小劑量利妥昔單抗治療難治性重癥肌無力的長期療效

趙思佳 張慜 任凱夕 丁家琦 孫唐娜 郭俊 李柱一

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是以神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙為特點(diǎn)的自身免疫性疾病，主要由抗乙酰膽堿受體抗體(AChR-Ab)、肌肉特異性酪氨酸激酶抗體(Musk-Ab)等特異性抗體介導(dǎo)，此外補(bǔ)體在疾病的發(fā)生、發(fā)展中亦發(fā)揮了重要作用。目前傳統(tǒng)治療MG的方法包括膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑、靜脈注射人免疫球蛋白、血漿置換、胸腺切除等，其中免疫抑制劑包括硫唑嘌呤、酶酚酸酯、他克莫司及環(huán)磷酰胺等。目前國際上對(duì)難治性MG的準(zhǔn)確定義尚無共識(shí)，約有10%的MG患者因?qū)鹘y(tǒng)藥物治療療效差、反復(fù)發(fā)生MG危象或不能耐受治療藥物副作用等原因，被診斷為難治性MG[1]。已有報(bào)道顯示，利妥昔單抗(rituximab，RTX)在治療難治性MG，尤其是Musk-Ab陽性MG患者的療效得到肯定[2-4]，但有關(guān)其治療難治性MG的有效治療劑量、是否需要重復(fù)治療等問題尚未達(dá)成共識(shí)，且現(xiàn)有研究隨訪時(shí)間短，患者長期獲益的報(bào)道甚少。本研究對(duì)小劑量RTX治療難治性MG的臨床療效、安全性及長期預(yù)后進(jìn)行觀察，旨在為臨床提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象收集2015年1月至2018年1月作者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的難治性MG患者6例。患者符合2015年《中國MG診斷與治療指南》中MG診斷標(biāo)準(zhǔn)，抗AChR-Ab或抗MuSK-Ab陽性，同時(shí)符合以下3條中的1條即診斷為難治性MG：(1)曾同時(shí)使用2種或2種以上免疫抑制劑治療(硫唑嘌呤超過1年，他克莫司超過半年)但癥狀緩解不理想；(2)糖皮質(zhì)激素減量后病情反復(fù)，甚至出現(xiàn)肌無力危象；(3)因藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重而不能耐受硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、酶酚酸酯等傳統(tǒng)免疫治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于18歲或大于70歲者；(2)RTX治療后可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者，如治療近期出現(xiàn)感染、有心臟功能不全、嚴(yán)重血液疾病等；(3)近3個(gè)月使用血漿置換術(shù)治療；(4)妊娠或哺乳期?；颊呒凹覍倬椴⒑炇鹜鈺?/p>

1.2 方法

1.2.1資料收集及臨床癥狀評(píng)估：收集患者性別、年齡、病程、用藥病史、重復(fù)頻率電刺激低頻遞減結(jié)果、抗AChR-Ab和Musk-Ab滴度(細(xì)胞免疫熒光法)、胸腺異常及手術(shù)史、其他自身免疫性疾病史、肌電圖相關(guān)結(jié)果。臨床評(píng)估包括美國MG協(xié)會(huì)分型(myasthenia gravis foundation of America，MGFA)分級(jí)、MG量化評(píng)分(quantitative myasthenia gravis，QMG)評(píng)分、MG臨床狀態(tài)及治療強(qiáng)度評(píng)分量表(myasthenia gravis status and treatment intensity，MGSTI)[2]。其中MGSTI主要根據(jù)美國MG協(xié)會(huì)干預(yù)后分型量表(myasthenia gravis foundation of America postintervention status，MGFA PIS)及QMG評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，將患者分為0～6級(jí)，綜合評(píng)估患者的口服藥物劑量和臨床癥狀的嚴(yán)重程度[5]。

1.2.2治療方案：呼吸肌受累的MG患者，按體重0.4 g/(kg·d)給予靜注人免疫球蛋白沖擊治療(連續(xù)5 d)，隨后給予小劑量RTX序貫療法，即100 mg/次，1次/周，連續(xù)3周。未累及呼吸肌的MG患者，直接開始給予RTX序貫療法，并繼續(xù)口服免疫抑制劑。3次輸注后根據(jù)病情口服硫唑嘌呤及糖皮質(zhì)激素逐漸減量。對(duì)于不能耐受糖皮質(zhì)激素治療的MG患者，直接給予小劑量RTX序貫療法，并同時(shí)給予口服他克莫司膠囊(3 mg，1次/d，持續(xù)3個(gè)月后停用)。連續(xù)3周100 mg RTX誘導(dǎo)治療結(jié)束后，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測外周血B細(xì)胞比例，當(dāng)CD19+B細(xì)胞比率小于1%且CD19+CD27+記憶B細(xì)胞比率小于0.05%，則認(rèn)為誘導(dǎo)期B淋巴細(xì)胞達(dá)到“剔除”狀態(tài)，如未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，可考慮再次給予100 mg RTX輸注治療。達(dá)到B淋巴細(xì)胞達(dá)到“剔除”狀態(tài)后，根據(jù)患者病情，每半年再次給予1次100 mg RTX治療。

