農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給精準(zhǔn)化的實(shí)踐困境與優(yōu)化路徑

杜智民 康芳

摘 要：加快發(fā)展農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)已上升到國(guó)家戰(zhàn)略高度，探索如何謀劃農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給精準(zhǔn)施策對(duì)于增強(qiáng)老年人幸福感，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略順利實(shí)施具有重要的指導(dǎo)意義。當(dāng)前農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老在服務(wù)對(duì)象甄別、服務(wù)內(nèi)容供給、服務(wù)保障支撐的瞄準(zhǔn)方面存在非精準(zhǔn)化問題。提高農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求與供給的適配度需要精準(zhǔn)識(shí)別需求、精準(zhǔn)實(shí)施供給、精準(zhǔn)獲取支持。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村;養(yǎng)老服務(wù);精準(zhǔn)甄別;精準(zhǔn)供給;精準(zhǔn)支持

基金項(xiàng)目：長(zhǎng)安大學(xué)研究生科研創(chuàng)新實(shí)踐項(xiàng)目“農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)精準(zhǔn)化供給研究”（300103703088）;國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目“少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建研究”（17CMZ030）。

[中圖分類號(hào)] D669.6 [文章編號(hào)] 1673-0186（2020）009-0130-011

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? [DOI編碼] 10.19631/j.cnki.css.2020.009.012

一、問題提出及文獻(xiàn)回顧

我國(guó)人口老齡化問題已然凸顯，如何有效應(yīng)對(duì)老齡化已成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展所面臨的長(zhǎng)期挑戰(zhàn)。中國(guó)老齡協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，從1999年步入老齡化社會(huì)到2018年的19年間，我國(guó)老年人口凈增1.18億，是世界上唯一一個(gè)老年人口超過2億的國(guó)家[1]。與此同時(shí)，城鄉(xiāng)人口老齡化倒置現(xiàn)象日趨嚴(yán)重：據(jù)第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)可知，農(nóng)村65歲及以上的人口比重高達(dá)10.06%，超出城鎮(zhèn)2.26個(gè)百分點(diǎn);世界銀行預(yù)測(cè)，到2030年中國(guó)農(nóng)村老年人口撫養(yǎng)比將攀升至34%[2]，農(nóng)村面臨著更為嚴(yán)峻的養(yǎng)老挑戰(zhàn)。

促進(jìn)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展已上升為國(guó)家戰(zhàn)略，2017年，國(guó)務(wù)院制定實(shí)施的《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》在第四章第三節(jié)中詳細(xì)闡述了加強(qiáng)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)，補(bǔ)齊農(nóng)村短板的具體方略;2018年，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃（2018—2022年）》在第三十章第四節(jié)中全面系統(tǒng)提出提升農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)能力的策略。近年來，在脫貧攻堅(jiān)、鄉(xiāng)村振興等國(guó)家戰(zhàn)略的支持下，我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)日臻完善，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展取得一定成績(jī)。然而，與城鎮(zhèn)相比，農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)在供給有效性方面還面臨許多梗阻，因此，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)資源不斷向農(nóng)村傾斜，增加農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)供給有效性，縮小城鄉(xiāng)差距，也是實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的重要目標(biāo)之一。

在國(guó)家政策的鼓勵(lì)和引導(dǎo)下，各地結(jié)合自身實(shí)際進(jìn)行探索，互助幸福院、日間照料中心、居家養(yǎng)老服務(wù)中心等不同形式的農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)模式如雨后春筍般遍地開花。隨著實(shí)踐探索的推進(jìn)，學(xué)界對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的研究熱情也日趨高漲，研究主要集中在以下幾個(gè)方面：一是關(guān)于發(fā)展農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)緊迫性和必要性的研究。學(xué)者們認(rèn)為我國(guó)老齡化水平城鄉(xiāng)倒置、農(nóng)村老年人健康狀況差、老年人照護(hù)需求陡然遞增、家庭養(yǎng)老主導(dǎo)供給能力削弱、政府兜底保障責(zé)任低位運(yùn)行[3-4]。二是關(guān)于特定地區(qū)農(nóng)村老年人需求的研究。用實(shí)證方法分類探討農(nóng)村老年人對(duì)生活照料、醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉和文化娛樂服務(wù)需求意愿的影響因素[5]，并研究代際關(guān)系和家庭結(jié)構(gòu)對(duì)農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)需求的具體影響[6]。三是關(guān)于農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展面臨的困境及改進(jìn)措施的研究。通過梳理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，理論界將農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展面臨的問題主要?dú)w結(jié)為農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)起步晚，基礎(chǔ)薄弱等內(nèi)在缺陷和政府、市場(chǎng)、家庭、社會(huì)力量支持不力，協(xié)同不暢等外在束縛[7];提出應(yīng)制定養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中長(zhǎng)期規(guī)劃、擴(kuò)大農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)供給總量、提高農(nóng)村老年群體社會(huì)保障水平[8]。四是關(guān)于在精準(zhǔn)扶貧和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施背景下，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展契機(jī)的研究[9-10]。

