王維英治療過敏性紫癜的臨床經(jīng)驗(yàn)淺析

王綰江 王維英 張凡 陳小燕 馮璟璟 景慧玲

摘要?歸納總結(jié)跟師學(xué)習(xí)過程中的心得體會(huì)：王維英教授強(qiáng)調(diào)風(fēng)邪是過敏性紫癜發(fā)病發(fā)展過程的重要因素，風(fēng)熱傷絡(luò)是該病的重要病機(jī)，在治療過敏性紫癜時(shí)，從風(fēng)論治，標(biāo)本兼顧，常獲良效;同時(shí)，應(yīng)重視患者本身的體質(zhì)因素，以加強(qiáng)個(gè)體化治療的意識(shí);重視整體觀念及治未病思想的運(yùn)用，以盡早減輕、避免腎臟損害;重視對(duì)患者的健康教育，以增強(qiáng)患者的依從性，以醫(yī)患雙方為著力點(diǎn)，達(dá)到更好的治療效果。

關(guān)鍵詞?過敏性紫癜;中醫(yī); @ 王維英;經(jīng)驗(yàn);風(fēng)熱;健康教育;整體觀念;治未病

Abstract?The author will summarize by learning from the teacher′s experience：Professor WANG Weiying emphasizes that wind pathogen is an important factor in the development of allergic purpura，and wind heat damaging meridians is an important pathogenesis of the disease.When treating patients with allergic purpura，treat the disease from the wind，and take care of the manifestations and root causes.It can often obtain good results; at the same time，we should pay attention to the patient′s own physical factors to strengthen the awareness of individualized treatment; pay attention to the application of the overall concept and the idea of treating the disease before it arises to alleviate and avoid kidney damage as soon as possible; We should also pay attention to the health education of patients，in order to enhance the patient′s medical compliance，and take the doctor and patient as the focus to achieve better treatment results.

Keywords?Allergic purpura; Chinese medicine; WANG Weiying; Experience; Wind heat; Health Education; Holistic view; Preventive treatment of disease

中圖分類號(hào)：R249.2/.7/R275.9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.17.022

過敏性紫癜又稱亨許-紫癜（Henoch-Schonlein，HSP）、IgA血管炎，是一種變態(tài)反應(yīng)性細(xì)小血管炎和毛細(xì)血管炎（由IgA型抗體介導(dǎo)），其最典型的特征為非血小板減少的、肉眼可見的皮膚紫癜[1]。HSP的常見并發(fā)癥有紫癜性腎炎（并發(fā)腎臟損害）、腸套疊及腸梗阻，其中紫癜性腎炎（HSPN）主要以血尿和蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)[2]。HSP、HSPN的發(fā)病機(jī)制為以上各種因素誘發(fā)的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，抗原抗體（主要為IgA型）結(jié)合形成的循環(huán)免疫復(fù)合物沉積在皮膚、腎小球毛細(xì)血管壁上，激活補(bǔ)體，使該血管及其周圍產(chǎn)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血管壁通透性及脆性增加，繼而產(chǎn)生紫癜等一系列臨床表現(xiàn)。西醫(yī)治療HSP普遍為一般治療、對(duì)癥治療、糖皮質(zhì)激素治療、免疫抑制治療、抗凝、擴(kuò)張血管及改善微循環(huán)治療等[3]，雖速見成效，但易復(fù)發(fā)。

王維英主任醫(yī)師系陜西省名中醫(yī)，陜西省第五、六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作30余年，致力于過敏性疾病及免疫疾病的研究，擅長(zhǎng)治療HSP及紫癜性腎炎，擅于中醫(yī)辨證施治，巧妙結(jié)合西藥，療效可觀，控病穩(wěn)定。現(xiàn)將王師治療HSP的臨床思路及經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1?邪伏營(yíng)分，風(fēng)熱相合，先天后天，病發(fā)關(guān)鍵