1.2.3肌電圖檢查：采用尼高力Viking Quest肌電誘發(fā)電位儀檢測患者治療前及治療后雙側(cè)面神經(jīng)、尺神經(jīng)、腋神經(jīng)、副神經(jīng)8條神經(jīng)重復(fù)電刺激波幅遞減變化。低頻重復(fù)電刺激(RNS)波幅遞減大于15%則為異常。

1.2.4隨訪：患者經(jīng)治療后，第1年每個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行門診隨訪，隨后每3個(gè)月門診隨訪。隨訪內(nèi)容主要包括臨床癥狀緩解情況、藥物減量情況、肌電圖檢查變化及B細(xì)胞比率等指標(biāo)。臨床癥狀緩解評(píng)估包括患者M(jìn)GFA分級(jí)、OMG評(píng)分，結(jié)合MGSTI量表評(píng)估患者臨床好轉(zhuǎn)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，采用Wilcoxon配對(duì)符號(hào)秩檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料6例患者中男2例，女4例，平均發(fā)病年齡為47.0歲，中位病程4.5年。2例患者(例1和例3)因嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)入組，其余4例因反復(fù)的MG危象或癥狀反復(fù)而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量入組?；颊吲R床資料見表1。

2.2 療效評(píng)估6例患者經(jīng)RTX誘導(dǎo)期治療前QMG評(píng)分為8～27分，中位數(shù)為15分，四分位數(shù)間距為7分，治療后3個(gè)月內(nèi)所有患者QMG評(píng)分均達(dá)0分，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。誘導(dǎo)劑量治療后患者均達(dá)到記憶B細(xì)胞“剔除”狀態(tài)。隨訪期間病情未再復(fù)發(fā)，隨訪時(shí)間見表1。

隨訪過程中，6例患者中有5例達(dá)到MGFA PIS量表的MM狀態(tài)并逐漸停用除RTX外所有免疫抑制劑，1例患者僅口服小劑量免疫抑制劑(醋酸潑尼松片10 mg，1次/隔日)即能維持臨床癥狀緩解。所有患者治療后MGSTI量表等級(jí)明顯下降(圖1)。4例患者肌電圖低頻RNS波幅遞減者均于治療3個(gè)月后復(fù)查正常。

注：MGSTI：重癥肌無力臨床狀態(tài)及治療強(qiáng)度評(píng)分量表；RTX：利妥昔單抗 圖1 6例難治性MG患者在病程不同階段的MGSTI評(píng)分

2.3 抗體滴度變化6例患者RTX治療前抗體水平結(jié)果見表1。1例Musk-Ab陽性患者(病例5)經(jīng)治療后定期復(fù)查Musk-Ab水平逐漸下降，治療后7個(gè)月降為0.762 nmol/L，治療后16個(gè)月降至0.046 nmol/L；3例AChR-Ab陽性患者(病例1、4、6)復(fù)查AChR-Ab水平降低，其中病例1治療后41個(gè)月抗體水平降至5.544 nmol/L，病例4治療后20個(gè)月抗體水平降至1.179 nmol/L，病例6治療23個(gè)月后抗體水平降至10.86 nmol/L，49個(gè)月后復(fù)查AChR-Ab水平降至2.95 nmol/L；另2例患者病情持續(xù)好轉(zhuǎn)，因經(jīng)濟(jì)原因拒絕復(fù)查抗體。

表1 6例難治性MG患者臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及隨訪時(shí)間

2.4 不良反應(yīng)在累計(jì)39次RTX的輸注過程中，多數(shù)情況下，患者無特殊不適。2例患者共出現(xiàn)輕度全身酸困、乏力感5次，均發(fā)生于誘導(dǎo)期，可自行恢復(fù)，未予特殊處理；2例患者在輸注過程中共出現(xiàn)4次吞咽困難和咽部不適，1次臉紅，1次流感樣癥狀，癥狀均輕微，且在輸注后2天內(nèi)自行好轉(zhuǎn)。

3 討論

目前尚無針對(duì)難治性MG定義的共識(shí)，根據(jù)既往文獻(xiàn)描述難治性MG的共同特點(diǎn)包括：(1)經(jīng)足量持續(xù)的傳統(tǒng)免疫抑制劑治療仍有中重度肌無力癥狀；(2)為維持癥狀緩解需接受大劑量免疫抑制劑，長期治療可能帶來潛在風(fēng)險(xiǎn)；(3)因藥物嚴(yán)重副作用或自身疾病而不能耐受已有傳統(tǒng)免疫抑制劑治療；(4)免疫抑制劑減量后因反復(fù)發(fā)生MG危象需靜注人免疫球蛋白或血漿交換治療[4]。Suh等[5]研究發(fā)現(xiàn)，與非難治性MG比較，難治性MG患者的女性比例更高，發(fā)病年齡更年輕，Musk-Ab陽性者更多見，且多合并胸腺瘤(胸腺手術(shù)史)。本文6例患者中女性4例，Musk-Ab陽性1例，2例患者合并胸腺瘤病史。這與既往研究結(jié)果存在一定差異，可能與納入樣本過少及種族有關(guān)。

