一例重癥吸入肺炎合并食管氣管瘺的護理

徐海娟

【摘?要】總結了一例重癥吸入肺炎合并食管氣管瘺的護理經驗。采取吸痰護理、空腸營養(yǎng)的護理、腸外營養(yǎng)支持、皮膚護理、心理護理等措施?；颊邷p輕了疾病帶來的痛苦，提高了生活質量。延長了生活周期。

【關鍵詞】吸入性肺炎;食管氣管瘺;護理

【中圖分類號】R473???【文獻標識碼】A????【文章編號】1672-3783（2020）10-0208-01

重癥吸入性肺炎是指患者在吞咽時將食物、藥物、口腔、鼻腔部的分泌物或者是嘔吐的胃內容物吸入了呼吸道。引起的續(xù)發(fā)性肺部炎癥。本病患者因2年前診斷為食管中上段鱗癌。先后于化療、放療。該患者重癥吸入性肺炎合并 食管、氣管瘺病 情復雜。護理困難。我科于2019年11月收住一例重癥吸入性肺炎合并食管、氣管瘺的患者。現(xiàn)將護理工作報告如下。

1 病例資料

患者男，69歲，因“咳嗽，氣短半月，加重伴嗆咳1周”于2019年11月20日入院。診斷為 重癥吸入性肺炎合并 食管、氣管瘺。于2019年11月22日在床旁支鏡下灌洗治療、活檢及支架置入術及胃鏡引導下鼻胃腸營養(yǎng)管置入術。胃鏡檢查示：食管上段通暢，粘膜尚光滑。距門齒27-30CM以前壁為主見一巨大食管氣管瘺。最終將12Fr腸營養(yǎng)管（D18042120）置入胃竇。置入深度80CM。術后診斷重癥吸入性肺炎合并 食管、氣管瘺。氣管鏡下見：支氣管下段左側壁至左主支氣管左側壁可見巨大氣管瘺口。并可見大量膿性分泌物涌出。于抽吸及生理鹽水灌洗瘺口周圍及雙肺內膿性分泌物清理干凈后，雙側主支氣管各置入導絲，分作標記。于左右支氣管支架到位，與支氣管內壁貼合緊密，瘺口完全封閉，清理氣道分泌物，未見明顯出血，術后約30分鐘，患者出現(xiàn)心率135次/分，血壓60/30mmhg、呼吸34次/分，患者四肢發(fā)涼、出汗多，考慮低血壓于感染及攝入量不足有關。于多巴胺200毫克+0.9%生理鹽水30毫升以30毫升/小時泵入。患者 血壓波動于85-95/55-60mmhg.11月23日患者神志清，氣短咳嗽，咳痰減輕，繼續(xù)升壓，補液治療。11月25日患者痰培養(yǎng)提示MRSA及紋帶棒桿菌感染，感染指標升高，于加強吸痰護理，保證引流通暢，協(xié)助拍背。當日患者床旁拍片示營養(yǎng)管以進入空腸并患者無明顯反流與少量進水并逐漸進食。11月26日患者咳痰無力，可間斷吸出大量黃色粘痰，繼續(xù)糾正感染性休克，于腸外營養(yǎng)管加強營養(yǎng)支持治療，12月3日患者精神較前好轉，仍經空腸營養(yǎng)管鼻飼，抬高床頭，預防誤吸。經過20余天精心護理，患者精神較前明顯好轉，生命體征平穩(wěn)，家屬可獨立經空腸營養(yǎng)管注入食物，患者治療好轉出院，經過回訪患者目前精神狀態(tài)平穩(wěn)。

2 護理

2.1 基礎護理

吸痰和翻身護理是兩項基礎護理操作，但因患者癌癥轉移全身疼痛及氣管食管瘺，吸痰時因鼓勵患者咳嗽，吸痰動作要緩慢，輕柔并監(jiān)測患者心率，血氧飽和度情況。因患者痰液粘稠為111度痰液，一次吸痰不干凈時，要停留高流量吸氧，再次吸痰時更換吸痰管，加強無菌操作。翻身時因患者全身疼痛，因轉移患者注意力，兩人操作，避免牽拉患者，用墊枕放在患者各個關節(jié)處。使患者肢體處于功能位。

