“一針70萬，一滴7000塊”：罕見病藥之痛何時(shí)休

任山

在北京美兒脊髓性肌萎縮癥（簡稱SMA）關(guān)愛中心執(zhí)行主任邢煥萍的印象中，罕見病SMA已經(jīng)很久沒有像現(xiàn)在這么“廣受關(guān)注”了。起因是近期網(wǎng)上的一則“求藥”信息，湖南省懷化市32歲的市民武仕平在網(wǎng)上求助，他1歲多的兒子小毅患有SMA，需要注射一種美國生產(chǎn)的、名為諾西那生鈉的特效藥，可是一支小小的5毫升注射液，售價(jià)將近70萬元。據(jù)悉，這種藥每年需反復(fù)注射且完全自費(fèi)，有的患者還需終身注射。對(duì)患兒來說，每一滴諾西那生鈉都像金子一般珍貴。它意味著患兒有了活下去的希望，但也意味著一個(gè)普通家庭可能傾家蕩產(chǎn)。

罕見病藥為什么這么貴？將其納入醫(yī)保最大的阻礙是什么？除了醫(yī)保兜底，還有其他辦法嗎？

罕見病藥為啥這么貴

“我命由我不由天！”這句話是動(dòng)畫電影《哪吒》中的臺(tái)詞，也是一個(gè)身患戈謝病十幾歲的女孩小涵，對(duì)命運(yùn)不服輸?shù)膮群?。戈謝病是一種罕見的隱性遺傳病，因?yàn)榛蛉毕輰?dǎo)致體內(nèi)的葡萄糖腦苷脂酶缺乏，無法代謝的葡萄糖苷脂會(huì)大量堆積在肝臟、脾臟中，引起身體多器官受累，如果不進(jìn)行有效治療，會(huì)危及生命。

而這個(gè)病雖然罕見，但治療起來不算難，只要如同糖尿病患者注射胰島素一樣，補(bǔ)充足夠的葡萄糖腦苷脂酶就可以。但葡萄糖腦苷脂酶特效藥的價(jià)格一支超過2萬元，每月足量使用要10支，一年治療費(fèi)用超過200萬元，而且需要終生用藥。

為了治病已經(jīng)家徒四壁，徘徊在生死邊緣的小涵，在公益組織及社會(huì)各界的幫助下，一個(gè)月可以用上2支藥，暫時(shí)控制了病情。在看了電影《哪吒》之后，小涵跟媽媽說了一句：“我命由我不由天，我要讓戈謝病后悔，遇到我這么個(gè)不服輸?shù)娜?！?/p>

小涵是不幸的，因?yàn)樗忌狭税l(fā)病概率非常低的罕見病。但小涵又是幸運(yùn)的，因?yàn)樗玫搅松鐣?huì)幫助，受到了良好的治療。但是中國有許多同小涵一樣的罕見病患者卻并沒有得到有效救治，他們的現(xiàn)狀不容樂觀。

罕見病是發(fā)病人數(shù)占總?cè)丝诒壤苌俚募膊。肮滤帯笔侵笇ｉT治療罕見病的一類藥物，故又稱罕見病用藥。

以上面提到的SMA為例，按照《中國SMA患者生存現(xiàn)狀報(bào)告白皮書》所述，SMA在新生兒中發(fā)病率約為1/6000～1/10000，攜帶率為1/50～1/40。據(jù)估算，國內(nèi)約有SMA患者2萬～3萬人。

在2020年8月之前，全球僅有兩款可以治療SMA的相關(guān)藥物。一種是此次新聞事件中提及的于2016年12月23日上市的諾西那生鈉。該藥物在美國的售價(jià)為單支價(jià)格約12.5萬美元，第一年的治療費(fèi)用大約75萬美元，之后每年的治療費(fèi)用約37.5萬美元。另一種是在2019年5月經(jīng)FDA（美國食品藥品監(jiān)督管理局）批注的諾華旗下AveXis公司的基因療法Zolgensma。該藥物一針可以治愈1型SMA雙等位基因突變患者，但售價(jià)折合人民幣超過1000萬元，被稱為“世界上最貴的藥”。