綜上所述，既有的研究分析了農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的機(jī)遇、存在的問題并提出了應(yīng)對(duì)策略，為進(jìn)一步研究奠定了基礎(chǔ)，但對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)供給精準(zhǔn)化，尤其是對(duì)適合中國(guó)國(guó)情的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)[11]供給精準(zhǔn)化的研究甚為罕見?；诖?，本文試圖以供給精準(zhǔn)化為切入點(diǎn)，深刻剖析養(yǎng)老服務(wù)精準(zhǔn)化供給的內(nèi)在機(jī)理和構(gòu)成要件，系統(tǒng)描述、分類整理制約農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給精準(zhǔn)化的現(xiàn)實(shí)要素，進(jìn)而從技術(shù)理性、價(jià)值理性和制度理性多個(gè)維度探析供給精準(zhǔn)化的可為路徑。

二、農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給精準(zhǔn)化的內(nèi)在邏輯及理論分析框架

“為什么農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給亟待精準(zhǔn)化、什么是養(yǎng)老服務(wù)供給精準(zhǔn)化”，這是在文章展開實(shí)質(zhì)性討論之前，必須厘清的兩個(gè)基本問題。

（一）養(yǎng)老服務(wù)供給精準(zhǔn)化的內(nèi)在邏輯

我國(guó)日益嚴(yán)峻的老齡化城鄉(xiāng)倒置態(tài)勢(shì)和薄弱的農(nóng)村養(yǎng)老供給能力，催生養(yǎng)老服務(wù)供給精準(zhǔn)化的新需求。

1.老齡化城鄉(xiāng)倒置態(tài)勢(shì)日趨嚴(yán)重

首先，我國(guó)農(nóng)村的老年人口絕對(duì)數(shù)將長(zhǎng)期高于城市。2010年全國(guó)第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó) 60歲及以上的農(nóng)村老年人口為9 930.3萬人，而城鎮(zhèn)為7 829.1萬人;根據(jù)預(yù)測(cè)，到2035年農(nóng)村老齡化水平會(huì)超出城鎮(zhèn)12.8個(gè)百分點(diǎn)[12]。其次，農(nóng)村空巢化、高齡化和少子化現(xiàn)象更為突出。隨著人口流動(dòng)步伐的加快，農(nóng)村空巢老人數(shù)量不斷攀升，據(jù)全國(guó)老齡辦統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，早在2013年我國(guó)空巢老人數(shù)已突破1 億，而其中近一半的空巢老人生活在農(nóng)村地區(qū)，“出門一孤影，進(jìn)門一盞燈”，這些老年人面臨著物質(zhì)匱乏和精神空虛的雙重困境。高齡老齡化和高齡少子化現(xiàn)象相互交織，按照第六次全國(guó)人口普查結(jié)果， 截至2010年11月1日零時(shí)， 農(nóng)村80歲及以上的老年人口高達(dá)1 200萬， 約占全國(guó)高齡老年人口總量的60%;與此同時(shí)，受計(jì)劃生育政策和生育觀念的影響，農(nóng)村“少子化”形勢(shì)日漸嚴(yán)峻，2010年我國(guó)家庭的平均規(guī)模已降低到3.10人/戶，農(nóng)村態(tài)勢(shì)更為嚴(yán)重，近六成的農(nóng)村家庭人數(shù)少于3人。第三，農(nóng)村老年人的健康狀況不容樂觀。當(dāng)代的農(nóng)村老年人均是60年代前出生的，一生操勞、多以重體力勞動(dòng)為生，對(duì)身體健康透支嚴(yán)重且體檢意識(shí)薄弱，據(jù)第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果可知，2014年自評(píng)身體健康“較差”的農(nóng)村老年人和城鎮(zhèn)老年人所占比例分別為30.3%和 19.7%。

2.農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)供給短板亟須補(bǔ)齊

農(nóng)村土地供養(yǎng)能力持續(xù)減弱，養(yǎng)老資源匱乏，養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展滯后，應(yīng)對(duì)養(yǎng)老的能力十分有限。我國(guó)農(nóng)村老年人經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，絕大多數(shù)老人沒有固定的經(jīng)濟(jì)來源，據(jù)老齡辦統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，2014年農(nóng)村老年人人均收入（7 621 元）不及城鎮(zhèn)老年人人均收入（23 930 元）的三分之一?！氨Ｕ匣旧睢钡霓r(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)金難以發(fā)揮應(yīng)有作用，2018年《中國(guó)老年社會(huì)追蹤調(diào)查》（CLASS）顯示，僅有17.22%的農(nóng)村老年人能夠依靠養(yǎng)老金生活，以甘肅天水為例，2018年以前，農(nóng)村地區(qū)的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇水平為85元/月，2018年為103元/月。農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展滯后，據(jù)2014 年《中國(guó)老年社會(huì)追蹤調(diào)查》（CLASS） 數(shù)據(jù)可知，只有4.89%的農(nóng)村有老年日間照料中心或托老所，農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施覆蓋率為6.5%，不及城市的十分之一[13]。另一方面，農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)存在供需不契合的矛盾?，F(xiàn)有的農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)傾向于遞送生活照料、老年飯桌等基本服務(wù)，但對(duì)老年人最需要的上門看病、上門送藥、解悶聊天、鄰里糾紛解決（圖1）關(guān)注極少，供需錯(cuò)位嚴(yán)重。

