抗合成酶綜合征69例中醫(yī)病癥特點(diǎn)分析

李浩源 孟令鑫 溫宇龍 王旭 謝超 郭亞麗 王亞南 劉建 王玉光

抗合成酶抗體綜合征(antisynthetase syndrome，ASS)是一種以抗氨酰tRNA合成酶抗體陽性為特征的的肌炎臨床亞型。其主要表現(xiàn)為抗氨酰tRNA合成酶抗體陽性和包括肌炎、肺間質(zhì)病變、雷諾、小關(guān)節(jié)非侵蝕性對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎及技工手在內(nèi)的一系列臨床表現(xiàn)。1991年由Love等[1]和MERCHANT M等[2]提出按照特異性抗體對(duì)肌炎進(jìn)行分類，1992年由Targoff首次提出抗合成酶抗體綜合征的命名。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不同臨床亞型的ASS有不同的抗合成酶抗體，其在臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)表現(xiàn)、預(yù)后等方面都有所不同[3-5]。目前西醫(yī)界對(duì)于ASS的臨床治療方法局限于激素及免疫抑制劑，但激素及免疫抑制劑不僅臨床副作用多，而且患者機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率高，同時(shí)激素減量過程中，疾病復(fù)發(fā)或加重風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。本團(tuán)隊(duì)經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單純或配合中醫(yī)藥治療可顯著改善ASS患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，延緩肺功能進(jìn)展。

目前中醫(yī)學(xué)缺乏對(duì)ASS的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，對(duì)ASS的病因病機(jī)特點(diǎn)認(rèn)識(shí)尚不清晰。根據(jù)其不同主癥特點(diǎn)可歸于“肺痿”“肺痹”“肌痹”“皮痹”范疇。本文采用橫斷面的研究方法，通過回顧分析69例ASS患者一般信息、臨床表現(xiàn)、肺部高分辨CT、血清抗體等臨床資料，收集患者中醫(yī)四診資料，旨在探討抗合成酶綜合征患者的中醫(yī)病癥特點(diǎn)，為中醫(yī)學(xué)準(zhǔn)確把握ASS病因病機(jī)提供理論依據(jù)，對(duì)ASS的臨床診治具有重要臨床參考意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入自2017年9月至 2019年9月就診于北京中醫(yī)醫(yī)院門診及住院部的抗合成酶綜合征患者，共計(jì)69例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2011年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：即抗合成酶抗體陽性，主要標(biāo)準(zhǔn)包括肺間質(zhì)病變，多發(fā)性肌炎/皮肌炎；次要標(biāo)準(zhǔn)包括關(guān)節(jié)炎，雷諾現(xiàn)象，技工手?？购铣擅缚贵w陽性，同時(shí)具有兩個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，或一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)加一個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷ASS。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)于ASS癥狀名稱及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照朱文鋒主編全國(guó)高等中醫(yī)藥院?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》、第九版教材有關(guān)內(nèi)容，及國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·癥狀部分》(中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T16751.2-1997)、中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》(GB/T16751.2-1997)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合ASS診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡在18～80歲之間；(3)至少1月內(nèi)臨床癥狀上無呼吸困難及其他癥狀加重，且無新的或惡化的影像學(xué)異常，如磨玻璃影和/或?qū)嵶冇暗取?/p>

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：

(1)妊娠期或哺乳期婦女；(2)合并嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能異常、造血系統(tǒng)、各器官腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)病性疾病以及有精神病病史和溝通困難的患者；(3)存在活動(dòng)性感染的臨床證據(jù)，例如急性支氣管炎、肺炎、鼻竇炎、尿路感染或蜂窩織炎等。

1.5 研究方法

采用橫斷面研究方法，回顧分析69例ASS患者的中西醫(yī)相關(guān)資料，包括：一般資料，如年、性別、病程等；肺外癥狀，如技工手、雷諾、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、發(fā)熱、肌肉無力、肌肉疼痛等；肺部咳痰喘等相關(guān)癥狀及體征；胸部高分辨CT類型；血清抗體類型；制定中醫(yī)癥候量表，采集ASS患者的中醫(yī)癥候資料，包括：咳痰喘等癥狀特點(diǎn)、全身癥狀、舌脈特點(diǎn)，并由兩位副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將數(shù)據(jù)輸入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)所采集ASS患者肺外癥狀、血清抗體、影像學(xué)類型分布情況及中醫(yī)咳痰喘特點(diǎn)進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，用例數(shù)及百分比(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 69例ASS患者一般信息

