與斑塊或血栓脫落、介入器材的致栓性、術中操作時間過長、操作過程中內膜受損、支架相關（貼壁、支架釋放時機等）、血液的高凝狀態(tài)、抗凝不充分、凝血系統(tǒng)被激活、藥物抵抗和基因等因素有關，而且同術者學習曲線、不同支架的性能、抗凝的欠規(guī)范化、手術時機及合并癥等有關【13】。唐海雙等對509例SAC治療急性期破裂的動脈瘤患者分析指出，動脈瘤位于血管分叉處是圍手術期發(fā)生缺血并發(fā)癥的獨立危險因素【17】，破裂動脈瘤亦表現(xiàn)極高的血栓事件幾率【14】。對于術中發(fā)生的缺血事件，根據(jù)術中具體情況可以考慮綜合運用動脈溶栓、動靜脈聯(lián)合溶栓、機械取栓、碎栓等手段。本組5例缺血事件（5.49%），同上述資料相符，并且缺血事件發(fā)生者均為動脈瘤均位于分叉部的蛛血患者，且術中均充分抗凝，分別采用替羅非班溶栓和支架取栓對應處理，最終綜合分析考慮只有1例缺血事件為支架相關。

Kelly ME、Rodriguez GJ和Lavine SD【18-20】分別報道了Enterprise支架延遲移位和分期治療時支架的移位問題，B. Gao【21】等分析了支架移位的可能原因：支架本身的結構特性，載瘤動脈遠近端血管直徑的差別和角度，血管垂直于地面和支架自身重量以及頭部的運動。本組4例支架移位，3枚為14mm長度支架，1枚為22mm支架，3例均發(fā)生在微導管超選進入瘤體的過程中，因此為避免支架移位，建議采取支架后釋放或半釋放技術，同時放置較長支架或者其他支架，如Neuroform支架。

Enterprise作為一款雕刻支架，基本不存在釋放后短縮的情況，可以用于一些需要精確定位的動脈瘤的治療，本組一例右側后交通動脈瘤患者，動脈瘤約1mm，需要支架精確定位釋放于后交通動脈內，準確測量長度后，選擇一枚長度14mm支架，準確定位后釋放。

目前該款支架直徑單一，并且網(wǎng)眼過大，對微小動脈瘤或普通動脈瘤的栓塞臨近結束時，支架不能有效阻止小型號的彈簧圈脫出或逃逸【22】，以上限制了其臨床應用。但是總體來說，Enterprise支架是一款較少并發(fā)癥的使用比較安全的支架。

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