高永祥[4]認(rèn)為風(fēng)、毒、濕、瘀為HSP的主要病機(jī);陳安民[5]認(rèn)為“內(nèi)外合邪”是HSP發(fā)病的基本病因，風(fēng)、熱、瘀、虛是基本病機(jī);黃天愚等[6]認(rèn)為經(jīng)絡(luò)邪氣壅滯，營(yíng)衛(wèi)不和為該病病因病機(jī)關(guān)鍵;周仲瑛[7]認(rèn)為HSP的發(fā)病多為正虛而又受外邪，因此引動(dòng)風(fēng)熱，并與濕熱、瘀熱相互交爭(zhēng)搏結(jié)所致;高祥福[8]認(rèn)為，HSP的發(fā)病為體虛感邪，主要為熱毒壅盛而致血熱妄行，同時(shí)在病程中多與風(fēng)、濕、瘀等邪夾雜;陳平等[9]總結(jié)，該病發(fā)病初期病因多為熱毒壅盛，且夾雜風(fēng)、濕之邪，中后期則出現(xiàn)氣虛、陰虛。故眾醫(yī)家認(rèn)為HSP的病理因素主要有以下幾個(gè)方面：風(fēng)、火、濕、熱、瘀、毒、虛，不同的因素之間可相互兼加[10]。病機(jī)多為熱傷血絡(luò)，迫血妄行，或因疾病日久，熱邪傷陰耗血，而出現(xiàn)陰虛火旺之象，陰虛可進(jìn)一步發(fā)展為氣陰兩虛，氣虛則不能推動(dòng)血液運(yùn)行，產(chǎn)生瘀血，瘀血阻絡(luò)則迫血行于脈外，加重病情[11]，陰損及陽，致脾腎陽虛。

王維英主任醫(yī)師主張，HSP的發(fā)病多由于素體陰虛，燥火伏于營(yíng)分中，加之感受風(fēng)熱、濕熱、藥毒等外邪之氣，兩熱相博，灼傷肌膚，則表現(xiàn)為紫癜。在上述諸邪中，風(fēng)邪是HSP病程中的首要因素，貫穿始終。外風(fēng)常不單獨(dú)致病，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，易合他邪而致病，多見風(fēng)熱、風(fēng)濕、風(fēng)寒、風(fēng)燥、風(fēng)濕熱等邪氣。風(fēng)邪易襲陽位，如《素問·太陰陽明論》云：“傷于風(fēng)者，上先受之”[12]，故臨床多見因感冒而引發(fā)該病的患者，可見惡風(fēng)、發(fā)熱等癥狀;風(fēng)性善行數(shù)變，故發(fā)于肌膚則為紫斑，行于關(guān)節(jié)則表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，損傷腎絡(luò)則出現(xiàn)尿血;此外，亦因后期脾虛、血虛、陰虛、血瘀的病機(jī)變化，會(huì)導(dǎo)致脾虛生風(fēng)，血虛生風(fēng)、陰虛生風(fēng)、血瘀生風(fēng)等證型的出現(xiàn)[13]。故王主任認(rèn)為風(fēng)邪是貫穿于該病始末的重要因素，邪伏營(yíng)分，風(fēng)熱相加，損傷血絡(luò)為最基本病機(jī)，治療時(shí)應(yīng)以祛風(fēng)清熱為主要原則。

此外，王主任認(rèn)為，先天體質(zhì)因素與后天飲食起居是決定該病發(fā)病與否的關(guān)鍵。腎為先天之本，脾為后天之本，先后天相互滋生，正氣不足則邪可干，先天稟賦不足，則外邪易趁虛而入，損傷肌膚血絡(luò)，循經(jīng)入腎絡(luò)則損傷腎臟，先天之本素虛，加之邪氣侵?jǐn)_，則迅速發(fā)病，而此類外邪則與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所云“接觸類、吸入類過敏原”完全符合。脾主受納，經(jīng)口入之飲食水谷均需脾運(yùn)化，若脾不健運(yùn)，則易內(nèi)生病邪，郁而化熱，損傷血絡(luò)而發(fā)本病，再者，脾氣虧虛，其統(tǒng)血功能失職，血液行于脈外，易可發(fā)病，而諸如此類飲食水谷實(shí)則與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“食入類過敏原”完全吻合。故在治療HSP時(shí)，避免過敏原尤為重要，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，以治未病之病。

