ICU重癥創(chuàng)傷患者ISS、NISS和APACHEⅡ評分、D-EFAST病情評估及診斷價值研究

葉健萍　蘇暢　陳德源

[摘要] 目的 探討重癥監(jiān)護室（ICU）重癥創(chuàng)傷患者損傷嚴重程度（ISS）、新?lián)p傷嚴重程度（NISS）和急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、動態(tài)擴展創(chuàng)傷超聲重點評估（D-EFAST）病情評估及其診斷價值，為患者臨床診療提供相關指導。 方法 回顧性分析自2015年6月～2019年3月我院接診的154例重癥創(chuàng)傷患者的診療狀況。將所有患者分為存活組（98例）和死亡組（56例）。觀察比較兩組患者ISS、NISS、APACHEⅡ評分，D-EFAST診斷154例ICU重癥創(chuàng)傷患者病情的準確率，分析各評分單獨及聯(lián)合診斷ICU重癥創(chuàng)傷患者的應用價值。 結果 死亡組患者ISS、NISS、APACHEⅡ、ISS+APACHEⅡ、NISS+APACHEⅡ評分[（29.17±7.42）分、（41.73±11.87）分、（23.69±6.57）分、（52.90±10.11）分、（65.71±13.50）分]均明顯高于存活組[（24.14±6.03）分、（25.12±8.28）分、（16.98±5.26）分、（41.44±8.71）分、（46.68±10.36）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。D-EFAST檢查對ICU重癥創(chuàng)傷患者的診斷準確率為99.57%。ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST四者聯(lián)合診斷的曲線下面積（AUC）為0.865，明顯高于ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST單獨診斷的AUC（0.678、0.732、0.776、0.813）;四者聯(lián)合診斷對ICU重癥創(chuàng)傷患者的靈敏度、特異度分別為86.52%、83.79%，明顯高于ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST單獨診斷。 結論 ISS、NISS、APACHEⅡ評分及D-EFAST評估可以有效判斷ICU重癥創(chuàng)傷患者病情嚴重程度，臨床診斷價值高。四者聯(lián)合有效提高患者診斷的靈敏度和特異度，對患者早期診斷及預后治療意義重大。

[關鍵詞] 重癥監(jiān)護室;重癥創(chuàng)傷;創(chuàng)傷評分;損傷嚴重程度;急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ;動態(tài)擴展創(chuàng)傷超聲重點評估

[中圖分類號] R641 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）23-0024-04

Study on ISS， NISS and APACHE Ⅱ scores， D-EFAST evaluation and diagnostic value of ICU patients with severe trauma

YE Jianping ? SU Chang ? CHEN Deyuan

Department of Critical Medicine， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui ? 323000， China

[Abstract] Objective To investigate the injury severity score（ISS）， new injury severity（NIS）， acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ（APACHE Ⅱ）， dynamic-extended focused assessment with sonography for trauma（D-EFAST） and their diagnostic value in intensive care unit（ICU） severe trauma patients. Methods 154 patients with severe trauma treated in our hospital from June 2015 to March 2019 were analyzed retrospectively. All patients were divided into survival group（n=98） and death group（n=56）. The ISS， NISS， APACHE Ⅱ scores of the two groups were observed and compared， the accuracy rate of D-EFAST in the diagnosis of 154 patients in ICU with severe trauma was observed， and the application value of single score and the combined score in the diagnosis of ICU patients with severe trauma was analyzed. Results The scores of ISS， NISS， APACHE Ⅱ， ISS+APACHE Ⅱ， NISS+APACHE Ⅱ in the death group were（29.17±7.42） points， （41.73±11.87） points， （23.69±6.57） points， （52.90±10.11） points， （65.71±13.50） points respectively， which were significantly higher than those in the survival group[（24.14±6.03） points， （25.12±8.28） points， （16.98±5.26） points， （41.44±8.71） points， （46.68±10.36） points]， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The accuracy rate of D-EFAST in the diagnosis of patients with severe trauma was 99.57%. The area under the curve（AUC） of combined ISS， NISS， APACHE Ⅱ and D-EFAST was 0.865， which were significantly higher than that of ISS， NISS， APACHE Ⅱ and D-EFAST alone（0.678， 0.732， 0.776 and 0.813）. The sensitivity and specificity of the combined diagnosis were 86.52% and 83.79%， respectively， which were significantly higher than that of ISS， NISS， APACHE Ⅱ and D-EFAST separate diagnosis. Conclusion ISS， NISS， APACHE Ⅱ and D-EFAST can be used to evaluate the severity of severe trauma patients in ICU with higher diagnosis value. The combination of the four can effectively improve the sensitivity and specificity of the diagnosis， which is of great significance to the early diagnosis and prognosis of patients.