（二）養(yǎng)老服務(wù)供給精準(zhǔn)化的理論分析框架

從理論上講，“精準(zhǔn)化”的理念源于科學(xué)管理理論中的“精細(xì)化管理”[14]，在我國(guó)，對(duì)“精準(zhǔn)化”研究的集大成者在“精準(zhǔn)扶貧”領(lǐng)域，鮮少有學(xué)者從“精準(zhǔn)化”視角來分析養(yǎng)老服務(wù)供給問題。本文借鑒“精準(zhǔn)扶貧”相關(guān)理論，來闡釋養(yǎng)老服務(wù)的供給精準(zhǔn)化：即以老年人需求為靶心，以增強(qiáng)老年人的幸福感和促進(jìn)其自由發(fā)展為目的，通過科學(xué)有效的方法引導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)資源合理分配，以增強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的有效供給，避免供需錯(cuò)位，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)供求的精準(zhǔn)對(duì)接。具體來講就是要厘清 “為誰提供服務(wù)”“誰來提供服務(wù)”“提供什么服務(wù)”“如何提供服務(wù)”和“誰來支持服務(wù)”的問題。

1.精準(zhǔn)甄別

精準(zhǔn)甄別養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象，即厘清“為誰提供服務(wù)”的問題，這是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給精準(zhǔn)化的首要前提。首先，養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象迥異，不同農(nóng)村地區(qū)和同一地區(qū)的不同老年人身體健康狀況、經(jīng)濟(jì)支撐能力、家庭供養(yǎng)能力千差萬別;孤寡、失獨(dú)、空巢、低保、五保、完全自理、工具性受損等老年群體情況各異，要根據(jù)老年人的特征對(duì)其進(jìn)行分類。其次，老年人養(yǎng)老需求各異，個(gè)體特征不同的老年人對(duì)生活照料、醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉、文化娛樂[15]等的訴求不同，要根據(jù)老年人的需求實(shí)施分層，以滿足老年人“安老、養(yǎng)老、享老”的不同養(yǎng)老目標(biāo)[16]。

2.精準(zhǔn)供給

精準(zhǔn)供給是本文研究的核心議題，即厘清農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)“誰來提供”“如何提供”和“提供什么”的問題。首先，政府、家庭和社會(huì)都是農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的供給主體，政府是農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的主導(dǎo)者，家庭是優(yōu)先供給者，社會(huì)力量也有義務(wù)參與農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的生產(chǎn)和遞送。其次，多元主體協(xié)同參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的遞送是精準(zhǔn)化供給的必然要求，家庭、政府和社會(huì)力量應(yīng)明確責(zé)任，多方賦權(quán)，協(xié)同合作。第三，瞄準(zhǔn)“老有所依、老有所養(yǎng)、老有所樂、老有所安”的需求，提供相應(yīng)服務(wù)，尤其是增加上門看病、上門護(hù)理等醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

3.精準(zhǔn)支持

精準(zhǔn)支持即厘清“誰來支持服務(wù)”的問題，這是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給精準(zhǔn)化的有力保證?！按簌i之動(dòng)，非一羽之輕;騏驥之速，非一足之力”，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的精準(zhǔn)化供給需爭(zhēng)取文化、人才和技術(shù)等的全方位支持。通過弘揚(yáng)孝文化修復(fù)日漸衰弱的家庭養(yǎng)老功能;培養(yǎng)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才，打造人才引擎，助力農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給精準(zhǔn)化的實(shí)現(xiàn);推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”、智慧養(yǎng)老等信息化養(yǎng)老方式“下鄉(xiāng)”，滿足農(nóng)村老年人日趨多元化的美好養(yǎng)老需求。

三、農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給精準(zhǔn)化面臨的現(xiàn)實(shí)困境

近年來，以脫貧攻堅(jiān)和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略為契機(jī)，農(nóng)村地區(qū)的老齡政策逐步健全完善，據(jù)第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查數(shù)據(jù)可知，農(nóng)村老年人生活狀況的總體感受為“幸?！钡谋壤?1.41%）超過一半 。然而，當(dāng)前農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展尚處于起步和探索階段，在供給精準(zhǔn)化方面仍面臨許多梗阻。

（一）需求甄別方面：服務(wù)對(duì)象及需求識(shí)別掣肘重重

囿于我國(guó)農(nóng)村老年人的自我表達(dá)能力和農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機(jī)制建設(shè)的內(nèi)外因素，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求甄別掣肘重重。