2?體質(zhì)特稟，受邪易發(fā)，健康教育，重在話療

《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》將中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說中的體質(zhì)定義為：“體質(zhì)，是人類個(gè)體生命過程中，由遺傳性和獲得性因素所決定的表現(xiàn)在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理活動(dòng)方面綜合的相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)”[14]。王琦大師將現(xiàn)代人體質(zhì)分為：正常質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)[15]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的過敏體質(zhì)即屬于特稟質(zhì)。對(duì)于特稟體質(zhì)的HSP患者，眾醫(yī)家多以藥物調(diào)理體制的偏頗，或?qū)λ谢颊哌M(jìn)行健康教育，包括如下幾個(gè)方面[16]：1）入院指導(dǎo)：即在患者入院時(shí)向患者及家屬介紹相應(yīng)的注意事項(xiàng)、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、環(huán)境安全等，并將該病的病因病機(jī)及治療預(yù)防等逐一告知;2）飲食指導(dǎo)：囑患者多食易消化、富含維生素的事物，少食海鮮、蛋、奶、粗纖維等;3）皮膚護(hù)理：避免抓傷、擦傷，避免毛類、纖化類貼身衣物，防止感染、出血等，密切觀察癥狀的變化;4）疾病指導(dǎo)：由主管醫(yī)師將患者的病情向家屬作出解釋，以消除其疑慮，并囑家屬對(duì)患者的飲食起居根據(jù)需要隨時(shí)作出調(diào)整，注意觀察該病相關(guān)體征的變化;5）用藥指導(dǎo)：向患者家屬講解用藥的作用與不良反應(yīng);6）心理護(hù)理：從心理上緩解患者的焦慮情緒及家屬的急切心情，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心;7）出院指導(dǎo)：囑患者及家屬注意生活環(huán)境的衛(wèi)生，預(yù)防感染。

王師推崇中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說之九分法。其在臨床工作中總結(jié)到，有相當(dāng)一部分HSP患者在發(fā)生本病的數(shù)年、數(shù)月、數(shù)天前患有濕疹、過敏性鼻炎、過敏性哮喘等過敏性疾病，這類患者對(duì)不同的過敏原敏感度不同，有對(duì)動(dòng)物皮毛、花粉灰塵、洗滌劑、寄生蟲、微生物等接觸類及吸入性過敏原過敏者，有對(duì)雞蛋、牛奶、花生等食入類過敏原過敏者，而且上述大部分患者在飲食結(jié)構(gòu)上有所偏嗜，對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入不均。這類患者的體質(zhì)屬于特稟質(zhì)，若其忽視飲食生活起居對(duì)于疾病康復(fù)的重要性，則增加了治療該病的難度，導(dǎo)致發(fā)病的復(fù)發(fā)，或影響治療效果，致遷延難愈，故遵從醫(yī)囑的患者則有更好的治療效果。

對(duì)于特稟體質(zhì)的HSP患者，王師尤其注重健康教育，除了以上6個(gè)常規(guī)健康教育內(nèi)容外，還將病史及過敏原的重要作用與之相結(jié)合。王師在接診患者過程中，尤為重視病史，必究根問底，尋找潛在病因及誘因，在診療中尤為重視過敏原對(duì)于該病的影響，并另辟蹊徑，將兩方面融于健康教育中，頗有獲益，總結(jié)為以下4個(gè)方面：1）初診細(xì)究患者病史，察尋其發(fā)病原因，并囑患者務(wù)必注意飲食生活起居變化與病情變化的相關(guān)性，自行總結(jié)導(dǎo)致病情加重或減輕的因素，如若發(fā)現(xiàn)，自行避免加重因素，如注意毛類、纖化類貼身衣物對(duì)皮膚損害的影響，觀察使用化妝品及洗滌用品后是否對(duì)過敏反應(yīng)造成影響;2）診療過程中必細(xì)查吸入組及食入組過敏原，明確過敏原，囑患者務(wù)必避免再次接觸;3）囑患者合理飲食，均衡營(yíng)養(yǎng)，多食易消化、富含維生素的事物，增強(qiáng)體質(zhì)，少食海鮮、蛋、奶、粗纖維等，避免食入性過敏原的攝入，禁食辛發(fā)刺激類食物，在飲食攝入中自行總結(jié)反應(yīng)敏感的食物，尋找潛在的未檢測(cè)出的過敏原;4）對(duì)于痊愈者，囑其適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，合理飲食，避免過度勞累，避免接觸過敏原，務(wù)必定期復(fù)查，必要時(shí)予中藥口服以防復(fù)發(fā)。

