顱腦微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床研究

黃昌堯

（貴州省黔西南布依族苗族自治州人民醫(yī)院，貴州黔西南州 562400）

高血壓性腦出血為高血壓疾病最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，血壓水平劇烈波動導(dǎo)致血管破裂，成為目前臨床上腦血管疾病的重要誘因之一，腦血管疾病，具有極高的致死率與致殘率。該病起病急、發(fā)展快、病情往往較為嚴(yán)重，患者在患病后通常無法實(shí)現(xiàn)徹底根治，后遺癥多，為一種終身性疾病。因此，及時治療高血壓性腦出血具有非常重要的意義[1]。臨床上常用頭顱CT或磁共振掃描明確出血部位、出血量及出血周圍腦組織水腫情況。治療方法有骨瓣開顱血腫清除術(shù)、骨窗開顱血腫清除術(shù)、顱骨微創(chuàng)血腫清除術(shù)，其中顱腦微創(chuàng)血腫清除術(shù)操作簡便，創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)，臨床實(shí)踐中受到醫(yī)生與患者的廣泛認(rèn)可[2]。本研究回顧性分析80例高血壓性腦出血患者臨床資料，探討顱腦微創(chuàng)血腫清除術(shù)應(yīng)用于高血壓性腦出血的治療效果，結(jié)果如 下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析貴州省黔西南州人民醫(yī)院2019年1月至12月收治的80例高血壓性腦出血患者的臨床資料，按不同治療方法分為研究組（顱腦微創(chuàng)血腫清除術(shù)）和對照組（開顱血腫清除術(shù)），每組40例。研究組患者32～72歲，平均年齡（60.46±1.26）歲；其中男性患者26例，女性患者14 例；出血量 35～ 120 mL，平均出血量（62.36±4.17）mL。對照組患者28～75歲，平均年齡（62.45±4.23）歲；其中男性患者24例，女性患者16例；出血量40～120 mL，平均出血量（60.37±3.56）mL。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

80例血腫位置分布情況如下：核腦36例、丘腦27例、腦葉17例。其中合并糖尿病患者28例?；诟窭垢缁杳灾笖?shù)（GCS）評分標(biāo)準(zhǔn)，患者意識狀況分級情況如下：Ⅰ級22例；Ⅱ級18例；Ⅲ級29例；Ⅳ級5例，Ⅴ級6例。分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級（14～15分）主要癥狀為偏癱與失語、意識清醒；Ⅱ級（13分）主要癥狀為偏癱或失語、意識朦朧；Ⅲ級（10～12分）主要癥狀為偏癱、意識為淺昏迷狀態(tài)；Ⅳ級（6～9分）主要癥狀為瞳孔放大、偏癱、意識為淺昏迷狀態(tài)；Ⅴ級（3～5分）主要癥狀為四肢偏癱、大腦強(qiáng)直、陷入深入昏迷。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)開顱血腫清除術(shù)治療，研究組采用顱腦微創(chuàng)血腫清除術(shù)。

對照組給予患者全身麻醉，進(jìn)行血腫清除治療，入院后立即進(jìn)行手術(shù)，將患者頭發(fā)全部剃光，為減少對患者正常腦組織的影響，開顱手術(shù)需配合顯微鏡操作，確定血腫具體位置；手術(shù)中切開頭皮組織，利用頭皮夾將頭皮邊緣位置夾住，減少術(shù)中出血量；頭骨露出后，在距離血腫最近的頭皮位置設(shè)置切口，利用銑刀以星狀沿硬膜切開，經(jīng)顯微鏡配合清除血腫、止血、置引流管，術(shù)后3～7 d內(nèi)可根據(jù)患者情況拔管。

研究組血腫位置和大小利用CT檢查確定，明確血腫位置與最大層面，選擇血腫體積較小的位置作為微創(chuàng)手術(shù)穿刺位置，避免手術(shù)過程中損壞周圍組織和血管。穿刺點(diǎn)消毒鋪敷料，2%利多卡因局部麻醉給藥，在進(jìn)行穿刺的同時，保持枕骨與矢狀面垂直。用無菌紗布對穿刺點(diǎn)進(jìn)行按壓5～10 min，使穿刺部位的出血風(fēng)險降低。頭皮小血腫可以自行吸收，確定無出血后，穿刺針穿刺頭皮及顱骨，顱腦外引流器管置入血腫腔，抽吸見暗黑色血液流出后，覆蓋無菌紗布[3]。