1.養(yǎng)老服務(wù)需求識(shí)別困難

首先，需求識(shí)別理念障礙。我國(guó)群眾深受集體主義文化“滋養(yǎng)”，對(duì)個(gè)我的關(guān)注微乎其微，這種理念扎根于人們思想深處，雖然，改革開放以來，自我意識(shí)逐漸增強(qiáng)，需求日益多元化，但廣大的農(nóng)村地區(qū)60年代前出生的老年人尚未完全形成“基于公民權(quán)利的福利文化認(rèn)知”理念[17]，對(duì)自我養(yǎng)老需求的表達(dá)意識(shí)淡薄，表達(dá)能力欠缺。筆者在西部某自然村調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，該村60歲及以上的留守老人是全村的主力軍，這些老年人思想保守，“含蓄內(nèi)斂”，調(diào)研人員入戶時(shí)，其第一反應(yīng)是緊張，潛意識(shí)將調(diào)研者看作是“官方暗訪”，甚是謹(jǐn)慎，經(jīng)詳細(xì)解釋后，老人雖消除顧慮，但卻不會(huì)表達(dá)自己的訴求，更沒有通過社會(huì)化途徑實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老的意識(shí)。試想面對(duì)此類目標(biāo)群體，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的供給怎么做到契合需求？其次，需求識(shí)別機(jī)制障礙。學(xué)者范逢春指出，我國(guó)基本公共服務(wù)政策制定方式是典型的精英主導(dǎo)、行政支配、自上而下的福利賦予型，公眾有效參與渠道匱乏，即使社區(qū)居家養(yǎng)老這種社會(huì)化的服務(wù)，其服務(wù)政策的制定也大都采取“自上而下”的形式[18]，老年人所接受的服務(wù)是應(yīng)該的“虛要”（即政府認(rèn)為的需要）而非實(shí)際的“需要”（即老年群體真正的需要）。農(nóng)村老年人需求表達(dá)能力本已十分薄弱，外加表達(dá)機(jī)制缺失，使社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給的有效性大打折扣。最后，需求識(shí)別信任障礙。正如調(diào)研時(shí)所遇情境一樣，當(dāng)前，農(nóng)村老年人戒備心強(qiáng)，即使入戶時(shí)有村委會(huì)工作人員陪同和解釋，老年人的信任隔閡猶存，難以獲得有關(guān)真實(shí)需求的第一手資料，養(yǎng)老服務(wù)需求識(shí)別瓶頸突破任重道遠(yuǎn)。

2.養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象瞄準(zhǔn)偏離

“為誰提供服務(wù)”是考驗(yàn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給精準(zhǔn)化的重要指標(biāo)。學(xué)界普遍認(rèn)為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)面向廣大自理、半自理和高齡老年群體，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老則適合失能、失智及特殊困難老年人，各地在實(shí)踐中制定的“9073”“9064”（居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的比例各占90%、7%或6%、3%或4%）養(yǎng)老方案也都充分印證社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的對(duì)象應(yīng)該是社會(huì)中的絕大多數(shù)老年群體。但從農(nóng)村的實(shí)際來看，當(dāng)前能夠享受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的老年人是少數(shù)特殊群體，服務(wù)對(duì)象過分狹窄?，F(xiàn)有的農(nóng)村幸福院、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)站、日間照料中心、養(yǎng)老服務(wù)中心依舊延續(xù)上世紀(jì)撫養(yǎng)救助思路，都以農(nóng)村“低?！薄拔灞！焙汀敖n立卡戶”等受政策照顧的老年人為服務(wù)對(duì)象，將絕大多數(shù)高齡、患慢性病的老年人拒之門外，有違“十三五”養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃。另一方面，農(nóng)村現(xiàn)存的“補(bǔ)缺型”養(yǎng)老服務(wù)政策的靈活性差，不能根據(jù)老年人的實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整對(duì)象，老人一旦進(jìn)入政策庫(kù)，便“一勞永逸”。而實(shí)際上老人的身體狀況、經(jīng)濟(jì)情況、家庭狀況等都在動(dòng)態(tài)變化中，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)實(shí)變化建立服務(wù)對(duì)象甄選動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，使真正有需求的老人享受服務(wù)，提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給的精準(zhǔn)性。

（二）供給瞄準(zhǔn)方面：供給主體與服務(wù)內(nèi)容雙重困境制約

受限于供給主體、服務(wù)設(shè)施、供給內(nèi)容等固有束縛，農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)在供給瞄準(zhǔn)方面的窘境已然突顯。