[Key words] Intensive care unit; Severe trauma; Trauma score; Injury severity score; Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ; Dynamic-extended focused assessment with sonography for trauma

重癥監(jiān)護室（Intensive care unit，ICU）收治的患者往往情況較為嚴峻，一般皆存在危、急、重的疾病或創(chuàng)傷特點，而且此類患者的受創(chuàng)情況多種多樣，機制較為復雜，患者機體器官產(chǎn)生創(chuàng)傷的幾率較大，病情之間相互干擾、相互作用，導致主要病情發(fā)生變化[1]。在病情發(fā)生變化的同時，患者病情確診率下降，無法明確主要疾病，增加治療方案的不確定性，進而導致ICU重癥創(chuàng)傷患者死亡率增高。目前的社會醫(yī)學體系中，重癥創(chuàng)傷仍然是人類致死致殘的主要原因，全部死亡人數(shù)中有1/10為重癥創(chuàng)傷所導致，重癥創(chuàng)傷所帶來的危害嚴重影響到人們的生命安全[2]。因此，在患者出現(xiàn)危重病情的情況下，盡早地進行病情確診評估對患者的病情進展及預后恢復都具有十分重要的作用，為制定合適的治療方案、增加搶救時間提供了可能[3]。目前對于ICU重癥創(chuàng)傷患者采用的病情評估方法主要包括創(chuàng)傷評分、解剖學評分、生理學評分，以及動態(tài)擴展創(chuàng)傷超聲重點評估（Dynamic extended trauma ultrasound assessment，D-EFAST）臨床診療技術等[4]。本文回顧性分析自2015年6月～2019年3月我院接診的154例重癥創(chuàng)傷患者的診療資料，探討ICU重癥創(chuàng)傷患者損傷嚴重程度（Injury severity score，ISS）、新?lián)p傷嚴重程度（New injury severity score，NISS）和急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（Acute physiology and chronic health status scoring system II，APACHEⅡ）評分、D-EFAST病情評估及其診斷價值，為臨床診療提供相關指導。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月～2019年3月我院接診的154例重癥創(chuàng)傷患者為研究對象，將所有患者分為存活組98例和死亡組56例。納入標準：①患者傷后1 d內直接轉入ICU;②患者入住ICU≥2 d。排除標準：①患者不配合或自動放棄治療;②患者年齡<16歲;③患者一般資料不完整。兩組患者的年齡、性別、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

分別計算存活組患者與死亡組患者的解剖學評分（ISS、NISS）、生理學評分（APACHEⅡ）及D-EFAST病情評估。

1.2.1 解剖學評分 ?解剖學評分包括ISS評分和NISS評分。ISS評分是將患者機體整體分區(qū)，選擇患者機體損傷最為嚴重的3個區(qū)域進行損傷定級，計算最高簡明損傷分值的平方和;NISS評分是直接計算患者受創(chuàng)最為嚴重的3個部位AIS分值平方和，并不對患者機體進行區(qū)域劃分。根據(jù)患者以往病史及病歷資料中所涉及的損傷部位及損傷程度進行計算，由專業(yè)人員負責評分測算，保證數(shù)據(jù)的準確客觀。

