細(xì)節(jié)管理在影像增強(qiáng)檢查中的應(yīng)用

王玲玲 賈麗濤 韓麗英 于佳 張英

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療診治水平不斷提高，影像學(xué)檢查在疾病的臨床診斷及鑒別診斷、治療效果評(píng)估、疾病隨訪(fǎng)中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，由于影像檢查的無(wú)創(chuàng)傷性及其方便易行而得到廣泛應(yīng)用。在臨床影像診斷過(guò)程中，注射造影劑可提升組織密度相近處的對(duì)比度，對(duì)臟器及血管的成像更為精準(zhǔn)，使掃描圖像更清晰，對(duì)疾病的診斷與評(píng)估更為精準(zhǔn)[1,2]，對(duì)臨床治療方案的正確選擇具有積極的指導(dǎo)意義。增強(qiáng)掃描時(shí)需高壓注射較大劑量的造影劑，常會(huì)引起造影劑外滲，從而導(dǎo)致局部的腫脹、疼痛、靜脈炎、組織壞死，嚴(yán)重者可引起醫(yī)療糾紛。造影劑外滲是多種因素所致，包括患者自身相關(guān)因素、檢查相關(guān)因素和工作人員相關(guān)因素3個(gè)方面[3]。當(dāng)前，患者安全為醫(yī)療管理的核心[4]，是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的主要任務(wù)之一。對(duì)此，我們針對(duì)造影劑外滲的相關(guān)因素，不斷改善流程，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，有效提高了高壓注射對(duì)比劑的安全性。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年11月來(lái)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院接受影像增強(qiáng)檢查的患者共3 246例為研究對(duì)象，按照檢查時(shí)間先后分為對(duì)照組1 268例和觀察組1 960例。對(duì)照組1 286例，男687例，女599例；年齡26～82歲，平均年齡(57.09±12.06)歲。觀察組1 960例男1 032例，女928例；年齡31～79歲，平均年齡(55.60±8.97)歲。患者檢查項(xiàng)目包括胸腹部增強(qiáng)CT、心腦血管CTA、乳腺能譜對(duì)比增強(qiáng)攝影。2組患者在性別比、年齡、檢查部位等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)檢查所用對(duì)比劑為碘帕醇注射液(370 mgI/ml)；(2)靜脈穿刺選用蘇州碧迪直型密閉式靜脈留置針(22G)和浙江振德無(wú)菌透明敷料(6 cm×7 cm)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)和(或)語(yǔ)言障礙，不能配合檢查者；(2)檢查前已發(fā)生肢體外傷、水腫和/(或)靜脈炎者；(3)嬰幼兒患者。

1.3 方法 對(duì)照組患者于預(yù)約檢查時(shí)由登記人員口頭告知提前預(yù)留靜脈留置針、檢查相關(guān)的注意事項(xiàng)(時(shí)間、飲水與否等)。觀察組患者實(shí)施細(xì)節(jié)管理：(1)預(yù)約檢查時(shí)發(fā)放紙質(zhì)版注意事項(xiàng)，注明檢查時(shí)間、地點(diǎn)及其他注意事項(xiàng)，告知患者于檢查前1 h預(yù)留靜脈留置針；(2)實(shí)施靜脈穿刺者嚴(yán)格評(píng)估患者血管情況，選擇粗、直、彈性好的靜脈，操作輕柔，妥善固定，并用0.9%氯化鈉注射液10 ml脈沖式?jīng)_管，同時(shí)進(jìn)行留置針保留的健康教育；(3)檢查過(guò)程中，技術(shù)人員密切觀察，囑患者穿刺部位如有疼痛、腫脹不適時(shí)立即反饋溝通，必要時(shí)暫停檢查；(4)對(duì)比劑注射完畢以0.9%氯化鈉注射液10 ml脈沖式?jīng)_管。2組患者均于檢查結(jié)束后立即評(píng)估對(duì)比劑外滲的發(fā)生情況，24 h內(nèi)對(duì)穿刺靜脈進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)患者進(jìn)行檢查滿(mǎn)意度調(diào)查。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 對(duì)比劑外滲的發(fā)生情況：為檢查結(jié)束時(shí)穿刺部位的滲出、腫脹。