1.養(yǎng)老服務(wù)主體協(xié)同供給機(jī)制缺失

老年人普遍具有美好養(yǎng)老服務(wù)需要，這種個(gè)性化、多元化的需要已然超越經(jīng)濟(jì)保障，成為老年群體的主要訴求[19]。據(jù)《中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報(bào)告（2018）》可知，老年人除了需要上門做家務(wù)、上門看病、康復(fù)護(hù)理外，有10. 6%和10. 3%的老年人分別需要心理咨詢、聊天解悶服務(wù)和健康教育服務(wù)，而多元主體協(xié)同供給是滿足老年人個(gè)性化需要的必然選擇。然而，從農(nóng)村實(shí)際來看，政府主導(dǎo)的多元主體協(xié)同供給機(jī)制尚未完全形成。第一，政府缺位與越位并存。政策規(guī)劃缺位，農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，基層政府多是在上級(jí)政策的強(qiáng)壓下“匆匆行事”，近兩年，農(nóng)村興建日間照料中心、購(gòu)置基本醫(yī)療器材，看似欣欣向榮，卻因服務(wù)人員、運(yùn)行機(jī)制等缺位，使新建設(shè)施常年閑置，造成資源浪費(fèi)。資金支持缺位，以甘肅天水和陜西安康為例，80歲以上農(nóng)村老年人的高齡補(bǔ)貼分別為25元/月和100元/月、護(hù)理補(bǔ)貼都僅限于特殊殘疾老人，財(cái)政補(bǔ)助力度極其微薄。服務(wù)遞送缺位，許多基層政府仍采用“自上而下”全權(quán)負(fù)責(zé)的服務(wù)供給方式，從社區(qū)居家的投資建設(shè)、管理運(yùn)營(yíng)到服務(wù)提供全方位包攬，放權(quán)不足，擠占社會(huì)主體的參與空間。第二，家庭供養(yǎng)能力弱化。據(jù)第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)可知，農(nóng)村老年人獨(dú)居和與配偶居住的比例過半，達(dá)到了52.2%，傳統(tǒng)依靠子女的家庭養(yǎng)老模式弱化，居家照料是大多數(shù)（88.92%）農(nóng)村老年人的愿望。第三，社會(huì)力量參與不足。農(nóng)村養(yǎng)老市場(chǎng)和政策扶持門檻影響社會(huì)力量的參與熱情。受制于經(jīng)濟(jì)因素的影響，農(nóng)村老年人花錢購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)的理念和可能性不強(qiáng)。此外，許多優(yōu)惠政策難以落地，政府補(bǔ)貼門檻高、手續(xù)繁瑣，社會(huì)力量遞送養(yǎng)老服務(wù)的土壤尚不成熟。

2.養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容單一，供需不契合

我國(guó)農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)正式起步于2010年前后[20]，發(fā)展還很不成熟，服務(wù)內(nèi)容簡(jiǎn)單，無法滿足老年人多元化的需求。據(jù)老齡辦統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)居家服務(wù)中上門看病、健康教育、心理咨詢/聊天解悶是農(nóng)村老年人最需要的三種服務(wù)，所占比例分別是54.41%、25.10%、24.76%，但現(xiàn)階段農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)多以生活照料（如助餐、日間照料、家政服務(wù)等）為主，所涉內(nèi)容單一，服務(wù)滿足率低，有效性差。此外，農(nóng)村老年人對(duì)精神文化和醫(yī)療護(hù)理的需求日漸攀升。超過40%的農(nóng)村老人會(huì)感到孤獨(dú)，但75.03%的農(nóng)村社區(qū)并不能提供聊天解悶或心里咨詢服務(wù)，即使少數(shù)可提供此服務(wù)的農(nóng)村社區(qū)，老年人知曉情況并不樂觀，服務(wù)利用率僅為2.25%，結(jié)構(gòu)失衡嚴(yán)重。近幾年，農(nóng)村患慢性病的老人數(shù)量龐大，僅有28.90%的老年人自評(píng)健康狀況好，而超過80%的老人至少患有一種慢性病，且88.74%有護(hù)理需求的農(nóng)村老年人希望通過居家護(hù)理的方式遞送服務(wù)，但上門看病，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)供給十分欠缺。農(nóng)村醫(yī)護(hù)人才缺口極大（表1），因工資待遇低、生活方式單調(diào)、工作時(shí)間長(zhǎng)、職稱評(píng)定困難[21]，許多畢業(yè)生不愿到基層就業(yè)，全科醫(yī)生的簽約更是難上加難，護(hù)理員和全科醫(yī)生缺口率分別高達(dá)68.32%和73.27%，離城鎮(zhèn)較遠(yuǎn)的地方能提供上門護(hù)理的比重僅僅為4.03%。

（三）分類分層實(shí)施方面：因人施策和差異化供給不足

我國(guó)老年人在經(jīng)濟(jì)條件、個(gè)體條件和家庭支持條件方面存在差異，要根據(jù)實(shí)際情況，實(shí)施分層養(yǎng)老策略，以便讓養(yǎng)老服務(wù)真正公平可及。農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的供給亦是如此，分類分層是供給精準(zhǔn)化的依據(jù)，但農(nóng)村因人施策和差異化供給不足。農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)中心的工作人員多是村委會(huì)工作者，年齡偏大，對(duì)電腦等信息化設(shè)備生疏，并未根據(jù)老年人基本情況（年齡、健康、婚姻、子女、經(jīng)濟(jì)狀況等）“建檔立卡”，導(dǎo)致其提供的服務(wù)隨意性大，瞄準(zhǔn)率差。筆者調(diào)研時(shí)聽聞過這樣一起案例：某60多歲的空巢老人，患有慢性心臟病，有些藥物不能服用，但服務(wù)中心工作人員卻不了解基本情況，為其開藥時(shí)犯了禁忌，引發(fā)了嚴(yán)重的后果。有學(xué)者將農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)分為生存類、中等類和高端類，對(duì)于“五?！薄暗捅！钡壤щy老人應(yīng)著重滿足生活照料的需求;對(duì)于“失能”“半失能”等患病老人應(yīng)側(cè)重滿足醫(yī)療護(hù)理的需求;對(duì)于“失獨(dú)”“空巢”等特殊老人應(yīng)重點(diǎn)滿足精神慰藉需求。然而，目前絕大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)，只能提供老年飯桌、日間照料等基本服務(wù)，供給內(nèi)容差異性不足。

