關(guān)注脊柱健康， 讓“拉直”的脊柱承載生命之重

車翀

邱勇

【受訪專家】 邱? 勇南京鼓樓醫(yī)院骨科（脊柱外科）主任、主任醫(yī)師、教授，法國國家外科科學(xué)院院士。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓專委會全國主任委員、中國骨科醫(yī)師協(xié)會副會長、國際脊柱側(cè)凸研究會（SRS）會員。任European Spine Journal（《歐洲脊柱外科雜志》）編委、《中華骨科雜志》副總編、《中國脊柱脊髓雜志》副主編等。發(fā)表SCI論文近200篇，發(fā)表中文文章170余篇，參編參譯專著50余部，獲得專利17項。獲得國家級科技進(jìn)步獎二等獎2項、中華醫(yī)學(xué)科技獎1項、江蘇省科技進(jìn)步獎5項等各級獎項。擅長脊柱畸形、頸椎病、椎間盤病、脊椎脊髓創(chuàng)傷及炎癥的診斷與治療，尤擅長各種脊柱側(cè)彎的診治。

門診時間：周三下午、周四下午（著名專家會診中心），每月第一個周三上午（江北院區(qū)著名專家門診）

◎ 脊柱側(cè)彎，一種并不罕見的“少見病”

說起脊柱側(cè)彎，很多人覺得既熟悉又陌生。生活中我們似乎鮮少見到脊柱側(cè)彎的患者，但脊柱側(cè)彎的發(fā)病率可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我們的想象。南京鼓樓醫(yī)院骨科（脊柱外科）主任邱勇教授表示：“脊柱側(cè)彎的發(fā)病率人種差異很小，主要與人口基數(shù)有關(guān)，恰好我國的人口基數(shù)非常大，按照國際統(tǒng)計的發(fā)病率來估算，我國脊柱側(cè)彎的患者數(shù)量應(yīng)該是世界第一，目前估計在300萬。”據(jù)了解，一項對我國北京、天津、廣東等城市的調(diào)查顯示，脊柱側(cè)彎在青少年群體中的發(fā)病率在1.5%～2%，也就是說，大約每50個人就可能有1個人是脊柱側(cè)彎患者。

脊柱側(cè)彎屬于脊柱畸形的一種。脊柱畸形由于其十分直觀的病變表現(xiàn)，已然是人類社會最早通過文字、圖像資料留存下來的疾病記錄之一。在古希臘巖洞的壁畫中，能見到戰(zhàn)士、拳擊手因外傷而致脊柱畸形的形象，《圣經(jīng)》中也留下了耶穌治療“駝背18年”的嚴(yán)重脊柱后凸患者的記述。有跡可尋的最早對脊柱畸形進(jìn)行矯正的醫(yī)生，正是寫下醫(yī)者誓言的“西方醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底。

邱主任告訴我們，引起脊柱側(cè)彎的原因很多。根據(jù)發(fā)病原因的不同，脊柱側(cè)彎可分為特發(fā)性脊柱側(cè)彎、先天性脊柱側(cè)彎、神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)彎、神經(jīng)纖維瘤病性脊柱側(cè)彎等，其中特發(fā)性脊柱側(cè)彎占80%甚至以上?！疤匕l(fā)性脊柱側(cè)彎主要發(fā)生在青少年群體中。很遺憾，醫(yī)學(xué)界目前還是沒能清晰地闡釋它的發(fā)生機(jī)制?！?邱主任表示，目前主要認(rèn)為特發(fā)性脊柱側(cè)彎的發(fā)生有一定的遺傳相關(guān)性，可能與顯性遺傳或多基因遺傳有關(guān)。

