基于結(jié)構(gòu)化電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)應(yīng)用研究

王鷺

【摘?要】以全結(jié)構(gòu)化電子病歷為基礎(chǔ)，通過數(shù)據(jù)采集、元素級控制，加強對醫(yī)療質(zhì)量管理流程的優(yōu)化改進，基于結(jié)構(gòu)化電子病例，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)，可使全院護理服務(wù)進一步優(yōu)化提升，使全流程的質(zhì)量管理質(zhì)量顯著提升，為患者提供良好的診療體驗。醫(yī)療數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化的應(yīng)用，做好醫(yī)院海量數(shù)據(jù)智能識別與管理，智能輔助診療等功能，可提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理效率。本文主要探析結(jié)構(gòu)化電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)的構(gòu)建，以期指導(dǎo)醫(yī)院管理工作的有效提升。

【關(guān)鍵詞】結(jié)構(gòu)化電子病歷;醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)

【中圖分類號】R47???【文獻標(biāo)識碼】A????【文章編號】1672-3783（2020）10-0255-01

醫(yī)療質(zhì)量管理是對醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)的有效評價方法，也是對患者核心利益的最有效保障，通過醫(yī)院關(guān)鍵節(jié)點質(zhì)控、流程質(zhì)控等輔助措施的實施，可使醫(yī)療質(zhì)量管理效果顯著提升。電子病例作為現(xiàn)今診療服務(wù)全過程的重要記錄的輔助文書，具有極高的法律效益。醫(yī)療質(zhì)量管理工作落實過程中，引入結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，可實現(xiàn)對病例中的單元、要素進行有效的質(zhì)量控制[1]。醫(yī)院開展結(jié)構(gòu)電子病例管理，主要是通過與軟件公司合作，建立醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)，形成一體化管理架構(gòu)，充分發(fā)揮各科室委員的管理職責(zé)，實現(xiàn)對醫(yī)院內(nèi)分散、異構(gòu)的海量醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)管理，從而進一步提升醫(yī)療質(zhì)量管理。

1 結(jié)構(gòu)化電子病歷的意義

病歷書寫雖然不是醫(yī)院診療工作的核心內(nèi)容，但是確實保障患者核心利益，對醫(yī)師合法權(quán)益維護的重要部分。結(jié)構(gòu)化電子病例遵循SNOMED原則，將現(xiàn)有病例文本內(nèi)容格式化，形成若干元素組成，其中的簡單元素包括患者個人信息，例如性別、年齡、職業(yè)等，中西管理規(guī)范與診斷內(nèi)容等，同時也包括臨床描述等醫(yī)院根據(jù)診療實際需要定義的復(fù)雜因素[2]。全結(jié)構(gòu)化電子病歷可讓醫(yī)師與護士嚴(yán)格按照規(guī)范化語言書寫，有效縮短病歷書寫時間，以便醫(yī)護人員有更多的時間提升自身的醫(yī)務(wù)能力。篩查各結(jié)構(gòu)化元素，對元素間的相關(guān)性，疾病病種特性進行分析，從而實現(xiàn)對病歷的科學(xué)縝密記錄，改善病歷書寫質(zhì)量。

醫(yī)療質(zhì)量管理的落實，可有效對現(xiàn)有的醫(yī)生診療流程進行規(guī)范，加強對患者診療、治療、護理、用藥等環(huán)節(jié)開展規(guī)范化管理，使現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)、管理方法、經(jīng)濟效益等諸多概念的有效結(jié)合。全結(jié)構(gòu)化電子病歷管理對象是對各元素進行管理，利用智能化管理手段，對各結(jié)構(gòu)化元素進行緊密跟蹤，以便及時對患者的病情變化及臨床用藥情況進行追蹤調(diào)查，同時可敦促醫(yī)師進行規(guī)范習(xí)慣診療，合理調(diào)整診療措施，完善護理方案，使醫(yī)護人員開展急救處置時反應(yīng)迅速，處理規(guī)范，并保證所有記錄可回溯追查[3]。將患者在院期間各項檢查信息以圖表形式進行表現(xiàn)，有效反應(yīng)患者健康狀態(tài)的動態(tài)變化，更有利于醫(yī)師對患者健康狀況的長期追蹤。細(xì)致醫(yī)療輔助措施的開展，可使醫(yī)療工作效率顯著提升，對病人是生存質(zhì)量提升具有積極促進作用，可有效避免病人在診療護理中的差錯事故發(fā)生，更好提升患者的診療體驗。

2 醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)架構(gòu)

