上海市浦東新區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)況調(diào)查研究

黃大志，丁以標(biāo)，杜兆輝

目前，我國約有1.14億糖尿病患者，約占全球糖尿病患者的27%，已成為世界上糖尿病患者數(shù)量最多的國家［1］。糖尿病現(xiàn)已成為繼心血管疾病和腫瘤之后第3種威脅人類健康和生命的非傳染性疾病，且由其帶來的病死率和致病率的增加將給個人及家庭、社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。2015年國家提出了高血壓、糖尿病等慢性病分級診療試點工作，并要求到2020年基本建立符合國情的分級診療制度［2］。因此，本課題組調(diào)查了浦東新區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對糖尿病雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知和滿意情況，旨在為完善浦東新區(qū)分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年10月，選取浦東新區(qū)區(qū)屬所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（7家二、三級醫(yī)院和47家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）在職內(nèi)分泌科醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生為調(diào)查對象。為提高調(diào)查對象的同質(zhì)化水平和代表性，納入標(biāo)準(zhǔn)定為：（1）在二、三級醫(yī)院從事內(nèi)分泌科工作5年及以上，門診工作量≥500人次/月；（2）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事全科醫(yī)生崗位工作5年及以上，門診工作量≥500人次/月，簽約人數(shù)≥1 000人。對于每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心符合條件的全科醫(yī)生隨機(jī)抽取1/3作為調(diào)查對象。共納入621名（來自二、三級醫(yī)院36名，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心585名）調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法 參考相關(guān)文獻(xiàn)［3］，自制調(diào)查問卷。調(diào)查問卷內(nèi)容包括（1）基本信息：性別、年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、工作單位等。（2）對糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診的了解情況（單選題）：“是否知道糖尿病雙向轉(zhuǎn)診”“是否了解糖尿病雙向轉(zhuǎn)診制度”“是否了解糖尿病雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)”“是否知道本單位有指定的雙向轉(zhuǎn)診單位”。（3）對糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診的相關(guān)原因和判定標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識情況（多選題）：“糖尿病雙向轉(zhuǎn)診中向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診最常見的原因”“糖尿病患者上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)”“糖尿病患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)”“糖尿病患者愿意轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療的原因”“糖尿病患者不能向下轉(zhuǎn)診的原因”。（4）對糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診的態(tài)度及滿意度情況（單選題）：“您認(rèn)為糖尿病患者應(yīng)由誰來決定轉(zhuǎn)診”“您認(rèn)為糖尿病雙向轉(zhuǎn)診有無必要性”“您認(rèn)為糖尿病雙向轉(zhuǎn)診的效果如何”“您是否愿意將糖尿病患者轉(zhuǎn)診”“您認(rèn)為糖尿病患者下轉(zhuǎn)后治療方案、病情評估是否有延續(xù)性”“您對糖尿病雙向轉(zhuǎn)診的滿意度”。調(diào)查問卷由調(diào)查對象通過問卷星自填完成。

1.3 質(zhì)量控制 為保證調(diào)查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和應(yīng)答率，采取以下措施進(jìn)行質(zhì)量控制：（1）對各單位科研干部進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)與指導(dǎo)，由其組織本單位調(diào)查對象進(jìn)行集中問卷填寫，保證問卷的應(yīng)答率；（2）在問卷星系統(tǒng)制定問卷時，利用系統(tǒng)設(shè)置邏輯關(guān)系和數(shù)值范圍，確?；厥諗?shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用問卷星收集調(diào)查問卷，并導(dǎo)出至Excel數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷情況及調(diào)查對象基本信息 回收有效問卷590份，有效回收率為95.01%。590名調(diào)查對象中男210名（35.59%），女380名（64.41%）；平均年齡（40.5±7.0）歲；平均工作年限（17.6±8.6）年；學(xué)歷：本科及以下481名（81.53%），碩士及以上109名（18.47%）；職稱：中級及以下438名（74.24%），副高級及以上152名（25.76%）；單位：二、三級醫(yī)院33名（5.59%），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心557名（94.41%）。