四、農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給精準(zhǔn)化的優(yōu)化路徑

從需求識(shí)別、內(nèi)容供給、服務(wù)支持三個(gè)維度共同發(fā)力，精準(zhǔn)高效地為老年人遞送服務(wù)，不斷提高農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供需間的配適度。

（一）精準(zhǔn)甄別需求：供給精準(zhǔn)化的前提

供給精準(zhǔn)化的首要前提是明確農(nóng)村老年人的真實(shí)需求。巧用現(xiàn)代信息技術(shù)、建立科學(xué)的需求評(píng)估機(jī)制是精準(zhǔn)甄別需求的有效手段。

1.現(xiàn)代信息技術(shù)：挖掘真實(shí)需求的工具

厘清需求才能準(zhǔn)確供給，借助信息化手段是充分掌握農(nóng)村老年人需要的有效工具。總書記一直強(qiáng)調(diào)“打鐵必須自身硬”，因此，通過賦權(quán)增能，提高農(nóng)村老年人的表達(dá)能力、參與能力和使用能力極為重要。居家養(yǎng)老涉及網(wǎng)絡(luò)呼叫、智能手環(huán)、線上掛號(hào)等 “智能化”服務(wù)，而農(nóng)村老年人對(duì)信息產(chǎn)品的使用能力低，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心急需通過入戶或集中培訓(xùn)的方式，讓老年人學(xué)會(huì)享用新型服務(wù)。其次，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，建立養(yǎng)老服務(wù)信息系統(tǒng)。由村委會(huì)工作人員和養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人員摸底調(diào)查，掌握包括家庭、年齡、收入、住所、病史、需求等在內(nèi)的基本信息，為每個(gè)老年人“建檔立卡”，并利用系統(tǒng)分析采集到的數(shù)據(jù)，制定契合農(nóng)村老人需求的服務(wù)。此外，也要為日間照料中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室、幸福院等供給資源建立基本數(shù)據(jù)庫(kù)，方便老人選擇服務(wù)和日后分析考核，以促進(jìn)信息透明，破解信任障礙。第三，動(dòng)態(tài)調(diào)整數(shù)據(jù)庫(kù)信息。老年人需求情況和服務(wù)供給資源并非一成不變，養(yǎng)老服務(wù)信息系統(tǒng)不能永不更新，掩人耳目，應(yīng)指定專業(yè)人員，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)更新基本數(shù)據(jù)。再者，應(yīng)做好數(shù)據(jù)庫(kù)的安全維護(hù)。當(dāng)前形式多樣的保健品推銷、藥品推銷層出不窮，針對(duì)老年群體的各種“欺詐”手段更是防不勝防，老人基本信息庫(kù)的安全維護(hù)應(yīng)從源頭抓起，謹(jǐn)防信息泄露。

2.需求評(píng)估機(jī)制：分類分層的基礎(chǔ)

老年人的身體狀況、經(jīng)濟(jì)條件、文化水平和家庭供養(yǎng)能力千差萬別，其養(yǎng)老需求也呈現(xiàn)多元化的特點(diǎn)，通過分析老年人養(yǎng)老需求的差異，指出實(shí)施分層養(yǎng)老的必要性。而要實(shí)行分類分層，則需建立需求評(píng)估機(jī)制，科學(xué)的評(píng)估結(jié)果是實(shí)施分層分類的基本準(zhǔn)則。評(píng)估機(jī)制的制定可參考國(guó)際通用的ADL量表（日常生活能力評(píng)定量表）和上海老年照護(hù)需求評(píng)估機(jī)制，并根據(jù)農(nóng)村老年群體的實(shí)際情況，在評(píng)估對(duì)象、評(píng)估人員、評(píng)估方案、評(píng)估內(nèi)容和評(píng)估時(shí)間等方面建立適宜的標(biāo)準(zhǔn)[22]。首先，評(píng)估對(duì)象應(yīng)該涵蓋農(nóng)村所有的老年群體，并從日常生活能力、子女供養(yǎng)能力、健康狀況、經(jīng)濟(jì)水平、養(yǎng)老需求、影響需求的可能因素等指標(biāo)入手，全方位衡量服務(wù)對(duì)象。評(píng)估人員是影響評(píng)估的關(guān)鍵因素，應(yīng)該由專業(yè)素養(yǎng)過硬的人才擔(dān)任，其知識(shí)結(jié)構(gòu)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)水平都需嚴(yán)格考核。評(píng)估方案設(shè)計(jì)應(yīng)由專業(yè)的評(píng)估人員完成，且事先須聽取并考慮老年人、家屬、社區(qū)居家服務(wù)中心的意見，當(dāng)涉及服務(wù)內(nèi)容與老人需求不一致時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整。評(píng)估內(nèi)容須適應(yīng)農(nóng)村老年人的現(xiàn)實(shí)狀況，鑒于我國(guó)農(nóng)村老人感到孤獨(dú)（43.9%）的比例遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)（29.9%）[23]，評(píng)估內(nèi)容要著重考慮大批留守和空巢老人的精神訴求。評(píng)估時(shí)間應(yīng)兼具靈活性和原則性，既可根據(jù)實(shí)際變化及時(shí)組織評(píng)估，也必須規(guī)劃好評(píng)估周期，按時(shí)定期開展評(píng)估。