醫(yī)療質(zhì)量管理已經(jīng)趨于成熟，新醫(yī)改政策落實到地，高等級醫(yī)院管理中也逐漸引入管理舉措，但是考慮到醫(yī)療質(zhì)量管理工作的發(fā)展特性、延續(xù)性，管理使應(yīng)摒棄以往的片段式分散式、粗放的醫(yī)院管理架構(gòu)模式，采用開放式分層框架模式，以快速適應(yīng)醫(yī)院管理中的迭代擴展?；诮Y(jié)構(gòu)化電子病歷下，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)應(yīng)用構(gòu)架，包括基層設(shè)施層、數(shù)據(jù)存儲層、數(shù)據(jù)存儲中心、數(shù)據(jù)服務(wù)提供層、認(rèn)證層、應(yīng)用層等其中基層設(shè)施層可包括各醫(yī)療信息化系統(tǒng)間的骨干網(wǎng)連接、通訊渠道;數(shù)據(jù)服務(wù)提供層主要是提供統(tǒng)一的數(shù)據(jù)服務(wù)，包括跨院患者主索引服務(wù)、SOA管理服務(wù)、數(shù)據(jù)共享服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控服務(wù)、數(shù)據(jù)采集服務(wù)等;認(rèn)證層主要負(fù)責(zé)實驗安全認(rèn)證，主要是應(yīng)用統(tǒng)一的系統(tǒng)入口，以用戶認(rèn)證門戶技術(shù)支持;應(yīng)用層對患者就診信息，實現(xiàn)院內(nèi)/院外信息共享，可劃分為患者管理、交接班管理、病歷質(zhì)控與醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院業(yè)務(wù)協(xié)同應(yīng)用、非計劃再次手術(shù)管理等區(qū)域塊。

醫(yī)療質(zhì)量管理可對結(jié)構(gòu)化醫(yī)療元素信息進行追蹤監(jiān)控，對醫(yī)院的相關(guān)指標(biāo)與規(guī)范，對醫(yī)院診療工作、護理工作、用藥管理等醫(yī)療服務(wù)流程關(guān)鍵節(jié)點進行規(guī)范性控制，可提供分級上報、警示、提醒等消息流轉(zhuǎn)機制，達到醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，實施醫(yī)療服務(wù)的全流程監(jiān)管工作，將醫(yī)療質(zhì)量信息寫入到病歷之中。在危急值、急救等醫(yī)院管理難點問題上，通過病例管理、監(jiān)督處理、寫備案等工作開展，可形成閉環(huán)性管理[4]。建立統(tǒng)一規(guī)范庫管理，可完善智能化輔助手段，使醫(yī)務(wù)工作效率大幅提升。針對非計劃性再次手術(shù)、住院時間等方面進行嚴(yán)格把控，通過臺賬向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，以獲得最全面性、直觀性的決策數(shù)據(jù)支持。對人員動態(tài)進行實時掌握，更有效面對突然性事件，使調(diào)配人員面對應(yīng)急事件做好充足準(zhǔn)備。

3 應(yīng)用效果

基于結(jié)構(gòu)化電子病歷下，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量管理體系，可對診療管理工作進一步規(guī)范，有效解決醫(yī)療工作中遇到的診療問題，對ICD診斷庫不對應(yīng)問題給予解決，規(guī)范起始點，對分類檢索各種統(tǒng)計查詢問題進行有效解決?？杉訌姺怯媱澰俅问中g(shù)管理，有效減少此類問題造成的爭論，有利于醫(yī)師對患者各項數(shù)據(jù)的全面性分析，在第一次手術(shù)后即明確是否需要再次接受手術(shù)治療，以避免非計劃性手術(shù)發(fā)生。與此同時，對于再住院患者也可進行有效管理[5]，根據(jù)醫(yī)院等級評審細(xì)則，明確住院患者醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)控指標(biāo)等數(shù)據(jù)，以判斷患者在出院后2周、1個月時是否需要再次入院接受治療，加強病人管理。

4 結(jié)束語

綜上所述，結(jié)構(gòu)化電子病例的應(yīng)用，可實現(xiàn)對患者信息的全面了解與信息共享，有利于提升整體醫(yī)療質(zhì)量管理效果，實現(xiàn)規(guī)范化、可視化、精細(xì)化管理，為患者提供更加理想的診療體驗。

參考文獻

[1] 劉曉東，宋俊.結(jié)構(gòu)化電子病歷質(zhì)量控制新模式實踐與探討[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2018.

[2] 秦虎，時艷博，王帥同.基于結(jié)構(gòu)化電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)應(yīng)用研究[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2020（2）：13-14.

[3] 劉曉東，宋俊.結(jié)構(gòu)化電子病歷質(zhì)量控制新模式實踐與探討[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2018，033（009）： 168-171.

[4] 賀治俊.結(jié)構(gòu)化電子病歷的優(yōu)缺點研究[J].信息周刊，2019（6）：0442-0442.

[5] 劉建.基于結(jié)構(gòu)化電子病歷構(gòu)建臨床路徑的數(shù)據(jù)利用方法探討[J].信息記錄材料，2019，020 （002）：169-170.