“目前我們也做了許多研究，提出了不少假說，目前全世界發(fā)現(xiàn)了十幾個與脊柱側(cè)彎相關(guān)的重要基因，近2/3都是我們這里發(fā)現(xiàn)的?！钡靡嬗谶^硬的研究水平、國內(nèi)較多的患者群體和每年大量的接診患者，邱主任團(tuán)隊一直在脊柱側(cè)彎發(fā)病的基礎(chǔ)領(lǐng)域深耕，借助大樣本的優(yōu)勢得出了很多研究成果。由于發(fā)生機(jī)制尚不明確，脊柱側(cè)彎的預(yù)防目前仍不可及，但在基因研究成果的支持下，“進(jìn)行高危人群的篩查和保守治療療效的預(yù)估，已經(jīng)完全可以做到了”。

基因篩查目前可以做到將高危人群篩查出來，比如有脊柱側(cè)彎家族史的人群，或是存在雙側(cè)乳房不等高、高低肩的人群等，“將這些有特殊癥狀的人群找到以后，再進(jìn)行基因篩查，如果發(fā)現(xiàn)高?；颍托枰ㄆ诟櫫?，一旦發(fā)現(xiàn)異常或是到了合適的時候，就可以戴上支具，這樣可以大概率地免于手術(shù)”。以往使用支具進(jìn)行保守治療時，雖然規(guī)范治療的有效率并不低，但對于患者和醫(yī)生來說，最終效果到底如何，仍存在很多未知因素。而基因檢測現(xiàn)在可以用于預(yù)估保守治療的效果?！凹怪鶄?cè)彎患者戴上了支具，現(xiàn)在就可以采用基因檢測的辦法進(jìn)行預(yù)估。如果發(fā)現(xiàn)有特定基因突變，可以預(yù)判療效不會很好，這時就要提前與家屬溝通，強調(diào)一定要非常嚴(yán)格地按照醫(yī)囑佩戴支具，決不可有絲毫松懈，并且提醒他們更加嚴(yán)格地監(jiān)測脊柱情況?！?h3>◎ 先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)，讓曾被放棄的患者重獲新生

目前，脊柱側(cè)彎最重要的治療方式仍然是手術(shù)治療。得益于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的日新月異和邱主任團(tuán)隊20年來的努力，我國脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的水平早已趕上發(fā)達(dá)國家，在某些領(lǐng)域已然首屈一指。

“其實，早些年這些脊柱側(cè)彎的患者往往是被放棄的?！痹?0世紀(jì)90年代的中國，脊柱側(cè)彎的手術(shù)量一直比較低，當(dāng)時的手術(shù)技術(shù)并不先進(jìn)，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥乃至癱瘓的病例并不罕見，醫(yī)生們總體對手術(shù)治療脊柱側(cè)彎持保守態(tài)度。同時，手術(shù)本身不菲的開銷，加之很多患者不認(rèn)為這是一個致命疾病，就診意愿普遍不強。這些因素的共同作用，使得當(dāng)時我國的脊柱側(cè)彎矯形水平總體比較落后。

“但是，當(dāng)時在國外脊柱矯形技術(shù)已經(jīng)有了新的突破，20世紀(jì)90年代初就有了新手術(shù)方式和新技術(shù)的運用。”邱主任說道，“當(dāng)時國內(nèi)與國外的學(xué)術(shù)交流相當(dāng)匱乏，國外的技術(shù)、新的治療方法傳不到國內(nèi)來。”看到當(dāng)時國外發(fā)達(dá)、先進(jìn)的脊柱矯形技術(shù)讓很多患者順利康復(fù)，嚴(yán)重到出現(xiàn)呼吸障礙、癱瘓的患者，都能夠在治療后恢復(fù)正常生活，這讓邱主任深受觸動：“我們當(dāng)時也看到國內(nèi)很多患者，尤其是重癥、晚期患者，出現(xiàn)呼吸障礙甚至癱瘓，非常讓人心痛。外國患者可以充分享受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步帶來的成果而獲得新生，我們?yōu)槭裁淳筒恍心?？?/p>