3?量化指標(biāo)，西藥中用，截?cái)嗯まD(zhuǎn)，瘥后防復(fù)，以治未病

治未病思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，廣受后世醫(yī)家認(rèn)可與推崇。仲景在《金匱要略》中對(duì)治未病思想有了具體的臨床應(yīng)用：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”[17]，此亦可理解為在治療已發(fā)疾病時(shí)，應(yīng)先安未受邪之地，以防疾病傳變。當(dāng)代醫(yī)家普遍將“治未病”理論理解為未病先防、將病防發(fā)、既病防變、瘥后防復(fù)4個(gè)方面[18]?；蛴袑W(xué)者認(rèn)為治未病應(yīng)包含“病盛防?！敝鈁19]。眾醫(yī)家治未病的方法應(yīng)用于HSP則多為順應(yīng)四時(shí)、調(diào)節(jié)飲食起居的規(guī)律化、應(yīng)用中醫(yī)藥膳及辨證施治。

王師在治療HSP中強(qiáng)調(diào)“既病防變，瘥后防復(fù)”，認(rèn)為預(yù)后當(dāng)看臟腑，在疾病早期預(yù)防臟腑的損害，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》道“邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也”[20]。王師注重治未病理念，體現(xiàn)于以下4點(diǎn)：1）不僅密切觀察皮膚紫癜的變化，而且結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及病理檢驗(yàn)指標(biāo)，以此明確判斷患者疾病所處階段及嚴(yán)重程度，判斷愈后，從而及時(shí)用藥進(jìn)行干預(yù)，防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展，并通過實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)的變化來判斷療效。2）在該病治療前期，往往結(jié)合足量糖皮質(zhì)激素、氯雷他定、維生素C等西藥，糖皮質(zhì)激素對(duì)免疫復(fù)合物通過基底膜的過程產(chǎn)生抑制作用，從而使補(bǔ)體濃度降低，因此能抑制免疫反應(yīng)，并且有抗毒、抗過敏及抗炎作用[21];氯雷他定能通過抗組胺而抑制變態(tài)反應(yīng)[22];維生素C能使毛細(xì)血管的脆性及通透性降低，從而使組織滲透減少[23]。應(yīng)用以上西藥治療HSP，能有效控制疾病的進(jìn)一步發(fā)展，截?cái)鄡?nèi)傳路徑，防止對(duì)其他系統(tǒng)的損害。西藥中用，扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，此即為“截?cái)嗯まD(zhuǎn)法”的應(yīng)用，又與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之“既病防變”理念高度契合，故為“治未病”思想之體現(xiàn)。3）令痊愈患者定期復(fù)診，鞏固療效，以除邪務(wù)盡，扶助正氣生長(zhǎng)，防止疾病復(fù)發(fā)，為“病后防瘥”[18]之意。4）提出為HSP患者建立檔案，對(duì)痊愈患者進(jìn)行隨訪，降低該病復(fù)發(fā)率，此為“病后防瘥”思想的應(yīng)用，亦為“治未病”理念之一。

4?多科聯(lián)合，五臟兼顧，身心同治，以重整體

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)最重要的理論之一為整體觀念，認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體，各臟腑、器官、組織既獨(dú)立存在，又相互聯(lián)系，其各自有不同的功能，同時(shí)各功能又相互影響制約[24]。故辨證及治療疾病過程中不但要安已病之臟腑，還應(yīng)重視其他臟腑的變化，注重調(diào)理人體整體氣血陰陽的平衡。眾醫(yī)家在治療HSP時(shí)多側(cè)重于氣血津液辨證及分期論治，主要針對(duì)皮膚疾患，甚少言及臟腑及其他相合之病。如王邵潔[25]辨證時(shí)將該病分為血熱傷絡(luò)、風(fēng)熱傷絡(luò)、氣不攝血、陰虛火旺4個(gè)證型，給予相應(yīng)的治法及方藥。孫偉[26]辨證該病時(shí)將其分為濕熱蘊(yùn)結(jié)型、陰虛火旺型、風(fēng)盛血熱型、氣不攝血型4種證型。鄭淑敏[27]總結(jié)分期論治可分為初期與后期、急性期與遷延期、急性發(fā)作期與后期等，這些分期中辨證施治仍是以氣血津液辨證居多。