這樣的價(jià)格顯然是普通家庭無法承受的，那么罕見病藥為什么這么貴呢？

事實(shí)上，所有罕見病的特效藥都相當(dāng)貴，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，治療非典型溶血性尿毒癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的依庫珠單抗，成人年治療費(fèi)用分別高達(dá)675萬元和507萬元;龐貝病，263萬元;戈謝病，235萬元……根據(jù)IQVIA艾昆緯中國發(fā)布的《中國罕見病醫(yī)療保障城市報(bào)告2020》，僅成人年治療費(fèi)用在200萬元以上的藥物，就有5種;在兒童用藥方面，諾西那生鈉以年209萬元位列榜首。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，罕見病藥之所以價(jià)高的原因有二：一是研發(fā)成本大，二是技術(shù)壟斷。

在研發(fā)方面，藥品的研發(fā)過程往往需要十年以上的時(shí)間，花費(fèi)10億美元以上的成本。而罕見病患者數(shù)少，用藥量也小，在分?jǐn)傃邪l(fā)成本后，就會(huì)造成藥品價(jià)格異常昂貴。

然而即使藥價(jià)如此昂貴，醫(yī)藥公司仍然認(rèn)為研制罕見病藥物是筆“虧本買賣”。如果同樣的成本投入，去研制心腦血管類藥物，或是抗生素，那么帶來的經(jīng)濟(jì)效益會(huì)遠(yuǎn)超研制罕見病藥物。國內(nèi)幾乎沒有主動(dòng)研制生產(chǎn)罕見病藥物的藥廠，絕大多數(shù)的罕見病藥物都由外國的公司研制和生產(chǎn)，而且那些外國公司也是在政府給予貸款優(yōu)惠支持和政策扶持的條件下才進(jìn)行研制的。

南開大學(xué)法學(xué)院副院長、藥品法專家宋華琳說，罕見病患者人數(shù)少，具有臨床不確定性，因此藥物研發(fā)成本高，藥品價(jià)格昂貴。個(gè)別藥企往往由于技術(shù)領(lǐng)先獲得定價(jià)優(yōu)勢地位，這并不一定違反我國反壟斷法或藥品監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)。

對(duì)此，東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)保障研究中心主任張曉也持同樣的看法，“罕見病藥物大多屬于分子生物類制藥，研發(fā)成本很高，加上消費(fèi)群體小眾，因此定價(jià)普遍較高”。

這種天價(jià)讓很多患者望而止步。

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任湯繼宏表示，由于價(jià)格十分昂貴，在臨床當(dāng)中，不少家長都想給孩子使用諾西那生鈉，但“一聽價(jià)格就馬上皺眉頭了”。只有少數(shù)人選擇注射，“一是家里經(jīng)濟(jì)條件比較好，能夠承受;二是家長們認(rèn)為隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，可能以后會(huì)有（便宜的）藥代替這個(gè)藥，先用這個(gè)藥維持，延緩?fù)嘶?三是等待政策變化，比如說能夠報(bào)銷”。

對(duì)于為數(shù)不多的使用諾西那生鈉的患者，湯繼宏在注射時(shí)都會(huì)加倍小心。“需要骨外科、影像科、神經(jīng)科等多學(xué)科會(huì)診，甚至要在CT照影下找準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，把藥物打到脊髓里。”湯繼宏說，“一瓶諾西那生鈉注射液70萬元，只有5毫升，一毫升20滴，那一滴藥就是7000塊，一滴打不準(zhǔn)都是浪費(fèi)?！?/p>

在澳大利亞為什么這么便宜

此次罕見病藥事件之所以受到廣泛關(guān)注，一方面由于諾西那生鈉注射液在國內(nèi)近70萬元的售價(jià)，另一方面由于網(wǎng)絡(luò)傳言該藥“在澳洲售價(jià)僅41美元，約合人民幣280元”，而“在日本近乎免費(fèi)”。

事實(shí)真的是這樣嗎？

實(shí)際上，所謂的“在澳洲售價(jià)僅41美元”實(shí)則是41澳元，而這款藥賣41澳元是有“前提”的。

據(jù)澳大利亞藥品福利計(jì)劃（The Pharmaceutical Benefit Scheme - PBS）官網(wǎng)的公開信息顯示，諾西那生鈉注射液已被納入藥品福利計(jì)劃，藥品的政府采購單支價(jià)格為11萬澳元（約合55萬元人民幣），患者自付費(fèi)用為41澳元。也就是說，41澳元（約合205元人民幣）不是諾西那生鈉注射液在澳大利亞的藥品價(jià)格，而是政府報(bào)銷后的自費(fèi)價(jià)格。

而日本不久前也將相關(guān)藥物納入醫(yī)療保障范圍，患者只需按該國整體醫(yī)保政策承擔(dān)相對(duì)低廉的費(fèi)用。但該藥物本身仍為高價(jià)藥。