前往法國求學(xué)的8年，邱主任一直在脊柱矯形領(lǐng)域?qū)W習(xí)、實踐。1997年，邱主任回到國內(nèi)，帶領(lǐng)團(tuán)隊在南京鼓樓醫(yī)院建立了我國第一批的脊柱外科。像邱主任這樣在法國的高等學(xué)府、高級別醫(yī)院已然有一席之地的“高材生”，選擇回國的決定讓很多朋友感到驚奇。從最早的3張床位，到現(xiàn)在的150張床位、數(shù)十位醫(yī)生，邱主任帶領(lǐng)的南京鼓樓醫(yī)院脊柱矯形中心已經(jīng)是我國最大的脊柱矯形中心，貢獻(xiàn)了全國總手術(shù)量的1/10，也是世界上手術(shù)量最大的單一醫(yī)院脊柱矯形中心。20年間更是為我國培養(yǎng)了千余位脊柱矯形手術(shù)醫(yī)師。

◎ 風(fēng)險可控，預(yù)后良好

對于可能需要手術(shù)的患者來說，他們最擔(dān)心的就是兩個問題：風(fēng)險和預(yù)后。誠然，脊柱側(cè)彎手術(shù)并不是一種非常安全的手術(shù)，脊柱的中心是我們的中樞神經(jīng)——脊髓，它在每一節(jié)脊柱之間都分出復(fù)雜的神經(jīng)束并延伸至人體，在脊柱附近動刀的風(fēng)險可想而知，如果稍有偏差，損傷了神經(jīng)，輕則導(dǎo)致神經(jīng)功能喪失，重則癱瘓。曾幾何時，脊柱側(cè)彎手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險讓很多醫(yī)院并不樂于進(jìn)行這樣的治療?！暗乾F(xiàn)在，我們可以負(fù)責(zé)任地說，隨著手術(shù)方式、材料技術(shù)、神經(jīng)監(jiān)護(hù)技術(shù)等發(fā)展，手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥的發(fā)生率都大幅度降低，風(fēng)險完全可控！”邱主任自信地說道，“20年以前，這個手術(shù)的風(fēng)險是非常大的，癱瘓這種災(zāi)難性的并發(fā)癥時有發(fā)生，而現(xiàn)在的手術(shù)中幾乎看不到了?！?/p>

至于神經(jīng)保護(hù)方面，已經(jīng)在脊柱外科廣泛應(yīng)用的神經(jīng)監(jiān)護(hù)技術(shù)可以為患者提供最大的保護(hù)?！叭绻中g(shù)中間出現(xiàn)了一些神經(jīng)方面的變化，比如損傷、碰撞，設(shè)備就會對手術(shù)醫(yī)生發(fā)出警報，這使得并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低”。在南京鼓樓醫(yī)院脊柱矯形中心，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率常年保持在1%以下，這在國內(nèi)乃至世界都是超一流的水準(zhǔn)。

目前手術(shù)治療的矯正率非常高，絕大部分患者都能通過手術(shù)解決脊柱側(cè)彎的問題。得益于先進(jìn)、牢固的金屬內(nèi)固定等耗材，手術(shù)的恢復(fù)時間已經(jīng)大大縮短，大部分患者能夠做到術(shù)后正常走路出院，這對海量的學(xué)齡期脊柱側(cè)彎患者意義巨大?！翱偟膩碚f，一般術(shù)后2～3周即可出院，患者基本的活動能力能夠正?；謴?fù)。學(xué)齡期的脊柱側(cè)彎患者基本可以做到不用休學(xué)，這點家長們可以放心。”

◎ 微創(chuàng)手術(shù)，讓患者減少痛苦

手術(shù)微創(chuàng)化是目前外科手術(shù)的重要領(lǐng)域，也是發(fā)展趨勢，患者也更期待這種對機(jī)體損傷更小、對外觀影響更小的手術(shù)治療方式。在脊柱側(cè)彎的矯形領(lǐng)域，如果能做到微創(chuàng)治療，勢必會讓很多患者免于更大的痛苦，也不至于在背后留下長長的瘢痕。邱主任近年來在這一領(lǐng)域做出了很多探索。

