經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣反流治療評(píng)估的現(xiàn)狀與展望

謝雅舒（綜述） 潘翠珍（審校）

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心超室 上海 200032）

瓣膜疾病是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，研究表明，二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是美國(guó)最常見的瓣膜疾病之一［1］。在中國(guó)，具體發(fā)病率尚不清楚，但根據(jù)目前已有資料顯示，我國(guó)重度MR 患者超過1 000 萬，其發(fā)病率約是主動(dòng)脈瓣狹窄患者的5倍以上［2-3］。MR 發(fā)病原因和嚴(yán)重程度不同，其臨床表現(xiàn)和結(jié)局有很大差異，重度MR 是肺動(dòng)脈高壓、心房顫動(dòng)、心力衰竭、心臟瓣膜病死亡率升高的重要原因。2011 年一項(xiàng)研究表明，以MitraClip 為代表的介入治療降低MR 程度不如常規(guī)手術(shù)，但臨床結(jié)局的改善與安全性和傳統(tǒng)手術(shù)相似［4］。迄今為止，MitraClip 是唯一經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的器械，最新歐美指南均將外科手術(shù)高危、禁忌行外科手術(shù)、癥狀性重度原發(fā)性二尖瓣反流（primary mitral regurgitation，PMR）作為MitraClip適應(yīng)證。目前，MitraClip 急性期血流動(dòng)力學(xué)有效改善率高達(dá)90%~95%，器械相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率很低［2］。有 關(guān) 功 能 性 二 尖 瓣 反 流（functional mitral regurgitation，F(xiàn)MR）的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，有分析表明，對(duì)于PMR 和FMR，經(jīng)皮緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)很可能是有效和安全的方式［5］。MitralClip 的患者選擇、手術(shù)計(jì)劃制定、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、術(shù)中監(jiān)測(cè)、手術(shù)是否成功、臨床預(yù)后評(píng)價(jià)都有賴于MR 的評(píng)估［6-8］。本文將對(duì)與經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣反流治療相關(guān)的MR 的評(píng)估方法做一簡(jiǎn)要梳理并展望今后的研究方向。

本文所敘述的評(píng)價(jià)方法主要針對(duì)慢性MR，是由于慢性MR 更常見，多為PMR，而急性MR 多為FMR，且PMR 與FMR 的評(píng)價(jià)方法稍有區(qū)別［9］，加之急性MR 常因?qū)е卵鲃?dòng)力學(xué)變化而影響評(píng)估的準(zhǔn)確性，比如急性心肌梗死后乳頭肌破裂的急性MR 常伴低血壓、心肌病快速發(fā)病常導(dǎo)致肺水腫伴發(fā)左房壓增高，而低血壓和增高的左房壓均會(huì)導(dǎo)致MR 的噴射速度在反流口處減低，這會(huì)導(dǎo)致MR 的嚴(yán)重程度被低估。這些都使得要準(zhǔn)確評(píng)估急性MR的嚴(yán)重程度并不容易，但目前也尚未有確切的解決措施。

最近，有研究表明超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)經(jīng)皮二尖瓣介入治療后的MR 與一般情況下的評(píng)估原則相似［10］，但是無論哪一種經(jīng)導(dǎo)管MR 的治療，MR 術(shù)中的評(píng)價(jià)有其獨(dú)特性，因此，下文將會(huì)從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的角度對(duì)各評(píng)估方法的技術(shù)特點(diǎn)、優(yōu)缺點(diǎn)加以概括。

超聲心動(dòng)圖的評(píng)價(jià)方法2003 年，美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和其他權(quán)威機(jī)構(gòu)首次建議用二維多普勒超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣膜反流嚴(yán)重程度［11］。雖然，多普勒超聲心動(dòng)圖是目前診斷MR 最敏感的方法，對(duì)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)和二尖瓣修復(fù)過程中MR 反流程度的急性變化很重要，且多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量反流嚴(yán)重程度的參數(shù)與臨床預(yù)后有密切關(guān)聯(lián)［11-13］。但是，由于每一種方法都有特定的技術(shù)要求、優(yōu)點(diǎn)和局限性；不同的病因可能出現(xiàn)同一參數(shù)的結(jié)果相同；最終評(píng)價(jià)結(jié)果的不同可能導(dǎo)致不同的治療決策；故其評(píng)價(jià)相對(duì)繁瑣，其基本原則有：綜合成像、多參數(shù)整合、個(gè)體化以及準(zhǔn)確地描述結(jié)果［13］，術(shù)前與術(shù)后的參數(shù)設(shè)置保持一致。