除此之外，全球?qū)⒃撍幖{入公費(fèi)醫(yī)保的國家有限。在美國，該藥每支售價(jià)12.5萬美元。在加拿大，一位當(dāng)?shù)鼐用癖硎?，就職公司為其購買了商業(yè)保險(xiǎn)之后，使用該藥也需自費(fèi)支付5700多美元每單位，并不便宜。據(jù)悉，大部分歐洲國家未將其納入公費(fèi)醫(yī)保范圍。

即便是在澳大利亞，罕見病藥，如諾西那生鈉注射液，要列入醫(yī)保也并不容易。

在澳大利亞，罕見病藥品列入醫(yī)保主要有兩種途徑，一種是在PBS目錄包括其Section 100子目錄中列入，Section 100目錄針對(duì)的是在社區(qū)藥房渠道供應(yīng)無法滿足臨床使用或其他特殊需求的藥品，大部分涉及價(jià)格較高、較為復(fù)雜的疾病治療，因此這類藥品限制在醫(yī)院或?qū)ｉT診所來提供，例如化療藥品、生長激素等。另外一種是通過列入救命藥品計(jì)劃（LSDP）獲得政府全額報(bào)銷，LSDP建立于1995年，旨在為嚴(yán)重和罕見的醫(yī)療狀況提供醫(yī)保支付，以獲取昂貴且可挽救生命的藥物。

到目前為止，LSDP僅有針對(duì)10種超級(jí)罕見病治療的16個(gè)藥品在列，其中包括法布里病、戈謝病、龐貝病、黏多糖癥等對(duì)患者特別是幼兒生存構(gòu)成嚴(yán)重威脅的超級(jí)罕見病。其他一些非超級(jí)罕見，或者說較為多發(fā)的罕見病，例如多發(fā)性硬化癥、高苯丙氨酸血癥等的治療藥物，則遵循常規(guī)的要求在滿足臨床有效、安全、經(jīng)濟(jì)性等一系列條件下通過PBS予以報(bào)銷。

我國罕見病藥納入醫(yī)保面臨哪些阻礙

雖然目前全球?qū)⒑币姴∷幖{入公費(fèi)醫(yī)保的國家有限，但是畢竟有些國家如澳大利亞、日本等已經(jīng)走在了世界的前列，那么我國有沒有可能將其納入醫(yī)保呢？

其實(shí)，我國在去年醫(yī)保目錄調(diào)整時(shí)就優(yōu)先考慮到了癌癥及罕見病等重大疾病治療用藥。波生坦、麥格司他等7個(gè)罕見病用藥談判成功，進(jìn)入了醫(yī)保目錄乙類范圍，使肺動(dòng)脈高壓、C型尼曼匹克病等罕見病患者擺脫了目錄內(nèi)無藥可治的困境。

《中國罕見病醫(yī)療保障城市報(bào)告2020》顯示，在2019年國家醫(yī)保目錄更新后，目前共有38種罕見病藥物被納入國家醫(yī)保，涉及21種罕見病，其中9種享受甲類報(bào)銷。報(bào)告稱，目前仍有25種已經(jīng)上市的罕見病藥物未被納入國家醫(yī)保目錄，共涉及21種罕見病。其中，有12種藥物，涉及14種罕見病適應(yīng)癥，在這12種藥物中，有6種藥物的年治療費(fèi)用超過百萬元，且尚無仿制藥可用，患者面臨非常大的用藥負(fù)擔(dān)。

罕見病藥物納入醫(yī)保是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，由于罕見病的病患人數(shù)、病情、藥物療效等存在不確定性，而且罕見病藥物價(jià)格高但惠及人群少，若以醫(yī)?；鸶采w，是否會(huì)給醫(yī)?；鹪斐奢^重負(fù)擔(dān)、對(duì)其他人而言是否有失公平等，都是現(xiàn)實(shí)需要考量的問題。

所以，每當(dāng)談及罕見病“天價(jià)藥”進(jìn)醫(yī)保時(shí)，總少不了公平與效率之爭。在中國的人口基數(shù)下，不少罕見病并不罕見。而動(dòng)輒年用藥費(fèi)高達(dá)幾十上百萬的“孤兒藥”，對(duì)患者和醫(yī)保都是重?fù)?dān)。在業(yè)內(nèi)專家看來，因罕見病的特殊性，藥物的有效性和經(jīng)濟(jì)性評(píng)估過程存在不確定性，這也在一定程度上阻礙了藥品的醫(yī)保準(zhǔn)入，每到醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的節(jié)點(diǎn)，藥企、患者和醫(yī)保部門三方的博弈就會(huì)變得微妙起來。