王師在臨床實(shí)踐中總結(jié)，HSP雖屬體表皮膚疾患，但其發(fā)病與臟腑密切相關(guān)：前來就診的HSP患者的臨床癥狀除了該病表現(xiàn)出的臨床癥狀外，還有濕疹、蕁麻疹、痤瘡、感冒、失眠、痞滿等一系列其他病癥。王師認(rèn)為，五臟之中，肺與HSP的關(guān)系最為密切，其次為脾、腎兩臟功能，心、肝功能與該病亦有聯(lián)系。肺在體合皮，皮膚是抵御外邪入侵的第一道屏障，肺氣虛弱則不能溫養(yǎng)皮膚，腠理疏松，外邪易乘虛而入致病[28];另外，肺司呼吸，吸入性過敏原易隨吸入之氣侵犯肺系致病。脾主運(yùn)化，邪氣易隨飲食侵犯脾臟致病，且脾虛不能統(tǒng)血亦為本病的一個(gè)重要病機(jī)。腎為先天之本，腎虛則正氣不足以抗邪，增加了該病發(fā)生的概率。肝藏血，肝氣疏泄失常則血液易溢出脈外，再者肝肺不調(diào)，氣機(jī)疏泄失調(diào)，不能固護(hù)肌表則外邪更易侵入。心主血脈，若心氣不足，則血液推動(dòng)無力，易導(dǎo)致或加重血瘀出血，從而加重紫癜的病情。因此，在組方用藥時(shí)不局限于治療HSP之皮膚損害，還兼顧其他臨床表現(xiàn)，從整體出發(fā)，采用多學(xué)科綜合療法治療。

故王師治療HSP時(shí)重視整體觀念的應(yīng)用，具體體現(xiàn)在以下3點(diǎn)：1）因HSP為系統(tǒng)性變態(tài)反應(yīng)疾病，除皮膚損害外，亦可有消化、泌尿、呼吸、心血管等其他系統(tǒng)的損害，故王維英主任從“整體觀”出發(fā)，倡導(dǎo)以多學(xué)科聯(lián)合診療模式，開展腎病科與皮膚科合作專病門診進(jìn)行HSP的治療、HSPN的防治。2）王師在治療該病時(shí)強(qiáng)調(diào)重視五臟整體氣血陰陽的統(tǒng)一，辨證施治時(shí)重點(diǎn)在肺，兼顧脾腎，不忘心肝，分清標(biāo)本虛實(shí)，明確主次，以僵蠶四草湯為主方隨證加減，屢獲良效，亦體現(xiàn)了整體觀念。3）王師對(duì)每一位患者均實(shí)施個(gè)體化健康教育，其中皮膚護(hù)理、防止感染等為重視肺之衛(wèi)外功能的體現(xiàn);疾病指導(dǎo)與心理疏導(dǎo)則增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，舒緩患者緊張情緒，為重視肝之疏泄功能的體現(xiàn);飲食指導(dǎo)則體現(xiàn)了重視固護(hù)脾胃之理;愈后指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)體質(zhì)，為重視腎之先天之本的體現(xiàn)。以上健康教育的中心思想為身心同治，內(nèi)外同治，同時(shí)重視環(huán)境對(duì)疾病的影響，為整體觀念之體現(xiàn)。

5?針對(duì)風(fēng)熱，自擬驗(yàn)方，祛風(fēng)涼血，以求長(zhǎng)效

各醫(yī)家對(duì)風(fēng)熱傷絡(luò)型HSP有不同的認(rèn)識(shí)。劉曉鷹教授[29]認(rèn)為該病早期多為風(fēng)熱傷絡(luò)型，治療多用荊芥、防風(fēng)、牛黃、金銀花、連翹等。唐中為等[30]治療該病風(fēng)熱傷絡(luò)型時(shí)，多用清熱、涼血類藥物，如白茅根、雞血藤、紫草、赤芍、蒲黃、側(cè)柏葉、牡丹皮、牛膝、青黛等。張冰歌等[31]治療風(fēng)熱傷絡(luò)型HSP則用消風(fēng)散合犀角地黃湯化裁。王世榮教授[32]予活血寧絡(luò)、祛風(fēng)清熱之劑治療該型HSP，方用過敏煎合銀翹散加減（金銀花、連翹、銀柴胡、蒲公英、防風(fēng)、薄荷、牛蒡子、荊芥、烏梅、五味子）。故眾醫(yī)家治療風(fēng)熱傷絡(luò)型HSP時(shí)多用以下具有疏風(fēng)、清熱、涼血之功的藥物：如金銀花、黃芩、連翹、板藍(lán)根、玄參、麥冬、黃連、生地黃、金銀花、蒲公英、連翹、紫草、野菊花等。