彩色血流多普勒彩色血流多普勒（color Doppler，CD）評(píng)估反流的三大CD 參數(shù)是縮流頸寬度（vena contracta width，VCW）、反流束面積及有效反 流 口 面 積（effective regurgitant orifice area，EROA），其受到血流動(dòng)力學(xué)、鎮(zhèn)靜/麻醉狀態(tài)的影響、技術(shù)因素以及植入的二尖瓣裝置等因素的影響［14］。 術(shù) 前 評(píng) 估 通 常 采 用 經(jīng) 胸 超 聲 心 動(dòng) 圖（transthoracic echocardiography，TTE），術(shù)中評(píng)估常采 用 經(jīng) 食 管 超 聲 心 動(dòng) 圖（transesophageal echocardiography，TEE），術(shù)后評(píng)價(jià)通常使用TTE，在某些難以判斷的情況下則使用TEE。

優(yōu)點(diǎn) CD 是一種初篩的方法，操作比較簡(jiǎn)單，容易測(cè)量，可以對(duì)MR 的嚴(yán)重程度進(jìn)行粗略評(píng)估；能有效預(yù)測(cè)退行性MR 和FMR 預(yù)后；并且，整個(gè)圍手術(shù)期MR 的評(píng)估都可以使用血流匯聚近端等速表面積法（PISA），這保證了其技術(shù)因素相對(duì)固定，PISA測(cè)得的較大的EROA 意味著MR 較嚴(yán)重，血流匯聚區(qū)的等速半徑小是輕度MR 的特征；CD 的原理決定了此方法還可以定位MR 的起源和進(jìn)入左心房（left atrium，LA）的方向。

局限性 反流束呈偏心性或貼壁的情況下，CD精確性不夠。此外，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后使用CD 評(píng)價(jià)多個(gè)反流束時(shí)均會(huì)過高估計(jì)反流的嚴(yán)重程度；術(shù)前評(píng)估時(shí)，如果該反流束不是全心收縮期的MR，同樣容易高估其嚴(yán)重程度；術(shù)中評(píng)估時(shí)，需使用藥物來調(diào)整心率和血壓以達(dá)到術(shù)前的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，才能做出準(zhǔn)確的評(píng)估；術(shù)后評(píng)估時(shí)，植入的二尖瓣裝置可能會(huì)掩蓋反流束或血流匯聚區(qū)，房間隔穿刺所導(dǎo)致較大的房間隔缺損也會(huì)使得評(píng)估不準(zhǔn)確。另外，使用PISA 法需要多次測(cè)量，不僅繁瑣，而且計(jì)算關(guān)系中的平方關(guān)系會(huì)使測(cè)量時(shí)的較小誤差造成最終誤差偏大。

脈沖多普勒脈沖多普勒（pulsed wave doppler，PWD）通過評(píng)價(jià)二尖瓣前向血流和肺靜脈血流模式進(jìn)行MR 定量評(píng)估。

優(yōu)點(diǎn) 術(shù)前二尖瓣前向血流速度E 峰速度>1.2 m/s 是重度MR 的征象。無論術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后，A 波為主的二尖瓣前向血流可以排除重度MR，在術(shù)前獲得的PWD 相關(guān)指標(biāo)，均可以在裝置放置完成后通過TEE 或TTE 即刻獲得，這有助于判斷急性期血流動(dòng)力學(xué)的改善情況，比如，在排除了術(shù)后MV 狹窄時(shí)，速度時(shí)間積分（velocity-time integral，VTI）和二尖瓣E 波速度下降代表了MR 術(shù)后即刻明顯改善。另外，無論術(shù)前術(shù)后，肺靜脈血流收縮期翻轉(zhuǎn)也是重度MR 的指標(biāo)。

局限性 影響二尖瓣E 波速度的因素比較多，這給判斷術(shù)后E 波速度下降的原因帶來了困難。在術(shù)前，若患有二尖瓣狹窄或是房顫引起的MR，則E峰速度>1.2 m/s 不再是重度MR 的指標(biāo)。在術(shù)中和術(shù)后，除MR 程度下降外，左室（left ventricle，LV）充盈壓的改變，裝置植入相關(guān)的MV 狹窄也能影響E 波的速度。對(duì)于肺靜脈血流模式而言，如果LV壓力低，肺靜脈壓力會(huì)表現(xiàn)為正常，因此其不能作為重度MR 的排除性指標(biāo)。此外，任何病因?qū)W所導(dǎo)致的LA 壓升高以及房顫都會(huì)導(dǎo)致肺靜脈血流模式收縮期前向血流變鈍，所以收縮期變鈍的前向血流對(duì)重度MR 的判斷沒有特異性。