69例ASS患者中男性12例(17.39%)，女性57例(82.61%)，平均年齡(59.97±9.86)歲。單純中藥治療者13例(18.84%)，聯(lián)合激素和或免疫抑制劑治療者55例(79.71%)?？人云骄〕?45±10.11)個(gè)月；呼吸困難平均病程(44±8.96)個(gè)月。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，69例患者肺外表現(xiàn)肌肉無力者明顯多于肌肉疼痛者，技工手、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛者居多，雷諾者較少；血清抗體以JO-1陽性者最多，其次是抗PL-7、EJ抗體；影像學(xué)類型以非特異性間質(zhì)性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia，NSIP)多見，其次是機(jī)化性肺炎(organizing pneumonia，OP)、NSIP+OP，尋常型間質(zhì)性肺炎(usual interstitial pneumonia，UIP)最少。具體見表1。

2.2 69例ASS患者咳嗽特點(diǎn)

69例ASS患者中絕大部分患者(90.01%)有咳嗽癥狀?？人哉T發(fā)因素中油煙等異味刺激所占比例最高，其次為冷空氣刺激和咽癢誘發(fā)咳嗽?？人月曇糁锌嚷暢翋炚技瓣嚢l(fā)咳嗽者占比較高?？人詴r(shí)間方面白天咳嗽者居多。分析可知，此類患者對(duì)油煙、異味、風(fēng)、冷等因素敏感，存在氣道高敏感性，符合中醫(yī)“類風(fēng)咳”，且咳聲沉悶不揚(yáng)，屬于中醫(yī)濕咳特點(diǎn)。具體見表2～4。

表2 69例ASS患者咳嗽誘發(fā)因素

表3 69例ASS患者咳聲特點(diǎn)

表4 69例ASS患者咳甚時(shí)間

表1 69例ASS患者肺外癥狀、血清抗體、影像學(xué)類型分布情況

2.3 69例ASS患者咳痰特點(diǎn)

ASS患者一般以少量痰多見，痰色多白。痰質(zhì)主要為黏稠痰，其次是泡沫狀痰、稀薄痰，而塊狀痰相對(duì)少見。痰易咳出者27例、難咯出25例。濕性膠著黏膩，易困阻氣機(jī)，ASS患者濕邪彌漫，困阻上焦氣機(jī)，津液失布，故見痰黏色白。具體見表5。

表5 69例ASS患者咳痰特點(diǎn)

2.4 69例ASS患者喘證特點(diǎn)

主要參照韓江娜教授《中國(guó)人的呼吸系統(tǒng)癥狀-文化內(nèi)涵和臨床診斷的特異性》[7]對(duì)中國(guó)人呼吸困難描述術(shù)語，采用以下描述語：活動(dòng)后氣喘、氣短、呼吸淺快、氣難吸入、氣不夠用、胸悶、吸氣不到底、上氣不接下氣、憋氣、胸中發(fā)緊、胸中氣堵、呼吸費(fèi)力、喘氣粗等；加臨床常見中醫(yī)描述語：靜息氣短、聲低息短、平臥減輕、吸長(zhǎng)呼短等。

ASS患者喘證絕大多數(shù)表現(xiàn)為活動(dòng)后加重，69例ASS患者者因活動(dòng)后誘發(fā)喘促加重者最多見，其次是氣短。喘證伴隨癥狀以胸悶居多，其次是胸中發(fā)緊、胸脹、憋氣。分析結(jié)果可知，ASS的喘證具有虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，活動(dòng)后加重、吸氣費(fèi)力、氣不夠用、氣吸不到底等表現(xiàn)為肺氣虛餒，宗氣不續(xù)之癥，屬虛證；但同時(shí)伴見胸悶、胸脹、憋氣等癥狀，為胸中大氣窒塞，或宗氣虛餒、因虛致實(shí)，或濕阻氣機(jī)，胸陽不振所致，此皆屬實(shí)證。故ASS喘證總體上具有虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)。具體見表6。

2.5 69例ASS患者舌脈特點(diǎn)

ASS患者多見舌白，苔白膩。脈象以滑脈、弦脈、沉脈、數(shù)脈多見。綜合數(shù)據(jù)可知，ASS患者舌脈符合中醫(yī)濕邪或濕熱的特點(diǎn)。具體見表7。

2.6 69例ASS患者全身癥候特點(diǎn)

統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知：60例ASS患者衛(wèi)表方面多見怕熱，汗出方面以頭頸部汗出者居多、其次為腰以上汗出者16例。咽部情況以咽干最常見、其次是咽癢38例、咽堵14例?？诟[方面多見口干、口渴、口苦、口黏?；颊呦矡犸?、反酸燒心和納差相對(duì)常見。ASS患者二便基本正常，部分患者可見便干、便黏、小便黃等癥狀。具體見表8。

表6 69例ASS患者喘證特點(diǎn)

表7 69例ASS患者中醫(yī)舌象脈象分布情況

表8 69例ASS患者中醫(yī)全身癥狀分布情況

3 討論

抗合成酶綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀繁多，中醫(yī)學(xué)并沒有關(guān)于ASS的對(duì)應(yīng)性論述，根據(jù)其主癥特點(diǎn)可歸于“肺痿”“肺痹”“肌痹”“皮痹”范疇。