基于對(duì)風(fēng)邪致病的重視，王師依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)風(fēng)熱傷絡(luò)型HSP的治療有與眾不同的體悟，針對(duì)外風(fēng)以疏風(fēng)解表涼血法為總原則，針對(duì)內(nèi)風(fēng)則以健脾、養(yǎng)血、滋陰、活血為法，方用自擬僵蠶四草湯化裁，論治不離風(fēng)，治亦不拘風(fēng)，屢獲奇效。且有研究[33]表明祛風(fēng)涼血法能改善患者免疫功能。風(fēng)熱型HSP主要癥狀為：皮膚紫癜，散在分布，下肢多見，色澤鮮亮，觸之或與皮膚相平，或高出皮面，壓之不褪色，有或不伴有瘙癢，舌淡紅，太薄白，脈浮數(shù)，治療用僵蠶四草湯主方（僵蠶6～12 g、蟬蛻6～12 g、茜草9～15 g、紫草9～15 g、貓抓草9～15 g、馬鞭草9～15 g）[34]。兼上呼吸道感染癥狀者，臨床表現(xiàn)為咽部痛、癢、紅腫等，加清熱利咽解毒類藥，如黃芩、生柴胡、連翹、薄荷、蒲公英、牛蒡子、金銀花等;兼陰虛內(nèi)熱者，臨床表現(xiàn)為五心煩熱、內(nèi)熱盜汗、皮膚干燥等，加養(yǎng)陰清熱類藥物如黃柏、墨旱蓮、生地黃，蘆根、女貞子、水牛角、知母、玄參等;兼氣陰兩虛者，臨床表現(xiàn)為神疲乏力、舌紅少津等，加益氣養(yǎng)陰清熱類藥物，如玄參、蘆根、白術(shù)、生地黃、麥冬、山萸肉、五味子等;兼脾陽氣虛者，臨床表現(xiàn)為形寒肢冷、腰腹冷痛、五更泄瀉等，加廣木香、白術(shù)、枳殼、厚樸、玉屏風(fēng)散等。只要辨證準(zhǔn)確，分清主次，隨癥加減治療，效果可觀。

6?體會(huì)

總結(jié)王維英主任治療HSP之經(jīng)驗(yàn)，察其尤為重視風(fēng)邪在該病中的作用，故論治不離風(fēng)，亦不拘風(fēng)，從風(fēng)論治，自擬僵蠶四草湯，祛風(fēng)涼血，隨癥加減，療效顯著。王主任治療HSP的理念，符合中醫(yī)整體觀念，治病求本，主次分明，以風(fēng)熱傷絡(luò)之核心病機(jī)為著力點(diǎn)，兼顧其他病機(jī)，重視肺臟，兼顧脾腎，不忘心肝，密切觀察人體變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案;符合治未病思想，嚴(yán)格遵“既病防變、瘥后防復(fù)”的原則，西藥中用，截?cái)噔o轉(zhuǎn)，病后防瘥，以治未病;同時(shí)注意醫(yī)患配合，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，提高患者主動(dòng)性，重點(diǎn)進(jìn)行過敏原的監(jiān)測(cè)，避免過敏原的接觸，降低治療難度，降低復(fù)發(fā)率。王主任以上治療HSP的思路及經(jīng)驗(yàn)在臨床實(shí)踐中效果顯著，可使皮膚紫癜明顯減少或消失，對(duì)其并發(fā)癥有良好的控制作用，對(duì)臨床實(shí)踐具有確定的指導(dǎo)意義。