連續(xù)多普勒連續(xù)多普勒（continuous wave doppler，CWD）能夠反映反流束對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，可以描述LV 和LA 之間的瞬時(shí)壓差，是一種定性評(píng)估MR 的手段［15］。主要評(píng)估參數(shù)有3 個(gè)：射流輪廓，射流密度，峰值速度。

優(yōu)點(diǎn) CWD 操作簡(jiǎn)單，能通過記錄射流輪廓來表達(dá)血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)是CWD 的優(yōu)勢(shì)，術(shù)前和術(shù)后射流輪廓呈三角形意味著反流壓力波很明顯，代表了重度MR，而射流輪廓呈拋物線形則代表了輕度MR。由于射流密度與紅細(xì)胞數(shù)成正比，在增益一定的情況下，通過頻譜的信號(hào)強(qiáng)度對(duì)MR 進(jìn)行定性評(píng)估比較簡(jiǎn)單，頻譜信號(hào)越亮，則MR 程度越重，頻譜信號(hào)越弱，則MR 程度越輕。

局限性 在瓣葉連枷或偏心性射流的情況下，CWD 的描述是不正確的，比如，程度更輕的完全性中心性射流可能比程度更加嚴(yán)重的偏心性射流的頻譜信號(hào)更強(qiáng)，這會(huì)導(dǎo)致MR 程度的誤評(píng)。

多參數(shù)聯(lián)合與定量方法上述參數(shù)各具優(yōu)缺點(diǎn)，這就要求在評(píng)估MR 時(shí)應(yīng)注意多參數(shù)整合的原則，如果上述標(biāo)準(zhǔn)都把MR 確定為輕微的或較少的，進(jìn)行定性評(píng)估即可，如果大多數(shù)參數(shù)評(píng)定為重度MR，需要進(jìn)一步定量評(píng)估。但是，隨著MR 嚴(yán)重程度的進(jìn)展，預(yù)后會(huì)惡化，建議初診時(shí)即做到量化。因此，多參數(shù)聯(lián)合與定量評(píng)估有重要的臨床意義。

多參數(shù)聯(lián)合對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥或者由于病因?qū)W所導(dǎo)致的評(píng)估困難，目前還沒有好的解決辦法。其余的主要問題是二尖瓣裝置放置后如何評(píng)估以及多個(gè)反流束和反流束呈偏心性時(shí)評(píng)估不準(zhǔn)確。如果植入的二尖瓣裝置掩蓋了反流束或血流匯聚區(qū)，應(yīng)該考慮使用PWD 獲得定量評(píng)估的指標(biāo)。對(duì)于使用PISA 法評(píng)估多個(gè)反流束或反流束呈偏心性時(shí)結(jié)果不準(zhǔn)確的缺點(diǎn)，聯(lián)合脈沖多普勒法（二尖瓣SV 法）能夠彌補(bǔ)，但它不適用于合并主動(dòng)脈瓣狹窄的患者。有研究表明，可以利用三維彩色多普勒TEE 測(cè)量縮流頸面積（vena contracta area，VCA）來評(píng)估MR 的程度，因此它能為經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入術(shù)提供可靠的定量依據(jù)［15］。此外，三維CD 也能夠解決二維CD 不能測(cè)量多個(gè)不同方向反流束的問題，是一種更優(yōu)的定量方法。但是，三維CD 的時(shí)間分辨率和空間分辨率要求高，應(yīng)用有限，因此，建議聯(lián)合PWD 獲得二尖瓣血流圖來進(jìn)行評(píng)估。

由于LA 增大是慢性MR 的結(jié)果之一，PMR 患者左室容量超負(fù)荷狀態(tài)最終會(huì)導(dǎo)致LV 增大［16］，所以LA 和LV 容積也是在多參數(shù)聯(lián)合分析中可利用的參數(shù)。一般來說，LA 大小（直徑）正常能排除嚴(yán)重的慢性MR，但LA 擴(kuò)大不是重度MR 的特有征象［14］。此外，LA 容積與LA 直徑相比，不僅能更好地反映心房大小，且對(duì)MR 患者的預(yù)后預(yù)測(cè)也有一定 幫 助［17］。在 腔 室 容積的 測(cè) 量 方 面3D 比2D 更 有優(yōu)勢(shì)，因此，首選3D 超聲心動(dòng)圖進(jìn)行測(cè)量。