研究組患者術(shù)后注意以下幾點(diǎn)：①病情觀察。密切監(jiān)測生命體征，對患者的呼吸、脈搏以及血壓等進(jìn)行密切監(jiān)測，術(shù)后1 h測量1次，同時，對患者的癥狀進(jìn)行觀察，包括面色、意識、有無腹痛、腹脹、氣促、胸悶以及頭暈等，并且查看穿刺口有無滲液、滲血等；②體位。臥床休息是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，術(shù)后6 h內(nèi)，告知患者保持平臥位，絕對臥床休息，24 h內(nèi)以臥床休息為主，防止出血的發(fā)生；③心理。穿刺術(shù)后患者會有短暫的術(shù)區(qū)疼痛，一般反應(yīng)輕微，不需要處理，經(jīng)過24 h可自行緩解，有的患者也常感其它不適，應(yīng)向患者做好解釋并給與安慰，心理護(hù)理后癥狀會很快緩解。④并發(fā)癥的觀察。血腫穿刺術(shù)最常見的并發(fā)癥是疼痛、出血、發(fā)熱。疼痛是比較常見的一種癥狀表現(xiàn)，一般為組織損傷性疼痛，大部分以輕度脹痛為主，應(yīng)該將患者的疼痛耐受和感知程度作為依據(jù)，給予針對性心理護(hù)理，可通過轉(zhuǎn)移注意力的方法，提高機(jī)體疼痛閾值，必要的情況下，可按照醫(yī)囑要求，給予患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥[4]。出血：原因有兩個，一是穿刺針粗，進(jìn)針深，損傷血管所致，但本組采取顱腦微創(chuàng)血腫清除術(shù)，穿刺針細(xì)，速度快，穿刺損傷小安全性高，沒有出血病例發(fā)生。二是部分病患者本身凝血機(jī)制差，化驗(yàn)檢查各項(xiàng)凝血指標(biāo)雖在正常范圍，但仍可能造成穿刺后出血，本組有1例患者術(shù)前查凝血機(jī)制異常，給予維生素K10 mg肌肉注射3天后檢查正常，未再出血。發(fā)熱：很可能為腦組織損傷后引起的吸收熱，一般為低熱，發(fā)熱期間囑患者多飲水，臥床休息，必要時物理降溫，無需藥物處理[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者治療7 d后血腫量與癥狀消失時間，比較兩組患者治療后的有效率，顯效為患者恢復(fù)良好，有輕微殘疾；有效為恢復(fù)情況一般，在保護(hù)下可獨(dú)立生活；無效為生活不能自理或出現(xiàn)再次出血?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

對比兩組患者預(yù)后情況，以格拉斯哥結(jié)局評分（GOS）為標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ級指的是患者救治無效，死亡；Ⅱ級指的是患者處于植物人的生存狀態(tài)中；Ⅲ級指的是患者經(jīng)過救治之后出現(xiàn)重度殘疾現(xiàn)象，生活難以自理；Ⅳ級指的是患者出現(xiàn)中度殘疾現(xiàn)象，能夠應(yīng)對生活中的事物，可自理；Ⅴ級指的是患者經(jīng)過治療之后恢復(fù)正常生理機(jī)能和生活質(zhì) 量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對照組預(yù)后情況對比

研究組患者GOS分級中Ⅴ級患者20例，對照組Ⅴ級患者僅有10例，兩組患者預(yù)后情況對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且研究組Ⅲ～Ⅴ級患者34例，占比85.00%，對照組僅有30例，占比75.00%，綜合來看，研究組患者預(yù)后效果優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 研究組和對照組血腫量與臨床癥狀消失時間對比

患者接受治療后的血腫量、臨床癥狀消失時間對比，研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

高血壓和糖尿病是誘發(fā)腦出血的兩項(xiàng)重大因素，患有高血壓和糖尿病的患者出現(xiàn)腦出血的概率較正常人更高。近年來，因我國民眾生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣的改變，高血壓發(fā)病率持續(xù)上升，成年中每3個人中有1例高血壓患者，高血壓患者腦出血發(fā)生率是非高血壓人群腦出血發(fā)生率的近7倍。不僅如此，臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，高血壓性腦出血在所有腦血管疾病中發(fā)生率最高，具有極高致死率與致殘率，有近3～5成患者病發(fā)后1個月內(nèi)出現(xiàn)死亡，僅有不到2成患者經(jīng)治療可持續(xù)生存180 d以上并恢復(fù)生活自理能力[6]。高血壓為終身性疾病，雖通過藥物治療可對血壓水平進(jìn)行控制，但若出現(xiàn)血壓的大幅度波動，則會提高腦出血的發(fā)病概率。