1.2.2 生理學評分方法 ?從病歷資料中獲取患者進入ICU病房的原始數(shù)據(jù)及各項生理指標，以此為依據(jù)計算患者的APACHEⅡ評分。

1.2.3 D-EFAST病情評估方法 ?采用飛利浦IU-22超聲診斷儀，配置S5～1 MHz標準探頭。在患者入院或轉入ICU病房前，由本院的急診科醫(yī)師進行專業(yè)的臨床擴展創(chuàng)傷超聲重點評估，即E-FAST檢查。根據(jù)患者機體的受創(chuàng)情況，對患者進行包括胸腔、心臟、肝臟、脾臟、胃、膀胱等全面檢查，檢查后需進行手術的患者立即進行手術治療;如遇到臨床檢查不明確現(xiàn)象，應及時進行手術探查，明確診斷情況，并進行持續(xù)跟蹤檢查?；颊呷朐汉竺咳涨宄窟M行例行E-FAST檢查，連續(xù)7 d（D-EFAST），若發(fā)現(xiàn)患者機體出現(xiàn)異常，應及時手術進行探查診斷。

1.3觀察指標

觀察比較ISS、NISS、APACHEⅡ評分，D-EFAST診斷154例ICU重癥創(chuàng)傷患者病情的準確率，分析各評分單獨及聯(lián)合診斷ICU重癥創(chuàng)傷患者的應用價值。

1.3.1 ISS評分標準 ?患者ISS得分小于16分為輕傷， 16～24分為重傷， 25分以上（包含25分）為嚴重傷[5]。

1.3.2 NISS評分標準 ?NISS分值為1～75分，25分之上（包含25分）為嚴重傷，患者得分數(shù)越高，死亡幾率越大[6]。

1.3.3 APACHEⅡ評分標準 ?APACHEⅡ分值為0～71分，APACHEⅡ得分在20分以下為輕傷，得分20分（包含20分）以上為重傷，患者得分越高，證明患者受創(chuàng)越嚴重，預后情況差，死亡率高[7]。

1.3.4 計算方法 ?A表示真陽性，B表示假陽性，C表示假陰性，D表示真陰性;敏感度=A/（A+C），特異度=D/（B+D），陽性預測值=A/（A+B），陰性預測值=D/（C+D）。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者創(chuàng)傷評分系統(tǒng)分值比較

死亡組患者ISS、NISS、APACHEⅡ、ISS+APACHEⅡ、NISS+APACHEⅡ評分均明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 154例ICU重癥創(chuàng)傷患者D-EFAST檢查結果與臨床診斷比較

D-EFAST檢查對ICU重癥創(chuàng)傷患者的診斷準確率為99.57%。見表3。

2.3 創(chuàng)傷評分系統(tǒng)評分、D-EFAST單獨及聯(lián)合對ICU重癥創(chuàng)傷患者的診斷價值

ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST四者聯(lián)合診斷的曲線下面積（Area under curve，AUC）為0.865，明顯高于ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST單獨診斷的AUC（0.678、0.732、0.776、0.813）;四者聯(lián)合診斷對ICU重癥創(chuàng)傷患者的靈敏度、特異度分別為86.52%、83.79%，明顯高于ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST單獨診斷。見圖1、表4。

3 討論

近年來，隨著工業(yè)化的進程，城市建設、交通出行得到了飛速的發(fā)展，在現(xiàn)代社會非正常死亡原因當中，重癥創(chuàng)傷無疑是其中最為主要的原因。重癥創(chuàng)傷伴隨著顱腦、胸腔、脊柱、骨骼、四肢等多部位的損傷，重癥創(chuàng)傷主要表現(xiàn)為突發(fā)性極強、機體受創(chuàng)范圍大、病情嚴重且情況復雜，在對患者進行施救治療過程中，還伴有大出血、休克、器官功能衰竭等情況，因此重癥創(chuàng)傷患者死亡率居高不下[8-9]。ICU的出現(xiàn)為危重癥醫(yī)學帶來曙光，隨著創(chuàng)傷急救的進步與發(fā)展，針對重癥創(chuàng)傷患者的救治理念也在不斷更新，“黃金時間”、“損傷控制”、“生命鏈延伸”三項被進一步開發(fā)，形成有效的一體化救治模式[10]。一方面能夠及時準確地進行專業(yè)創(chuàng)傷評估及預測，另一方面對患者進行及時有效地診斷與救治，了解重大疾病及創(chuàng)傷的病程發(fā)展，有效提高醫(yī)療效率[11]，因此進一步探究臨床應用合理的病情嚴重程度評估方法，是ICU及創(chuàng)傷急救科持續(xù)關注的課題。