定量方法如果多個(gè)參數(shù)的分析是有交叉重疊的（把MR 分為三級(jí)時(shí)具有MR 中、重度重疊的特點(diǎn)），則應(yīng)采用定量方法，即以VCW 為一級(jí)指標(biāo)簡(jiǎn)單分為輕度和其他（VCW<3 mm 為輕度，VCW>3 mm 為其他暫不能確定的程度），再計(jì)算EROA、反流容 積（regurgitant volume，RVol）和反 流分?jǐn)?shù)（regurgitant fraction，RF）［18］。國(guó)外的定量方法可將MR 分為4 個(gè)級(jí)別［15］，但是為了能更好地評(píng)估經(jīng)導(dǎo)管MR 治療的效果，國(guó)內(nèi)學(xué)者建議將其細(xì)分為六度（包括無反流時(shí)）。

CMR 的評(píng)價(jià)方法雖然超聲心動(dòng)圖仍然是評(píng)估瓣膜反流的首選方式，但CMR 有其獨(dú)特性，通常在以下情況使用：超聲心動(dòng)圖圖像質(zhì)量不理想時(shí)；當(dāng)二維超聲心動(dòng)圖特征與多普勒檢查結(jié)果不一致時(shí)；超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)瓣膜返流程度與臨床評(píng)價(jià)不一致時(shí)［19］。

優(yōu)點(diǎn) CMR 相較于超聲具有許多獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，比如，自由選擇成像平面可以對(duì)4 個(gè)心臟瓣膜進(jìn)行全面評(píng)估；成像沒有透聲條件的限制；能夠精確重復(fù)測(cè)量心臟重塑指標(biāo)（即心室體積，功能和質(zhì)量）；造影條件下可以提供有關(guān)心肌存活和瘢痕形成的信息；CMR 是評(píng)估LA 體積、LV 容積、RF 最準(zhǔn)確及具有高重復(fù)性的方法［11，20］。

局限性 CMR 目前在評(píng)估MR 方面的主要問題是不能準(zhǔn)確地進(jìn)行定量評(píng)估以及CMR 的MR 分級(jí)參考數(shù)據(jù)有限，但目前也有研究表明，CMR 與超聲心動(dòng)圖之間對(duì)MR 的評(píng)估具有良好的相關(guān)性［15］。此外，其目前使用并不廣泛，除了費(fèi)用較高外，還與使用時(shí)有許多條件限制有關(guān)，如不能在床旁進(jìn)行、有幽閉恐懼癥者不能進(jìn)行、安裝了某些心臟器械的患者不能進(jìn)行等。

總結(jié)與展望隨著經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾合術(shù)的成熟，對(duì)MR 的精確評(píng)估顯得尤為重要。目前已有的評(píng)估方法各具優(yōu)點(diǎn)和局限性，根據(jù)上文對(duì)各參數(shù)的總結(jié)和比較，未來的發(fā)展應(yīng)著眼于超聲和CMR 技術(shù)的進(jìn)步。

在超聲方面應(yīng)該更多地量化自動(dòng)化以減少測(cè)量誤差，增加可重復(fù)性，比如目前的Heart Model A.I 能夠在獲取圖像后直接提供LV 和LA 容積數(shù)據(jù)，可定量可重復(fù)，大大減小了測(cè)量人員之間的變異性。研究表明，GI3DQ 在自動(dòng)測(cè)量RVol 方面表現(xiàn)出了可行性［21］。因此，在評(píng)估MR 時(shí)需測(cè)量的EROA、RVol 和RF 也可以開發(fā)自動(dòng)化量化的新技術(shù)。目前超聲缺乏評(píng)估預(yù)后的量化指標(biāo)，因此探索與預(yù)后相關(guān)的量化的數(shù)據(jù)也是未來的方向［19］。三維成像在測(cè)量容積方面精準(zhǔn)，但是對(duì)圖像質(zhì)量要求很高，如果能降低對(duì)時(shí)間分辨率和空間分辨率的要求，將大大拓寬其臨床適用范圍。

在CMR 方面，4D Flow 技術(shù)主要用于判斷跨瓣血流速度、壓差、血流模式等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，T1 mapping/ECV 序列主要用于早期評(píng)價(jià)MR 所致心室重構(gòu)改變，心肌應(yīng)變技術(shù)用于監(jiān)測(cè)早期心肌功能障礙。雖然這些新序列目前尚處于科研階段，但都展現(xiàn)出了應(yīng)用于臨床全面評(píng)估MR 的潛力，因此，應(yīng)該同時(shí)著眼于開發(fā)定量評(píng)估的新序列［22］。有研究基于CMR 電影序列，在提取影像組學(xué)特征后建立機(jī)器學(xué)習(xí)模型，結(jié)果顯示該模型能提供MR 嚴(yán)重程度的客觀依據(jù)，因此利用影像組學(xué)技術(shù)回顧性提取特征建立定量分析模型可能是未來的熱點(diǎn)［23］。此外，建立不同分析軟件的參考值范圍，將提高CMR對(duì)MR 的評(píng)估效能。