3.1 咳痰喘特點(diǎn)

ASS患者的咳嗽、咳痰、呼吸困難有鮮明的特點(diǎn)。ASS咳嗽主要表現(xiàn)為刺激性干咳，對(duì)外界風(fēng)冷(52.7%)、油煙異味(60.87%)等刺激性氣體尤為敏感，咳嗽常因以上因素誘發(fā)或加重，以白天陣發(fā)性咳嗽(55.07%)為主，此特點(diǎn)與中醫(yī)風(fēng)咳癥狀相類，即在接觸某些過敏物質(zhì)、吸入異味、說話過多、大笑、冷熱空氣刺激等均可誘發(fā)，多為刺激性干咳，伴有明顯咽癢?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“風(fēng)之善行數(shù)變”“風(fēng)性攣急”“風(fēng)盛則癢”。隋代巢元方在《諸病源候論·咳嗽候》中又論述了風(fēng)咳臨床證候“風(fēng)咳，欲語因咳，言不得竟是也”，故ASS咳嗽符合“風(fēng)盛則攣急”的風(fēng)咳特點(diǎn)。其次ASS咳聲多沉悶(37.68%)，其咳聲不揚(yáng)，且常伴隨痰白質(zhì)黏、咳喘兼作、咽干咽癢、胸悶胸脹等，符合中醫(yī)學(xué)“濕咳”的特點(diǎn)[8-9]。

69例ASS患者咳痰特點(diǎn)為痰量少(62.32%)，痰色以白色(55.07%)或黃白相間(14.49%)多見，黃色少見。痰質(zhì)主要為泡沫狀(30.43%)、黏稠痰(49.28%)，痰質(zhì)清稀者或有塊者少見，痰易咯出或難咯出無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，部分患者可見痰咸，多伴有咽干(63.77%)、咽癢(55.07%)、咽堵(20.29%)、胸悶胸脹(52.17%)、口干(81.16%)等癥狀。此痰多因肺氣被濕濁之邪郁閉或外邪襲肺，不能布津，津液化生痰濁阻滯于上焦，在疾病早期尚可咳出，但隨著病情進(jìn)展，肺氣漸損，濕濁漸盛，肺愈虛而痰濁愈膠黏難排，可見痰黏稠難咯，郁而化熱則黃白相見或痰黃。

ASS患者喘的特點(diǎn)以活動(dòng)后出現(xiàn)氣短(89.86%)，休息后癥狀緩解、氣不夠用、吸氣費(fèi)力、呼吸淺、快、疲勞等虛喘癥狀為主要表現(xiàn)，但喘促伴隨有咽部發(fā)緊、咽堵、胸悶、胸脹、胸部發(fā)緊甚至胸痛等氣機(jī)阻滯之征，結(jié)合舌苔多膩、脈多弦滑，故ASS喘證為虛實(shí)夾雜證，主要病機(jī)為痰濕阻滯上焦，閉阻肺氣，宣降失司，兼有肺氣不足，斂降無力[10]。ASS喘證當(dāng)首辨虛實(shí)。張景岳首創(chuàng)虛實(shí)辨證綱領(lǐng)：“欲辨之者，亦惟二證而已，所謂二證者，一曰實(shí)喘，一曰虛喘也，實(shí)喘者，氣長(zhǎng)而有余，胸脹氣粗，聲高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出為快；虛喘者，氣短而不續(xù)，慌張氣怯，聲低吸短，惶惶然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動(dòng)則甚，而惟急促似喘，但得引長(zhǎng)一息為快也”[11]。

3.2 五體痹特點(diǎn)

ASS患者存在發(fā)熱、肌肉無力、肌肉疼痛、技工手、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等“五體痹”的相關(guān)表現(xiàn)。“五體痹”內(nèi)傳可導(dǎo)致“五臟痹”，內(nèi)外合邪，相互招感。且五體痹病位分皮毛、肌膚、血脈、筋骨之淺深，外邪分風(fēng)、寒、濕、燥等差異，故進(jìn)一步導(dǎo)致ASS病機(jī)的復(fù)雜性。

本研究中69例患者多伴有技工手、皮疹、關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛等表現(xiàn)，結(jié)合患者咳聲不揚(yáng)、胸悶胸脹、咽部發(fā)緊、口干怕熱、頭頸汗出、苔膩脈弦滑等特點(diǎn)，認(rèn)為ASS病邪以濕熱為主，或因?yàn)楦惺茱L(fēng)寒濕邪，日久化熱，或因飲食不節(jié)，聚濕生痰等所致。濕熱之邪客于經(jīng)脈，營(yíng)衛(wèi)不榮，浸淫筋脈，流溢關(guān)節(jié)，可發(fā)為五體痹。