對(duì)罕見病患者而言，找到有效的藥物，并以能負(fù)擔(dān)得起的價(jià)格使用，是他們共同的心愿。因此，不少罕見病家屬寄希望于國家醫(yī)保。

然而，國外引進(jìn)的藥物，特別是針對(duì)罕見疾病的藥物，需要一定時(shí)間檢驗(yàn)其是否真正有效，而最終能否納入醫(yī)保目錄，也由國家醫(yī)保局決定。而由國家醫(yī)保局制定的醫(yī)保目錄也要適用于全國各地，需確保進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥各地方都能用得起。國家醫(yī)保局信訪辦一工作人員表示：“此類罕見病藥物一旦納入醫(yī)保目錄后，對(duì)于欠發(fā)達(dá)地區(qū)來說，基金用于支付高價(jià)罕見病后，其他基礎(chǔ)疾病就可能保障不了，后續(xù)還可能給地方經(jīng)濟(jì)造成壓力，所以最根本的解決方式就是國家和藥企談判，將價(jià)格談下來?！?014年9月，原人社部醫(yī)保司司長姚宏在接受采訪時(shí)，曾以戈謝病為例，講到罕見病進(jìn)醫(yī)保的難處。他表示，在縣級(jí)醫(yī)保層面，一個(gè)戈謝病病人就可能把全縣的醫(yī)療費(fèi)用全部花掉。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來表示，從社會(huì)保障的普惠性來說，罕見病及人群應(yīng)該被納入醫(yī)保范疇，但這種病的受益人群比較少，而我國醫(yī)保局的基本原則是“廣覆蓋、?；尽保币姴∷庂M(fèi)高昂，而且很多需要終身服藥，治療成本是非常高的，僅僅靠醫(yī)療保險(xiǎn)基金顯然是無法承受的。

天津大學(xué)藥學(xué)院吳晶教授表示，保證參保人患了任何病都有藥可醫(yī)是我國全民醫(yī)保的目標(biāo)，但這也需要與國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。得了普通病的人有藥可用，但得了罕見病的人沒藥可用，這是一種不公平，但要解決這個(gè)問題就很復(fù)雜?！拔覀儾粌H要考慮政策的水平公平性，還要考慮垂直公平性。比如說得了糖尿病的患者，治療費(fèi)用可能一年1萬元，但如果得了肌肉萎縮癥等類似疾病，一年可能需要花100多萬元。那就一定會(huì)有參保人質(zhì)疑，既然交同樣的保費(fèi)，為什么后者的保障水平可以是前者的100倍以上？這是不是也意味著一種不公平？所以說我們的基本醫(yī)保一定要在這兩個(gè)公平性之間不斷權(quán)衡?！眳蔷дf。

朱銘來表示，我國罕見病進(jìn)醫(yī)保的談判也是剛剛起步，去年是從一些定價(jià)略便宜的藥品入手，但必須注意的是，進(jìn)入醫(yī)保目錄并不意味著患者就可以免費(fèi)了，乙類藥物的報(bào)銷比例是有限的。

據(jù)悉，患者的可負(fù)擔(dān)性也是醫(yī)保局和專家評(píng)審在評(píng)估天價(jià)藥進(jìn)醫(yī)保時(shí)的重要考量。即使定價(jià)過高的藥物進(jìn)入目錄，患者的自付費(fèi)用也不是每個(gè)家庭都能承受的。如果這些藥不進(jìn)目錄，醫(yī)生可能不會(huì)給病人開;一旦進(jìn)去，醫(yī)生如果開出來，自付的部分也可能會(huì)導(dǎo)致病人因病返貧。

高價(jià)成為攔阻罕見病藥進(jìn)入醫(yī)保的最大障礙。

在吳晶看來，要解決罕見病的支付難題，必須建立一個(gè)多層次的醫(yī)療保障支付體系，基本醫(yī)保只出它應(yīng)該出的部分，其他可以通過專項(xiàng)基金、社會(huì)救助等多渠道來共同解決，將這套完整的體系建立并銜接起來，個(gè)人支付的費(fèi)用控制在五六萬元一位，罕見病的問題才能解決。