2.2 空腸營養(yǎng)管護理

一旦患者有食管氣管瘺，應立即禁飲食，目前國內普遍使用空腸營養(yǎng)管鼻飼飲食。①營養(yǎng)液的選擇：可自行配制營養(yǎng)液僅配制當日量，4?C保存。輸注時飲食的溫度應接近體溫，新鮮飲食不應與用過飲食混合，現(xiàn)用現(xiàn)配，防止腐敗的食物引起細菌或真菌性腸炎。②輸注方式：置管后應立即向管內注入生理鹽水5毫升以沖洗置管時分泌的胃液及膽汁 等粘液，開始輸注時速度應慢，易發(fā)生堵管，應加強觀察。注入食物后應用溫開水反復沖洗。③固定方法：使用粘度高，透氣性好的鼻腔貼，貼在鼻腔兩側將管道固定好，導管尾端固定在耳上，頭側，避免壓迫管道，每4小時檢查營養(yǎng)管的位置。檢查外露部分的長度，做好記錄，做到班班交接，管道固定的膠布出現(xiàn)潮濕，污漬，脫落等應及時更換。④做好患者及家屬的健康教育。⑤需密切關注患者腹部體征變化，有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，及時檢查營養(yǎng)液的質量及輸注速度。⑥關注患者血糖變化，防止出現(xiàn)低血糖。⑦加強患者口腔護理。

2.3 營養(yǎng)支持

發(fā)生低血容量性休克后，腸內營養(yǎng)不能保證患者的營養(yǎng)供給，所以需要腸外營養(yǎng)及時補充患者的血容量，經右腹股溝靜脈應用輸液泵24小時勻速輸入，100ml/h，同時應用胰島素泵調節(jié)血糖，應用胰島素泵期間，每2h監(jiān)測血糖，控制目標血糖在6.1-10mmol/L.營養(yǎng)液現(xiàn)用現(xiàn)配，24h內輸完。腸外營養(yǎng)實施過程中，每日監(jiān)測患者電解質及肝腎功能變化。靜脈輸液器需要每日更換，預防血源性感染，觀察穿刺點有無紅腫，穿刺點定時消毒換藥，每周穿刺點換藥一次，肝素帽每3天更換一次，避免感染及漏氣，穿刺點消毒大于15秒。

2.4 心理護理

患者得了癌癥后，產生強烈的恐懼、悲觀等負面情緒，甚至到了絕望的境地。為此，醫(yī)務人員要采取行之有效的醫(yī)療措施，及時有患者溝通，和患者一起討論有關治療和飲食方面的問題，指導患者記錄明天發(fā)生的癥狀，指導家屬積極參與，協(xié)助安排患者的日常生活及治療。耐心疏導，鼓勵患者，戰(zhàn)勝疾病。

2.5 皮膚護理

癌癥患者衰竭狀，惡病質，皮膚差，營養(yǎng)差，需要加強翻身，患者床單位保存清潔、干燥。嚴格執(zhí)行1-2h翻身1次，骶尾部使用減壓貼敷貼，保護患者受壓部位。嚴格交接班，動態(tài)評估患者皮膚情況，病情翻身變化時，重新給予Braden評分，評分下降時增加患者翻身頻率，經積極防治，患者住院期間未發(fā)生壓瘡。

3 小結

食管氣管瘺是食管癌患者發(fā)生吸入性肺炎患者常見的并 發(fā)癥，營養(yǎng)支持治療是維持患者生命支持的首要治療方向。及時、適時吸痰保存氣道通暢是患者重要的護理措施，需要加強觀察病情和護理，痰液得到充分吸引，引流，患者肺部感染得到控制后，聯(lián)合營養(yǎng)支持有助于提高患者機體抵抗力，提高患者生活質量，延長患者生活周期。

參考文獻

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