2.2 對糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診的了解情況 調(diào)查對象對糖尿病雙向轉(zhuǎn)診知曉率為82.88%（489/590）；非常了解和比較了解糖尿病雙向轉(zhuǎn)診制度的內(nèi)容者占50.84%（300/590）；非常了解和比較了解糖尿病雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)者占54.92%（324/590）；83.22%（491/590）的調(diào)查對象知道本單位有指定的雙向轉(zhuǎn)診單位。不同職稱調(diào)查對象對“是否了解糖尿病雙向轉(zhuǎn)診制度”的選擇情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 對糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診的相關(guān)原因和判定標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識情況 “糖尿病雙向轉(zhuǎn)診中向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診最常見的原因”問題中，84.92%（501/590）的調(diào)查對象選擇“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品種類限制”，47.12%（278/590）選擇“不能明確診斷”；“糖尿病患者上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)”問題中，35.59%（210/590）的調(diào)查對象選擇“當(dāng)患者首次在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷為糖尿?。ɑ颊咴诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷為糖尿病后是否需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步分型和確定是否有并發(fā)癥等情況）”；“糖尿病患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)”問題中，95.76%（565/590）的調(diào)查對象選擇“糖尿病慢性并發(fā)癥已確診且得到穩(wěn)定控制”，86.78%（512/590）選擇“其他經(jīng)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)判定可以轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”；“糖尿病患者愿意轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療的原因”問題中，96.10%（567/590）調(diào)查對象選擇“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)陪護(hù)方便離家近”，33.05%（195/590）選擇“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有上級專家坐診”；“糖尿病患者不能向下轉(zhuǎn)診的原因”問題中，87.63%（517/590）的調(diào)查對象選擇“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品不全”，24.41%（144/590）選擇“醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益分配問題”，詳見表2。

表1 不同職稱、醫(yī)院調(diào)查對象對糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診的了解情況比較〔n（%）〕Table 1 Understanding of bi-directional referrals for diabetes in respondents by levels of professional title and hospital

2.4 對糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診的態(tài)度及滿意度情況99.15%（585/590）的調(diào)查對象認(rèn)為糖尿病患者應(yīng)由醫(yī)生來決定轉(zhuǎn)診；98.47%（581/590）的調(diào)查對象認(rèn)為糖尿病雙向轉(zhuǎn)診有必要性；分別有15.25%（90/590）、56.10%（331/590）、16.27%（96/590）的調(diào)查對象認(rèn)為糖尿病雙向轉(zhuǎn)診的效果非常好、比較好、不確定；94.75%（559/590）的調(diào)查對象愿意將糖尿病患者轉(zhuǎn)診；90.68%（535/590）的調(diào)查對象認(rèn)為糖尿病患者下轉(zhuǎn)后治療方案、病情評估有延續(xù)性；分別有10.68%（63/590）、45.08%（266/590）的調(diào)查對象對糖尿病雙向轉(zhuǎn)診很滿意、比較滿意。不同職稱、醫(yī)院調(diào)查對象對糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診的態(tài)度及滿意度情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

3 討論

近40年來，隨著人口老齡化程度的加深及人們生活方式的變化，我國成年人糖尿病患病率顯著上升［4］，而社區(qū)糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診能在基本保證診療效果的前提下降低患者的經(jīng)濟(jì)壓力［5］。

3.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診有關(guān)制度宣傳 本研究結(jié)果顯示，調(diào)查對象對糖尿病雙向轉(zhuǎn)診和對雙向轉(zhuǎn)診單位的知曉率均在80%以上，這可能與浦東新區(qū)衛(wèi)生與計劃生育委員會根據(jù)上海市人民政府印發(fā)的《關(guān)于本市推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的實施意見》在區(qū)內(nèi)成立了外高橋、金橋、陸家嘴等九個醫(yī)療聯(lián)合體有關(guān)［6］，說明醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)對于糖尿病等慢性病雙向轉(zhuǎn)診的推進(jìn)具有積極的作用，但仍需繼續(xù)加強(qiáng)宣傳、落實，進(jìn)一步提高其知曉率。本研究中只有54.92%的調(diào)查對象非常了解或比較了解糖尿病雙向轉(zhuǎn)診制度的內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，說明對政策和具體制度內(nèi)容的宣傳還不夠，或者二、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間還沒有達(dá)成轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的共識并加以運(yùn)用。

表2 不同職稱、醫(yī)院調(diào)查對象對糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)原因和判定標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識情況〔n（%）〕Table 2 Recognition of reasons and criteria for bi-directional referrals for diabetes in respondents by levels of professional title and hospital

表3 不同職稱、醫(yī)院調(diào)查對象對糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診的態(tài)度及滿意度情況比較〔n（%）〕Table 3 Attitude and satisfaction regarding bi-directional referrals for diabetes in respondents by levels of professional title and hospital