醫(yī)保完全兜底之外，還有其他辦法嗎

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、科技部等五部委于2018年5月22日發(fā)布的《第一批罕見病目錄》，罕見病共涉及121種。國際上確認(rèn)的罕見病則高達(dá)7000多種。要想將這么多罕見病都納入醫(yī)保，顯然在短期內(nèi)是無法實(shí)現(xiàn)的，那么探索其他有效途徑來解決罕見病患者用藥問題就顯得十分必要了。

有業(yè)內(nèi)人士表示，對(duì)高價(jià)罕見病藥物的負(fù)擔(dān)不應(yīng)該僅指望醫(yī)保兜底，也應(yīng)該探索政府、公益機(jī)構(gòu)、企業(yè)及患者個(gè)人參與的“多方共付”的醫(yī)療保障模式，這將是建立罕見病醫(yī)療保障體系的必由之路。

比如，專注支持罕見病群體的公益基金會(huì)——病痛挑戰(zhàn)基金會(huì)于今年在山西省、浙江省聯(lián)合多方成立了罕見病專項(xiàng)援助基金?；饘⒆鳛槭〖?jí)范圍內(nèi)社會(huì)慈善力量參與罕見病醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充嘗試，支持戈謝病、龐貝病等在國家罕見病目錄內(nèi)的患者群體，推動(dòng)患者的持續(xù)有效治療。

中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì)常務(wù)副主任委員兼秘書長鄭雪倩表示，需要從多種渠道對(duì)罕見病患者及家庭進(jìn)行幫助：一是社會(huì)捐助，可以呼吁建立并監(jiān)督罕見病基金會(huì)，通過社會(huì)募捐和企業(yè)資助等方式籌措罕見病基金;二是國家救助，在醫(yī)保范圍之外，可以對(duì)這些罕見病患者及家庭予以困難補(bǔ)助;三是個(gè)人購買商業(yè)保險(xiǎn)。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院副院長王岳也認(rèn)為，“多方共付”醫(yī)療保障模式的確是建立罕見病醫(yī)療保障體系的必由之路，但目前我國的社會(huì)支持幫助系統(tǒng)尚未完善，應(yīng)該讓一些社會(huì)力量參與，國家也可以通過稅收調(diào)節(jié)的方式鼓勵(lì)企業(yè)資助。

目前各界共同期待的罕見病保障方案是推行“N+1”模式?！?”就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于罕見病的報(bào)銷，“N”是指由政府、藥企、保險(xiǎn)公司、公益慈善組織等多方共同合作的補(bǔ)充性幫扶政策。目前這些政策正在國內(nèi)各地實(shí)驗(yàn)性地開展，未來有望在國家層面實(shí)現(xiàn)多試點(diǎn)、多層次的罕見病治療保障網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建。

除了對(duì)患者進(jìn)行積極幫扶之外，國家也在鼓勵(lì)藥企進(jìn)行國產(chǎn)藥物研發(fā)。

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第六十條指出，國家建立健全以臨床需求為導(dǎo)向的藥品審評(píng)審批制度，支持臨床急需藥品、兒童用藥品和防治罕見病、重大疾病等藥品的研制、生產(chǎn)，滿足疾病防治需求。修訂的《藥品管理法》在總則中明確規(guī)定，國家鼓勵(lì)研究和創(chuàng)制新藥，增加和完善了10多個(gè)條款，增加了多項(xiàng)制度舉措。

此外，鄭雪倩建議，鼓勵(lì)國產(chǎn)藥物研發(fā)、進(jìn)行特殊藥物仿制，這兩種方法需要齊頭并進(jìn)。

王岳認(rèn)為，就目前我國的研發(fā)能力而言，對(duì)罕見病治療藥物進(jìn)行仿制更有效率，但需要考慮到法律問題，“或許可以考慮借助WTO于2005年通過《TRIPS協(xié)議修訂議定書》里面的強(qiáng)仿制度，來鼓勵(lì)國內(nèi)企業(yè)進(jìn)行仿制，以達(dá)到大幅度降低藥物價(jià)格的目的，甚至可以倒逼原生產(chǎn)企業(yè)降價(jià)”。

總而言之，要真正解決罕見病用藥難、用藥貴的問題，不能僅指望醫(yī)保兜底，應(yīng)積極探索政府、公益機(jī)構(gòu)、企業(yè)及患者個(gè)人參與的“多方共付”醫(yī)療保障模式，積極發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，有關(guān)部門還應(yīng)加快仿制藥研發(fā)和一致性評(píng)價(jià)，從根本上提高相關(guān)藥品的可及性。