1.4.2 靜脈炎及疼痛判定標(biāo)準(zhǔn):采用美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行判斷：0級(jí)：輸液部位沒(méi)有癥狀；Ⅰ級(jí)：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛；Ⅱ級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫；Ⅲ級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈；Ⅳ級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫，條索樣物形成，觸摸到條索狀的靜脈>2.5 cm，有膿液滲出。疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)患者疼痛程度：0 分輕度不適或無(wú)痛；1～3分表情自然，為輕度疼痛；4～6分表情皺眉，為中度疼痛；7～10分，痛苦面容，為重度疼痛。

1.4.3 患者檢查滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)：自行設(shè)計(jì)患者檢查滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)表,包括非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意3個(gè)等級(jí),以非常滿(mǎn)意和滿(mǎn)意所占比例計(jì)為檢查滿(mǎn)意率。

2 結(jié)果

2.1 患者對(duì)比劑外滲情況 檢查結(jié)束時(shí)觀察組患者對(duì)比劑外滲發(fā)生率比對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者對(duì)比劑外滲發(fā)生情況 例(%)

2.2 患者穿刺部位靜脈炎發(fā)生情況 觀察組患者穿刺部位靜脈炎的發(fā)生率較對(duì)照組低，其發(fā)生程度也較對(duì)照組輕，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；發(fā)生靜脈炎的患者中，觀察組患者相關(guān)臨床癥狀(灼熱、紅、腫、疼痛)消退時(shí)間早于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 2組患者靜脈炎發(fā)生情況

表3 2組患者靜脈炎相關(guān)癥狀消退時(shí)間

2.3 2組患者對(duì)檢查的滿(mǎn)意度比較 對(duì)照組患者對(duì)檢查的滿(mǎn)意度為96.50%，觀察組患者對(duì)檢查的滿(mǎn)意度為99.39%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者對(duì)檢查的滿(mǎn)意度調(diào)查 例

3 討論

靜脈留置針使用過(guò)程中，靜脈炎的發(fā)生與多種因素相關(guān)[7,8]。靜脈留置針為一項(xiàng)臨床護(hù)理工作中的靜脈輸液技術(shù)，因使用方便簡(jiǎn)單、對(duì)血管損傷較小、保留時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，可有效緩解患者因反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，且能提高護(hù)理工作效率，近年來(lái)已在臨床廣泛應(yīng)用[9,10]，但操作與處置不當(dāng)，會(huì)引起多種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命安全。研究發(fā)現(xiàn)，靜脈炎的發(fā)生與穿刺損傷、留置針固定方式是否穩(wěn)定、留置時(shí)長(zhǎng)、穿刺處滲液、輸入液體的高滲透壓以及留置針對(duì)血管內(nèi)膜的機(jī)械損傷等有關(guān)[11]。因此正確評(píng)估穿刺血管，合理選擇穿刺部位，輕柔操作并妥善固定，盡可能縮短留置針的留置時(shí)間，都是降低靜脈炎發(fā)生率的有效措施。本研究從細(xì)節(jié)管理入手，預(yù)約時(shí)把影像檢查時(shí)間精確到分鐘，告知患者于檢查前1 h到穿刺處預(yù)留靜脈留置針，并進(jìn)行留置針保留的健康教育，避免了患者檢查前帶針時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和保護(hù)留置針的知識(shí)缺乏，同時(shí)保證了對(duì)比劑高壓注射前對(duì)穿刺靜脈的保護(hù)。結(jié)果顯示，通過(guò)細(xì)節(jié)管理，優(yōu)化流程，降低了觀察組患者靜脈炎的發(fā)生率，通過(guò)數(shù)據(jù)顯示觀察組靜脈炎發(fā)生的嚴(yán)重程度優(yōu)于對(duì)照組。