（二）精準(zhǔn)實(shí)施供給：供給精準(zhǔn)化的核心

精準(zhǔn)遞送養(yǎng)老服務(wù)是供給精準(zhǔn)化的核心要義。明晰不同主體的權(quán)責(zé)、重視醫(yī)養(yǎng)護(hù)理服務(wù)的供給是精準(zhǔn)實(shí)施供給的有力舉措。

1.厘清供給主體責(zé)任邊界

農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)具有福利性、事業(yè)性、普惠性特征[24]，因此政府在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給中責(zé)無旁貸，其主導(dǎo)性作用主要表現(xiàn)在政策引領(lǐng)和資金保障兩個(gè)方面?；鶎诱畱?yīng)依照國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃，結(jié)合農(nóng)村實(shí)際，制定具體政策，通過頂層設(shè)計(jì)、政策優(yōu)惠激發(fā)多元主體活力。發(fā)揮村集體和村委會(huì)等基層組織的作用，作為農(nóng)村群眾的“主心骨”，村集體和村委會(huì)工作人員熟知農(nóng)村情況，可通過改建農(nóng)村廢舊學(xué)校、公社等為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)提供土地、設(shè)施支持。另一方面，政府須建立更加精細(xì)化的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)農(nóng)村“五?！薄笆И?dú)” 等弱勢(shì)群體，應(yīng)發(fā)揮兜底保障的作用;對(duì)失能、半失能等患病老人需建立長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn);對(duì)一般老人，應(yīng)通過資金扶持，引導(dǎo)社會(huì)力量介入社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的供給。第二，作為最有效的資源配置手段，市場(chǎng)理應(yīng)在農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給中發(fā)揮作用，可通過公建民營(yíng)、購(gòu)買服務(wù)，PPP模式積極尋求與政府合作的方式。在東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，應(yīng)該充分發(fā)揮市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)，為老年人提供上門護(hù)理、輔助器材租賃等服務(wù)，不斷促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。第三，老年人自我力量不可或缺。農(nóng)村地區(qū)年輕勞動(dòng)力大量外出，留守老人居多，但社區(qū)居家養(yǎng)老涉及許多智能化產(chǎn)品的操作，也就是說，農(nóng)村老年人必須改變“不會(huì)使用”“不敢操作”的現(xiàn)狀，熟悉掌握居家設(shè)備的使用方式，增強(qiáng)自我養(yǎng)老能力。

2.重視醫(yī)養(yǎng)護(hù)理服務(wù)遞送

首先，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)不同于傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)，需要配備一些醫(yī)療護(hù)理專用設(shè)備。除血壓計(jì)、聽診器、輸液器、血糖儀等基本設(shè)施外，人口較少的自然村可依托衛(wèi)生室或衛(wèi)生站共享心電圖、呼吸機(jī)等慢性病老人常用設(shè)備;社區(qū)日間照料中心、養(yǎng)老服務(wù)中心、農(nóng)村幸福院、敬老院需要與衛(wèi)生室協(xié)同合作，將基本照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)融合推進(jìn)。養(yǎng)老服務(wù)中心增設(shè)或置換護(hù)理型床位，使社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)盡可能滿足老人對(duì)日常慢性病的診治需求，減少長(zhǎng)途跋涉外出就醫(yī)的頻率。其次，大力引進(jìn)醫(yī)療護(hù)理人才?；鶎诱膳c當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院校合作培養(yǎng)專業(yè)人才，通過薪酬獎(jiǎng)勵(lì)引導(dǎo)畢業(yè)生回基層就業(yè);采取“政策幫扶”的形式引入醫(yī)療資源優(yōu)質(zhì)單位的全科醫(yī)生，借助人力資源優(yōu)勢(shì)，指導(dǎo)、培養(yǎng)農(nóng)村自己的醫(yī)養(yǎng)人才隊(duì)伍;重視鄉(xiāng)村醫(yī)生工作隊(duì)伍建設(shè)，將鄉(xiāng)村醫(yī)生工作者吸納到社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心，促使二者建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的合作關(guān)系。第三，推動(dòng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)向居家老人延伸。建立家庭醫(yī)生簽約制度，做實(shí)家庭醫(yī)生服務(wù)細(xì)則，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人才和鄉(xiāng)村醫(yī)生向留守老人提供上門看病、康復(fù)護(hù)理服務(wù)，加大對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的補(bǔ)貼力度，滿足農(nóng)村老年人日益增長(zhǎng)的醫(yī)護(hù)需求。