表1 研究組和對照組預(yù)后情況比較[例（%）]

表2 兩組患者治療前后血腫量與臨床癥狀消失時間對比（±s）

表2 兩組患者治療前后血腫量與臨床癥狀消失時間對比（±s）

組別 n 血腫量（mL） 臨床癥狀消失時間（d）治療前 治療7 d后研究組 40 62.40±1.21 5.36±1.55 0.31±0.15對照組 40 65.38±0.92 12.92±5.46 0.67±0.11 t 0.058 8.424 8.655 P 0.953 0.000 0.000

從發(fā)病機(jī)制角度來講，腦血管在長期的高壓之下，腦內(nèi)小動脈血管壁出現(xiàn)缺血、性質(zhì)改變、壞死，或有微小腫瘤，導(dǎo)致血管本身發(fā)生病理性改變，當(dāng)患者血壓出現(xiàn)幅度波動時，發(fā)生病理改變的血管易出現(xiàn)破裂，導(dǎo)致出血。根據(jù)發(fā)病部位，可分為腦室、丘腦、腦葉、基底節(jié)區(qū)、小腦出血等，臨床認(rèn)為高血壓腦出血的發(fā)病與長期高血壓導(dǎo)致的血管脂質(zhì)沉淀以及內(nèi)膜下基質(zhì)腫脹有著密不可分的關(guān)系，高血壓導(dǎo)致過多的無結(jié)構(gòu)物質(zhì)形成于血管內(nèi)膜與彈力層之間，導(dǎo)致血管脆性增強(qiáng)，出現(xiàn)玻璃樣或纖維素樣性質(zhì)改變情況，隨著血壓的不斷沖擊，在血管內(nèi)形成不同類型動脈瘤，一旦患者出現(xiàn)血壓升高，則將引發(fā)血管破裂造成出 血[7]。

基于臨床病理總結(jié)，腦內(nèi)血腫是導(dǎo)致高血壓腦出血疾病病理變化以及患者生理變化的主導(dǎo)因素，腦內(nèi)血腫的存在及發(fā)展，將逐步累及患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)繼發(fā)性損傷。臨床治療中主張通過清除血腫來止血、改善局部缺血情況、降低顱內(nèi)壓力，同時抑制血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)，將血腫釋放的毒性物質(zhì)產(chǎn)生的負(fù)面影響降到最低，從而控制病情發(fā)展、緩解患者的癥狀。而清除血腫主要采取外科手術(shù)方式，其中傳統(tǒng)開顱清除血腫治療方法可有效清除血腫，但因手術(shù)創(chuàng)傷大，不利于患者恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥易導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，因此，臨床應(yīng)用頻率逐漸降低。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，逐漸采用微創(chuàng)技術(shù)清除顱內(nèi)血腫，可在降低手術(shù)創(chuàng)傷基礎(chǔ)上，快速清除血腫，抑制血腫范圍擴(kuò)大，并且有效減少對正常組織的牽拉，更利于患者恢復(fù)。從臨床現(xiàn)有研究報道來看，更多學(xué)者認(rèn)為微創(chuàng)清除血腫治療效果更佳，如陳祎招、徐如祥等學(xué)者的研究中[8]，采用開顱血腫清除術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對77例高血壓腦出血患者進(jìn)行治療，其中28例接受神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量均短于其他49例開顱血腫清除術(shù)患者，且血腫清除率、預(yù)后情況明顯優(yōu)于其他49例患者；在周善之、李劍蘭等學(xué)者的研究中[9]，56例高血壓腦出血患者經(jīng)顱腦微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療后，病情得到有效改善，術(shù)后血腫量逐步下降，GCS評分得到明顯改善，這充分驗(yàn)證了顱腦微創(chuàng)血腫清除術(shù)具有顯著治療效果。

本次研究結(jié)果顯示，研究組患者GOS分級中Ⅴ級患者20例，對照組Ⅴ級患者僅有10例，兩組患者預(yù)后情況對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。且觀察組Ⅲ～Ⅴ級患者34例，占比85.00%，對照組僅有30例，占比75.00%；在血腫量、臨床癥狀消失時間的數(shù)據(jù)對比研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此可知，顱腦微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療效果更為顯著，進(jìn)一步縮短臨床治療時 間。

綜上，顱腦微創(chuàng)血腫清除術(shù)應(yīng)用于高血壓性腦出血治療效果確切，有效率高，可顯著改善患者的癥狀，提高預(yù)后質(zhì)量、減少血腫，值得臨床推廣使用。