RTX治療難治性MG時(shí)應(yīng)使用多大劑量目前并無定論。隨著相關(guān)報(bào)道的逐漸增多，治療方案也呈現(xiàn)多樣化[6-11]。有研究結(jié)果顯示600 mg RTX治療可使難治性MG患者達(dá)到理想效果[12]。本研究給予6例難治性MG患者小劑量RTX治療，經(jīng)18～55個(gè)月的隨訪顯示，患者可保持長期緩解狀態(tài)，提示300 mg RTX對(duì)難治性MG臨床癥狀改善以及免疫抑制藥物減量方面有效。

經(jīng)RTX誘導(dǎo)治療后，有關(guān)維持期的治療方案目前仍存在爭議。有研究認(rèn)為可僅根據(jù)MG患者臨床癥狀有無復(fù)發(fā)評(píng)估是否再次給予治療，但無量化的、明確RTX強(qiáng)化治療的指標(biāo)。針對(duì)NMOSD的研究結(jié)果，通過測定外周血CD19+CD27+記憶B細(xì)胞比率來評(píng)估患者是否處于B細(xì)胞剔除狀態(tài)，治療后CD19+B細(xì)胞比率大于1%，CD19+CD27+記憶B細(xì)胞比率大于0.05%，提示患者記憶B細(xì)胞“復(fù)燃”[13]，從而作為再次治療的依據(jù)。本研究借用這一標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)期RTX治療后，MG患者即可達(dá)到“剔除”狀態(tài)，隨訪發(fā)現(xiàn)，部分患者雖保持臨床癥狀緩解狀態(tài)，記憶B細(xì)胞卻已達(dá)到“復(fù)燃”標(biāo)準(zhǔn)，因此建議這類患者再次接受100 mg RTX治療，以保證B細(xì)胞的“剔除”狀態(tài)。但結(jié)合患者意愿及用藥特點(diǎn)，其中有患者臨床癥狀緩解好，適當(dāng)推后再次輸注的時(shí)機(jī)也能維持良好的臨床癥狀緩解。因此有關(guān)與MG病情變化相關(guān)的記憶B細(xì)胞“剔除”標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步研究。

此外，不同抗體類型患者對(duì)于RTX反復(fù)治療的效果也有所不同，可能與患者產(chǎn)生抗RTX抗體有關(guān)，亦可能與不同抗體類型MG患者本身對(duì)RTX治療反應(yīng)不同有關(guān)。Diazmanera等[4]研究發(fā)現(xiàn)，與AChR-Ab陽性MG患者比較，Musk-Ab陽性患者對(duì)RTX治療反應(yīng)更好。本研究中6例患者取得理想的臨床療效，其中3例AChR-Ab和1例Musk-Ab陽性患者經(jīng)治療后抗體水平下降，但隨訪過程中AChR-Ab陽性患者病情更易受感染等因素影響而出現(xiàn)波動(dòng)，需反復(fù)輸注RTX治療，這與既往研究結(jié)果相似。

Musk-Ab陽性MG患者較為少見，約占MG患者的4%～5%，約為AChR-Ab陰性MG患者的1/3，有其獨(dú)特的發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)，其中包括其他傳統(tǒng)免疫抑制劑及膽堿酯酶抑制劑療效不理想，甚至出現(xiàn)加重病情的現(xiàn)象，對(duì)RTX治療療效更加理想[14]。既往研究顯示，Musk-Ab陽性患者經(jīng)RTX治療后可出現(xiàn)抗體滴度降低[7]，而Musk-Ab滴度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)[15]。本研究中納入的1例Musk-Ab陽性患者經(jīng)RTX治療半年后，其抗體滴度明顯降低。Lebrun等報(bào)道了3例使用RTX治療的Musk-Ab陽性MG患者，經(jīng)隨訪9～26個(gè)月抗體全部轉(zhuǎn)陰[10]。目前有關(guān)小劑量RTX治療是否可使患者抗體轉(zhuǎn)陰尚需長期隨訪觀察。

RTX的副作用少且多較輕微，持續(xù)時(shí)間短，可自行好轉(zhuǎn)。如可能出現(xiàn)虛弱無力、惡心、皮膚瘙癢、顏面潮紅、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等輸注反應(yīng)，多發(fā)生于首次輸液過程中。通過放慢輸液速度或輸液前給予預(yù)防用藥一般可避免發(fā)生[16]。RTX治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及淋巴瘤可能會(huì)發(fā)生機(jī)會(huì)感染、心血管疾病、進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病等情況[16]，在治療MG等自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的過程中罕有報(bào)道，可能與使用劑量及不同疾病的特點(diǎn)相關(guān)，在反復(fù)使用RTX治療MG過程中應(yīng)謹(jǐn)慎觀察并進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，本文研究結(jié)果顯示，小劑量RTX治療難治性MG安全性好，多數(shù)不良反應(yīng)短暫輕微，無需特殊處理，其可以有效“剔除”患者記憶B細(xì)胞，改善患者的臨床癥狀，幫助患者減少糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的使用劑量及使用時(shí)間，使難治性MG患者獲益。