（三）精準(zhǔn)支持：供給精準(zhǔn)化的保證

多方給予支持，是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給精準(zhǔn)化的重要保證。發(fā)揚(yáng)家庭養(yǎng)老文化、建立智慧養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)是精準(zhǔn)支持的有效途徑。

1.文化支持：發(fā)揮家庭養(yǎng)老資源優(yōu)勢(shì)

理論和實(shí)務(wù)界已達(dá)成共識(shí)，當(dāng)某種養(yǎng)老方式無法承擔(dān)原有的養(yǎng)老功能時(shí)，最有效的干預(yù)途徑是幫助其恢復(fù)功能[25]，因此，利用家庭養(yǎng)老資源優(yōu)勢(shì)至關(guān)重要?！鞍偕菩橄取?，通過弘揚(yáng)優(yōu)良的孝文化，適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)與老人同、擔(dān)負(fù)照料功能的子女，充分挖掘家庭照料資源;完善與家庭相關(guān)的養(yǎng)老政策，《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》雖然已在家庭贍養(yǎng)方面進(jìn)行了規(guī)定，但執(zhí)行孱弱，可操作性不強(qiáng)。其次，抓住鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略機(jī)遇。優(yōu)良傳統(tǒng)文化建設(shè)氛圍在文化振興的浪潮如火如荼，基層工作者應(yīng)以此為契機(jī)，注重傳播養(yǎng)老文化，以豐富多彩的形式夯實(shí)居家養(yǎng)老文化建設(shè)的根基。第三，促使家庭養(yǎng)老資源向社區(qū)延伸。配偶是居家養(yǎng)老服務(wù)遞送主體中的重要一元，筆者調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，許多臥床的失能老人，都是配偶精心陪伴照護(hù)，累月經(jīng)年，配偶已然成為“半個(gè)專業(yè)護(hù)理員”，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心可通過適當(dāng)?shù)姆绞?，利用此類資源。無論從血緣還是情感來看，子女都是老人最親近的人，社會(huì)化養(yǎng)老可為老年人提供生活照料、醫(yī)療護(hù)理等專業(yè)服務(wù)，卻替代不了子女的關(guān)愛，農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)可通過各種方式（直接或視頻、電話），借助親情資源提高供給精準(zhǔn)化水平。

2.技術(shù)支持：建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)+智慧養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)

隨著智慧城市的建設(shè)，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)也搭乘“互聯(lián)網(wǎng)+”這輛快車初露頭角，武漢市已形成統(tǒng)分結(jié)合、社區(qū)嵌入和中心輻射三種“互聯(lián)網(wǎng)+居家養(yǎng)老”模式[26]，農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服也需利用“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”新技術(shù)，增強(qiáng)服務(wù)靈活性，提高供給精準(zhǔn)化水平。首先，市場(chǎng)應(yīng)結(jié)合農(nóng)村實(shí)際進(jìn)行本土化設(shè)計(jì)。與城市老年群體不同，農(nóng)村八成以上的老人沒有固定收入，經(jīng)濟(jì)承受能力有限、文化程度低，新技術(shù)使用能力差，市場(chǎng)需結(jié)合農(nóng)村老年群體的實(shí)際進(jìn)行推敲，設(shè)計(jì)契合農(nóng)村老年人需要的智能化養(yǎng)老產(chǎn)品。第二，優(yōu)先發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)，利用智能設(shè)備建立農(nóng)村老年人健康信息數(shù)據(jù)庫(kù)，將老人、社區(qū)居家服務(wù)中心和子女遠(yuǎn)程連接起來，一旦老人在家出現(xiàn)不適，可及時(shí)聯(lián)系到家屬和社區(qū)服務(wù)人員，使老人在有效時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)的醫(yī)護(hù)服務(wù)。此外，可通過遠(yuǎn)程虛擬服務(wù)，指導(dǎo)老人配藥、吃藥、測(cè)量身體指標(biāo)、協(xié)助居家老人進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)康復(fù)活動(dòng)，精準(zhǔn)滿足農(nóng)村老年人日益增長(zhǎng)的醫(yī)療健康需求。第三，“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”涉及信息系統(tǒng)、智能產(chǎn)品、操作系統(tǒng)、服務(wù)平臺(tái)和技術(shù)人才的配置，所需資金量大，因此，不僅要挖掘村集體所具有的經(jīng)濟(jì)潛力，政府財(cái)政也要發(fā)揮杠桿作用，通過優(yōu)惠政策，積極吸納民間資本、公益彩票基金為其助力。

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Abstract： To speed up the development of rural pension service has become national strategy， and to explore how to plan precision supply of home-based care service for the Elderly in rural community is of guiding significance for enhancing the happiness of the elderly and boosting the implementation of the Rural Revitalization Strategy. At present， there are some imprecise problems in the service object identification， service content supply， service support and so on. To improve the matching of the demand and supply of community home-based care service for the aged. It is necessary to precisely identify demand， implement the supply and obtain support.

Key Words： rural areas; elderly care; precision identification; precision supply; precision support.