若濕熱之邪客于衛(wèi)表皮毛，導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)失和，肌膚失養(yǎng)，可表現(xiàn)為皮疹。肺主皮毛，手太陰肺經(jīng)與陽明經(jīng)互為表里，濕邪之邪可循經(jīng)外發(fā)，如發(fā)于食指橈側(cè)緣，可見肌膚皸裂不榮，稱為“技工手”。邪氣漸進(jìn)，由皮毛深入之肌肉筋脈，濕熱浸淫，肌膚不榮，筋脈失養(yǎng)，表現(xiàn)為肌肉痿弱無力或肌肉疼痛，可見抬肩困難，蹲起費(fèi)力等癥狀，如《素問·生氣通天論篇》“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿”，《類證治裁》指出“痿者，軟弱無力，筋弛而不收，為熱傷血脈癥”。濕熱之邪流注關(guān)節(jié)，氣血凝滯不暢，不通則痛，故見關(guān)節(jié)屈伸不利，疼痛僵硬。邪氣進(jìn)一步入里，由衛(wèi)分傳至氣分，濕熱之邪犯于肺臟，痹阻肺氣，導(dǎo)致肺氣宣降失常，發(fā)為咳嗽、咳痰，喘憋，呼吸困難，如《素問·痹論篇》曰“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”“肺痹者，煩滿喘而嘔”。若病久不愈，耗傷正氣，濕熱之邪擾及營(yíng)血，濕、熱、瘀、燥互結(jié)，血分不清，熱毒充斥，可見發(fā)熱、皮疹隱隱，皮色鮮紅、皮膚瘙癢、肌肉萎弱無力、關(guān)節(jié)疼痛加重等[12]。

3.3 全身癥候特點(diǎn)

本文經(jīng)過分析統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，ASS患者多有怕熱(47.83%)、怕風(fēng)(36.23%)、頭頸汗出(37.68%)、易感冒(7.25%)等營(yíng)衛(wèi)不和表現(xiàn)，夾感外邪時(shí)可鼻塞、流清涕等表現(xiàn)，說明ASS病情輕淺僅累及肺衛(wèi)。ASS汗出部位主要是腰以上，尤其是頭頸部汗出(37.68%)更為突出，伴隨怕熱、口干、口苦、口黏、咽干、胸悶、胸脹、舌苔膩、弦滑(數(shù))等，說明濕熱之邪累及少陽膽經(jīng)。少陽膽經(jīng)循行過胸脅，游弋相火，輸布津液。濕熱阻滯少陽膽經(jīng)，相火郁滯，不得下行，熏灼口咽，故咽干咽痛、口苦，相火翻騰，迫津外出，故見煩熱、齊頸汗出。少陽膽經(jīng)津液停滯，聚濕成痰，阻滯氣機(jī)，故見胸悶、胸中發(fā)緊、咽堵、咽部發(fā)緊等氣機(jī)阻滯不通的表現(xiàn)。故ASS濕熱之邪主要阻滯于上焦，累及肺及少陽膽經(jīng)。上焦清陽膹郁，氣分郁痹，肺氣宣降失司，發(fā)為咳痰喘。少陽膽經(jīng)氣機(jī)不利，濕熱相火博結(jié)，故脹、悶、堵等不通的癥狀多見。而中焦及下焦癥候相對(duì)少見。

3.4 總結(jié)

ASS病位廣泛，涉及表里上下、衛(wèi)氣營(yíng)血。主要病位在肺，在內(nèi)可累及少陽膽經(jīng)，在外可累計(jì)皮膚、肌肉、血脈、關(guān)節(jié)等五體，而以上焦受累最多，病久可累及中下二焦。病邪主要為濕熱，病性屬虛實(shí)夾雜，但偏于實(shí)證。病機(jī)為濕熱之邪彌漫上焦，閉阻肺氣，郁遏少陽膽經(jīng)；可內(nèi)外合邪，侵襲五體，常見內(nèi)外合痹，內(nèi)外感召。病情演變大致符合衛(wèi)氣營(yíng)血及三焦理論的傳變規(guī)律。初期邪犯肺衛(wèi)，咳嗽具有類風(fēng)咳及濕咳的特點(diǎn)，可見外感癥狀；病情進(jìn)展，濕熱之邪擾及營(yíng)血，氣血兩燔導(dǎo)致咳喘加重，皮疹隱隱，肌肉痿弱無力等；內(nèi)外合痹以上焦肺痹為主，病情深入可達(dá)中焦及下焦?？傮w治以濕熱利濕，暢達(dá)氣機(jī)為主，根據(jù)侵犯五體病位不同，可配合清營(yíng)涼血、祛濕通絡(luò)、養(yǎng)血潤(rùn)燥等治法。本疾病病機(jī)復(fù)雜，需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)隨證加減。