7?典型病案

某，男，9歲，于2018年11月8日初診，全身紫癜35 d。患者35天前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮膚紫癜，伴有腹痛，在某醫(yī)院診斷為HSP，經(jīng)靜脈點(diǎn)注“氫化可的松注射液、甲潑尼龍琥珀酸鈉”治療，腹痛好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)查尿常規(guī)示：潛血±，尿蛋白±。2 d前下肢皮膚新發(fā)紫癜，為求進(jìn)一步治療來我院腎病科，查體：扁桃體Ⅰ度腫大，雙下肢皮膚紫癜，色澤鮮亮，觸之未高出皮面，壓之不褪色，舌淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)。查血常規(guī)、凝血系列均正常;查尿常規(guī)：潛血±，尿蛋白±;查過敏原：貓毛皮屑、狗毛皮屑、蟹過敏。西醫(yī)診斷：HSP，HSP性腎炎。中醫(yī)診斷為葡萄疫，證屬風(fēng)熱傷絡(luò)證。西醫(yī)治療：醋酸潑尼松片30 mg，2次/d，口服;中醫(yī)治療：治法：祛風(fēng)清熱、涼血消斑;方藥：僵蠶四草湯加減：僵蠶9 g、蟬蛻9 g、馬鞭草9 g、醋北柴胡6 g、白芍9 g、炒枳殼6 g、甘草3 g、桔梗9 g、玄參9 g、金銀花9 g、連翹9 g、炒白術(shù)9 g。健康教育：上藥按時(shí)按量服用，每日1劑，水煎400 mL取汁，分早、中、晚3次溫服，忌食蟹等海鮮，忌辛辣刺激及發(fā)物，皮膚護(hù)理，避免接觸貓毛、狗毛，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免感染。

2018年11月15日復(fù)診：患者上呼吸道感染癥狀消失，鼻塞，舌紅，苔白稍膩，脈細(xì)數(shù)。將方藥調(diào)整為僵蠶12 g、蟬蛻9 g、紫草12 g、茜草12 g、貓爪草9 g、馬鞭草9 g、甘草3 g、陳皮12 g、清半夏9 g、炒白術(shù)9 g、炒枳實(shí)6 g、白頭翁12 g、辛夷6 g、生黃芩6 g、炒牛蒡子6 g、馬勃6 g。余治療及醫(yī)囑同前。后續(xù)診療：以僵蠶四草湯為基礎(chǔ)，隨癥加減，結(jié)合醋酸潑尼松片，繼續(xù)健康教育，皮膚紫癜逐漸消退，于2周后完全消失。繼續(xù)以上原則治療，于2019年1月18日查尿常規(guī)未見異常，視情況逐漸遞減醋酸潑尼松的用量，繼續(xù)僵蠶四草湯加減治療，配合健康教育;于2019年4月5日完全停止服用醋酸潑尼松片，繼續(xù)中藥治療及健康教育以鞏固療效，囑定期復(fù)查尿常規(guī)，觀察皮膚有無新發(fā)紫癜。隨訪，患者家屬訴未再復(fù)發(fā)。

按語：本例患者HSP的發(fā)病原因?yàn)轱L(fēng)熱侵襲咽喉，且邪氣已然入內(nèi)損傷腎絡(luò)，故治療當(dāng)以疏風(fēng)清熱為法，用僵蠶四草湯加減，同時(shí)基于治未病思想結(jié)合足量激素，西藥中用，阻斷腎臟的進(jìn)一步損傷，扭轉(zhuǎn)疾病內(nèi)傳之勢(shì)。再者囑患者避免接觸過敏原，同時(shí)注意生活中潛在過敏原，自行避免加重病情的因素，降低治療難度。皮膚紫癜消退后仍按以上原則治療，鞏固療效，密切觀察病情變化，紫癜未再新出，且王師認(rèn)為HSP愈后當(dāng)看臟腑，因復(fù)查尿蛋白、尿潛血呈陰性，表明療效良好，病情控制穩(wěn)定，故以僵蠶四草湯繼續(xù)鞏固療效，調(diào)理整體陰陽氣血、臟腑功能之平衡，逐漸遞減糖皮質(zhì)激素的用量直至完全停用。整個(gè)療程基于體質(zhì)，重于整體，重治未病，中醫(yī)辨證與健康教育同施，以僵蠶四草湯為主，西藥中用為輔，保持病情穩(wěn)定。

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（2019-06-21收稿?責(zé)任編輯：芮莉莉）