“目前我們已經(jīng)可以采用經(jīng)皮、經(jīng)胸腔鏡，在微創(chuàng)下將脊柱重新排列、打入內(nèi)固定，雖然手術(shù)難度本身更大，但對有條件接受微創(chuàng)治療的患者而言，機(jī)體手術(shù)損傷可大幅度降低，患者可獲得更好的預(yù)后?！鼻裰魅握f道，“但這也要求醫(yī)生有更大的獻(xiàn)身精神。”不比開放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)中患者的脊柱并不能直觀、全面地暴露于醫(yī)生眼前，手術(shù)中的很多操作高度依賴放射透視引導(dǎo)，這樣醫(yī)生才能時刻關(guān)注操作器械在患者體內(nèi)的情況、位置，但這樣一來，醫(yī)生們就會實時暴露于輻射環(huán)境下。“雖然有鉛衣保護(hù)了身體軀干，裸露在外的四肢、咽喉、面部還是躲不開輻射。但想到能夠讓患者更好地康復(fù)，減輕痛苦，我們便非常欣慰?！?/p>

用影像設(shè)備代替眼睛，用器械代替雙手，醫(yī)生的操作能力受到了一定的限制。總結(jié)目前的病例，能夠有條件接受微創(chuàng)手術(shù)的患者比例在20%左右。目前的胸腔鏡手術(shù)，最多開4個洞就可以開展手術(shù)，其中一個洞的位置在腋窩處，不影響美觀，另外兩個洞的位置，如果是女性，則可以被胸罩掩蓋，對外觀影響較小?！翱偟膩碚f，年齡較小的患者更有可能通過微創(chuàng)手術(shù)解決問題，如果是高齡患者，目前只能接受開放手術(shù)”。

◎ 可以免于手術(shù)的支具治療，一點都拖不得

邱主任經(jīng)常說，外科醫(yī)生會開這個刀，不意味著就會治療這個病，因為除了開刀以外，很可能存在其他的非手術(shù)治療方案，這在脊柱矯形方面就是保守治療和使用支具。通過恰當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委?，邱主任認(rèn)為有72%～75%的患者可以免于手術(shù)。“如果真的能不做手術(shù)把所有患者治好，這對于患者來說也是一種幸福?！?/p>

邱主任告訴我們，支具治療是一種必須在專家指導(dǎo)下規(guī)范化進(jìn)行的保守治療。如果治療得當(dāng)，3/4的患者可以免于手術(shù)。“臨床手術(shù)要規(guī)范化，我們從接診評估患者、收治患者，再到手術(shù)、術(shù)后管理、康復(fù)，有一整套科學(xué)的流程，而保守治療更需要規(guī)范。”邱主任著重強調(diào)，“目前以脊柱側(cè)彎矯形保守治療為名開展的治療在各地有很多，但目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界公認(rèn)有效、有充分證據(jù)支持的方法，只有矯形支具。只有在保證矯形支具治療正常開展的前提下，才可以嘗試體操、運動、推拿等治療方法，才可能有助于改善肌肉的功能狀態(tài)，但前提是正確使用矯形支具?！币罁?jù)國內(nèi)外研究共識，可以說所有脫離矯形支具的獨立的保守治療方案，目前都沒有確切的證據(jù)。

支具的使用往往會遇到患者依從性不佳的問題。雖然支具早已不像古代的 “刑具”那般令人痛苦，但再科學(xué)、再符合人體工程學(xué)的設(shè)計，支具仍是一個對人體有負(fù)擔(dān)、有限制的設(shè)備，患兒戴上了多少還會感到不適。戴支具的時間往往又是孩子學(xué)業(yè)壓力比較大的時期，很多患兒可能會因此學(xué)習(xí)成績略有下降，家長們往往十分擔(dān)心，甚至抗拒支具?！凹怪鶄?cè)彎的發(fā)展雖然很快，但也無法在每日的相處中看出差異，但今年和去年比，變化肯定就很直觀了?！鼻裰魅螐娬{(diào)，如果家長或孩子因為學(xué)習(xí)成績、不適而沒有佩戴支具，而又因為病情變化不直觀而忽視了支具治療的重要性，很可能會因此錯過保守治療的關(guān)鍵時間。