目前ICU重癥創(chuàng)傷患者入院后主要的病情評估方法包括創(chuàng)傷評分系統(tǒng)及臨床診療技術，其中ISS評分是使用時間最長的院內創(chuàng)傷評分方法，ISS主要用于判斷入院ICU患者機體創(chuàng)傷的嚴重程度[12]。臨床證明ISS評分與患者重癥創(chuàng)傷的嚴重程度有明確相關性，對于患者出現(xiàn)的重癥創(chuàng)傷及治療預后都具有較高的敏感性與特異性[13]。但ISS評分方法也同樣存在一定不足，ISS評分僅診斷患者解剖部位的機體損傷，并不包含患者生命體征、機體狀態(tài)等指標，用于判斷患者的整體情況則較為片面[14]。NISS評分用于判斷患者入院后的病情發(fā)展，且由于NISS的AUC高于ISS，對患者創(chuàng)傷評價的準確度更優(yōu)于ISS[15]。APACHEⅡ評分是目前臨床醫(yī)學中使用最普遍的一種ICU患者重癥創(chuàng)傷評分系統(tǒng)，它能夠根據(jù)患者的年齡、既往病史等因素，較為綜合全面地對患者病情進程及健康狀況進行評分，APACHEⅡ比ISS或NISS能更好地反映出患者的生理情況，對患者死亡率具有一定預測能力[16-17]。但APACHEⅡ評分也存在一些不足，如評分項目較多、需要專人及專門儀器進行評分、花費時間長、性價比較低[18]。近年來，重癥創(chuàng)傷診療技術日益發(fā)展，在以E-FAST為基礎的前提下，醫(yī)學工作者們提出對重癥創(chuàng)傷患者進行D-EFAST檢查，對入院患者進行實時監(jiān)控，通過不斷檢查完善對患者身體情況的了解，熟悉患者的病情，進一步提高患者疾病診斷準確率，為確定治療方案打下基礎，在診斷符合率、敏感度、特異性等數(shù)值預測上，D-EFAST檢查表現(xiàn)更加良好[19-20]。但目前D-EFAST檢查在使用中仍存在一定程度的缺陷與弊端，需要進一步研究及臨床驗證達到更加良好的診治效果。在對ICU重癥創(chuàng)傷患者臨床診斷和病情評估中，ISS、NISS、APACHEⅡ評分與D-EFAST聯(lián)用具有更高的診斷價值，準確評估患者病情嚴重程度，對患者預后起積極作用[21]。

本研究顯示，在兩組患者創(chuàng)傷評分系統(tǒng)分值的比較分析中，死亡組患者ISS、NISS、APACHEⅡ、ISS+APACHEⅡ、NISS+APACHEⅡ評分均明顯高于存活組，研究表明ISS、NISS、APACHEⅡ、ISS+APACHEⅡ、NISS+APACHEⅡ評分具有較高的準確度，評分具備參考性，能夠對患者的病情嚴重程度起到預測評估的效果;在使用D-EFAST檢查方法進行重癥創(chuàng)傷患者診斷準確率的結果分析上，D-EFAST檢查對ICU重癥創(chuàng)傷患者的診斷準確率為99.57%，檢查診斷準確率較高，實際方法使用效果顯著;在ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST單獨診斷與ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST四者聯(lián)合診斷的對比分析中，聯(lián)合診斷的ACU更高，靈敏度、特異度更好，聯(lián)合診斷能夠相互彌補不足，加強診斷的準確率，在臨床診斷中具有較高的應用價值。

綜上所述，ISS、NISS、APACHEⅡ評分及D-EFAST評估可以有效判斷ICU重癥創(chuàng)傷患者病情嚴重程度，臨床診斷價值高，四者聯(lián)合有效提高患者診斷的靈敏度和特異度，有利于對患者病情的準確判斷，及時調整治療方案，進而提高患者存活率，對患者早期診斷及預后治療意義重大。

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（收稿日期：2019-08-14）