根據(jù)結(jié)果分析，觀察組對(duì)比劑外滲、靜脈炎的發(fā)生率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，還得益于高壓靜脈注射對(duì)比劑前、后分別用0.9%氯化鈉注射液10 ml 脈沖式?jīng)_洗留置針導(dǎo)管。前期通過(guò)0.9%氯化鈉溶液沖管的同時(shí)，相當(dāng)于擴(kuò)張注射靜脈，從而減少高滲性對(duì)比劑直接注射對(duì)靜脈壁的壓力。陳昉銘等[12]的研究顯示，首期注射0.9%氯化鈉溶液適當(dāng)擴(kuò)張靜脈相對(duì)于降低對(duì)比劑流速，應(yīng)該是更好的降低注射時(shí)對(duì)靜脈壁的壓力而減少靜脈壁損傷和對(duì)比劑外滲的方法。后期0.9%氯化鈉溶液沖洗有利于稀釋穿刺局部殘留的對(duì)比劑，通過(guò)減輕對(duì)靜脈壁的刺激，降低靜脈炎的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間?？梢?jiàn)，在執(zhí)行常規(guī)高壓注射對(duì)比劑前注射少量0.9%氯化鈉注射液，以較小的注射壓力開(kāi)放靜脈通路，以減緩之后注射對(duì)比劑時(shí)靜脈壁壓力的瞬間升高，從而降低靜脈管腔破裂的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)，對(duì)留置針的位置也是一個(gè)判斷，避免了因留置針位置變化引起對(duì)比劑外滲。

對(duì)比劑外滲還與很多因素相關(guān)，除患者的年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況外，還有疾病因素，如放化療病史、靜脈與淋巴回流障礙、皮下脂肪萎縮等[13]。胡輝軍等[14]研究了對(duì)比劑的粘度與碘濃度及溫度的關(guān)系，結(jié)果顯示，對(duì)比劑含碘濃度越高或是溫度越低時(shí)，其粘度會(huì)越高,在注射的血管內(nèi)滯留時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，因此對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的刺激和損傷會(huì)增大,引發(fā)血管損傷和對(duì)比劑外滲幾率則越高。對(duì)比劑注射完成后，即用0.9%氯化鈉注射液10 ml脈沖式?jīng)_洗靜脈留置針及靜脈，可以將靜脈局部殘留的高粘度的對(duì)比劑進(jìn)行沖洗，從而減少對(duì)血管內(nèi)皮的刺激及損傷，降低注射對(duì)比劑引起靜脈炎的幾率。關(guān)于碘對(duì)比劑注射時(shí)的溫度與靜脈炎發(fā)生情況的關(guān)系，本研究中未進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我們將在以后的臨床工作中繼續(xù)關(guān)注，進(jìn)一步探討。

醫(yī)療與護(hù)理安全對(duì)患者至關(guān)重要，為了保證患者診治、護(hù)理及整個(gè)康復(fù)過(guò)程順利，減輕患者身心痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，細(xì)節(jié)管理已應(yīng)用于臨床各個(gè)領(lǐng)域[15-17]。通過(guò)細(xì)節(jié)管理，可優(yōu)化流程，降低不良事件的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，從而最大限度地保障醫(yī)療診治與護(hù)理過(guò)程中患者的安全。隨著人們受教育程度的提高，維權(quán)意識(shí)及服務(wù)要求在加強(qiáng)，人們對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的要求也在不斷提高。提高患者就診過(guò)程中的安全系數(shù)，獲得患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)同及信任，是推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的不可或缺的一環(huán)。

隨著靜脈港、PICC、CVC等靜脈輸液技術(shù)的不斷發(fā)展和影響技術(shù)及診斷水平的提高，靜脈炎的關(guān)注領(lǐng)域已發(fā)生改變。本研究著眼于高壓靜脈注射碘對(duì)比劑對(duì)靜脈的影響，針對(duì)造影劑外滲的相關(guān)因素，通過(guò)實(shí)施細(xì)節(jié)管理，不斷優(yōu)化檢查流程，降低了影像檢查過(guò)程中對(duì)比劑外滲和靜脈炎的發(fā)生率，有效提高了醫(yī)療檢查的安全性和患者滿(mǎn)意度，值得臨床推廣應(yīng)用。醫(yī)療安全是我們永遠(yuǎn)追求的目標(biāo)，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中要不斷優(yōu)化流程，關(guān)注細(xì)節(jié)。本研究仍有不足之處，未來(lái)的工作中，需要進(jìn)一步深入研究。