3.2 制定區(qū)域糖尿病分級診療共識 本研究結(jié)果顯示，不同職稱、醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對“糖尿病雙向轉(zhuǎn)診中向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診最常見的原因”“糖尿病患者上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)”“糖尿病患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)”“糖尿病患者愿意轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療的原因”及“糖尿病不能向下轉(zhuǎn)診的原因”的理解和選擇不同，其原因是多方面的：（1）中級及以下職稱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生臨床工作時間不夠長，掌握該學(xué)科新知識、新技術(shù)不夠及時全面，因此仍需不斷加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員理論水平和臨床學(xué)習(xí)能力；（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對于初次發(fā)現(xiàn)的血糖異常、臨床分型不明確者需要轉(zhuǎn)診的認(rèn)識不足，故在該方面有必要引起足夠的重視；（3）二、三級醫(yī)院普遍認(rèn)可上級醫(yī)院專家進(jìn)社區(qū)坐診，表明該方法具有積極的作用，通過“全科-?？啤惫餐芾砟軌蚝侠砑骖櫢骷夅t(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，同時提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療能力和水平，有助于為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)［7］；（4）本研究中調(diào)查對象普遍認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品種類限制是糖尿病雙向轉(zhuǎn)診中向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診常見的原因，尤其是比較新的治療藥物，而隨著區(qū)內(nèi)“1+1+1”簽約工作［8］的不斷推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品目錄的進(jìn)一步擴(kuò)大、延伸，相信一定程度上可改善此問題。不同職稱、醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在以上問題中沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識，也間接地造成了在實際工作中不同醫(yī)院和不同醫(yī)生在糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診方面沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而導(dǎo)致其對糖尿病患者的處理結(jié)果也有所不同，故需要進(jìn)一步探討糖尿病雙向轉(zhuǎn)診新模式，以進(jìn)一步達(dá)成更多共識。要解決全科醫(yī)生對分級診療的共識問題，初期可以由聯(lián)合體內(nèi)的二、三級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同商定，也可由衛(wèi)生行政部門或醫(yī)學(xué)會、醫(yī)師協(xié)會組織參考《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》［9］中雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)（其中上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)11條、下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)4條），并結(jié)合區(qū)內(nèi)自身的實際情況撰寫具有區(qū)域特色的基于分級診療的社區(qū)糖尿病管理規(guī)范。

3.3 醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診意愿高，但滿意度低，要針對轉(zhuǎn)診中的責(zé)任分擔(dān)、利益分配機(jī)制等加以改進(jìn) 本研究結(jié)果顯示，99.15%的調(diào)查對象認(rèn)為糖尿病患者應(yīng)由醫(yī)生來決定轉(zhuǎn)診，98.47%調(diào)查對象認(rèn)為糖尿病雙向轉(zhuǎn)診有必要性，這一結(jié)果與原國家衛(wèi)計委發(fā)布的《糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)方案》基本一致［10］。同時本研究結(jié)果表明糖尿病雙向轉(zhuǎn)診的效果不理想、滿意度不高，這說明目前雙向轉(zhuǎn)診工作尚有待完善，包括重復(fù)掛號和排隊候診等，這可能與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益平衡、制度保障不足和信息共享平臺不通暢等有關(guān)［11-12］。

綜上所述，上海市浦東新區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對糖尿病雙向轉(zhuǎn)診的了解情況一般，對糖尿病雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識未完全達(dá)成共識，對糖尿病雙向轉(zhuǎn)診的滿意度不高，需要進(jìn)一步探討糖尿病雙向轉(zhuǎn)診新模式，并達(dá)成糖尿病雙向轉(zhuǎn)診的共識；同時解決問題的根源在于衛(wèi)生行政部門或行業(yè)協(xié)會出臺轉(zhuǎn)診相關(guān)細(xì)則，全科醫(yī)生與專科醫(yī)生分工責(zé)任分明，并建立上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作，完善醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)，推動上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動［13-14］。目前浦東新區(qū)已經(jīng)形成九大醫(yī)療聯(lián)合體，如何更好地發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體的作用，加強(qiáng)聯(lián)合體內(nèi)部更加有效的合作，使患者能夠“轉(zhuǎn)得上去，又能轉(zhuǎn)得下來”仍需要進(jìn)一步探討，以真正地實現(xiàn)糖尿病基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動。

本研究不足之處：

（1）本研究調(diào)查對象為從事相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員，沒有將糖尿病患者方面的因素考慮在內(nèi)；（2）由于觀察時間短等原因，沒有將血糖和糖化血紅蛋白等數(shù)據(jù)的控制情況作為調(diào)查內(nèi)容之一，將在今后的相關(guān)研究中進(jìn)一步完善。

作者貢獻(xiàn)：黃大志進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋，撰寫并修訂論文；丁以標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計學(xué)處理、論文修訂；杜兆輝進(jìn)行研究的實施與可行性分析、論文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)并監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。