支具治療的窗口非常窄，需要嚴(yán)格根據(jù)患者生長發(fā)育的階段來制訂方案，“這個時間就是月經(jīng)前1年到月經(jīng)后2年，也就是3年時間。月經(jīng)后1年內(nèi)一定就要開展了，如果過了這個時間點，效果會差很多。如果是男孩，我們會根據(jù)其第二性征發(fā)育情況、身高改變、肌肉軟組織的發(fā)育程度，用一個科學(xué)的量表來綜合判斷這位孩童能夠接受支具治療的時間窗”。而一旦錯過這個時間窗，不是效果好壞的問題，而是確定無效。

邱主任團(tuán)隊曾對40度以上脊柱側(cè)彎的患者進(jìn)行過試驗性的支具治療，最后統(tǒng)計顯示有效率不足30%?！斑^了時間窗，如果病情嚴(yán)重，那只能接受手術(shù)。如果不嚴(yán)重，也只能接受現(xiàn)實。這是很殘酷的?！?年時間很快，無論對家長還是孩子，如果讓這個時間白白流逝，往往意味著為后續(xù)的治療增添麻煩和風(fēng)險。

◎ 保持關(guān)注，早期發(fā)現(xiàn)最為重要

抓住時間窗，最核心的辦法便是早期發(fā)現(xiàn)，而這個前提就是保持對脊柱健康的重視和關(guān)注。邱主任告訴我們，脊柱側(cè)彎總體來說并不難發(fā)現(xiàn)。如果孩子參加裸露上身、后背的活動，20度以上的脊柱側(cè)彎基本都能被旁人察覺，30度以上的更可以被直觀地發(fā)現(xiàn)。目前，城市里的兒童通常能夠被早期發(fā)現(xiàn)，而35度以下的脊柱側(cè)彎，采用支具治療往往非常有效。如果錯過這段治療的最佳時間，則非?？上?。

邱主任表示，另一個既簡單又有效的早期發(fā)現(xiàn)方法，便是彎腰試驗。

【操作方法】

（1）讓孩子脫掉上衣，面向家長，雙足立于平地上，立正位。

（2）雙手掌對合，置雙手到雙膝之間，逐漸彎腰。檢查者坐于小孩前方或后方，雙目平視。

（3）觀察孩子雙側(cè)背部是否等高，如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)高，表明可能存在脊柱側(cè)彎伴有椎體旋轉(zhuǎn)所致的隆凸。如果彎腰試驗異常，應(yīng)到醫(yī)院及時就診。

此外，如果發(fā)現(xiàn)患兒一側(cè)髖部比另一側(cè)高;胸廓不對稱，扭轉(zhuǎn)身體時一側(cè)高于另一側(cè);一側(cè)肩膀比另一側(cè)明顯突出或“增大”;領(lǐng)口不平，一側(cè)肩部比另一側(cè)高;女孩雙乳發(fā)育不均，左側(cè)乳房往往較大等情況，也應(yīng)高度懷疑脊柱側(cè)彎的可能性，立即前往醫(yī)院檢查。

邱主任認(rèn)為，脊柱側(cè)彎的早期篩查，不但家長不能缺位，而且也需要學(xué)校、社區(qū)、全科醫(yī)生的共同努力?！拔覀円恢痹谕七M(jìn)對社區(qū)全科醫(yī)生、校醫(yī)、老師進(jìn)行培訓(xùn)，因為方法很簡單，只要學(xué)會就能做，甚至學(xué)生之間都可以互相檢查?！痹卺t(yī)生們有空的時候，邱主任經(jīng)常會帶領(lǐng)團(tuán)隊前往學(xué)校、社區(qū)進(jìn)行普查工作，同時也將檢查的方法、關(guān)注脊柱健康的觀念傳播出去?！叭绻鐣鹘缒軌蛞黄鹋?，勢必可以讓更多的患者免于手術(shù)，這對患者和他的家庭來說，都是一種幸福?！?/p>

（編輯? ? 王? ? 崠、楊小龍）