早期乳腺癌保乳手術(shù)治療的研究

（天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院外科，天津 300280）

乳腺癌（breast cancer）是女性惡性腫瘤發(fā)病率之首，臨床常規(guī)以外科手術(shù)治療為主。隨著對(duì)乳腺癌病理學(xué)的深入研究，早期乳腺癌保乳手術(shù)治療成為可能，并且在臨床得到證實(shí)。研究報(bào)道[1]，與傳統(tǒng)根治術(shù)比較，早期乳腺癌保乳手術(shù)治療不僅可獲得相同的療效，而且可提高患者生活質(zhì)量。目前，關(guān)于早期保乳術(shù)臨床手術(shù)相關(guān)研究較多，但是關(guān)于早期保乳術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)方法等方面的研究尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文就早期乳腺癌保乳手術(shù)概述、適應(yīng)證和禁忌證、方式、操作技巧和注意事項(xiàng)、術(shù)后輔助治療以及有效性作一綜述，為臨床乳腺癌的治療提供新的治療方向和思路。

1 早期乳腺癌保乳手術(shù)的概述

早期乳腺癌保乳術(shù)與傳統(tǒng)改良根治術(shù)比較，切除范圍縮小，在切除腫瘤相關(guān)病灶的同時(shí)，可最大化保留患者乳房外觀，該手術(shù)方式同樣實(shí)現(xiàn)了根治乳腺腫瘤的目的，且保留了部分乳腺腺體[2]。藍(lán)艷丹[3]研究顯示，早期乳腺癌保乳術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短，同時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)患者生存期延長，且乳房外觀滿意度較高。因此，早期乳腺癌保乳術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，還可以盡可能保留患者乳房外形完整性，使患者心理健康，進(jìn)一步改善患者生活質(zhì)量。

2 早期乳腺癌保乳術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

為了確保早期乳腺癌保乳術(shù)臨床效果，前提是嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，選擇合適的病例，進(jìn)而提高患者術(shù)后美容效果及乳腺癌根治效果。目前，早期乳腺癌保乳術(shù)適應(yīng)證無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通過臨床大量數(shù)據(jù)研究和參照《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》[4]，其手術(shù)適應(yīng)證也發(fā)生了一些改變，總體上來看，手術(shù)適應(yīng)證在逐漸擴(kuò)展，禁忌證范圍也在逐漸縮小，具體適應(yīng)證包括：①臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，單發(fā)腫瘤，直徑＜3 cm，與表面皮膚和胸肌無粘連，皮膚無橘皮征和酒窩征改變；②乳暈與腫瘤邊緣距離≥2 cm；③乳頭無凹陷、溢血、溢液，乳頭及乳暈處無變硬、糜爛、水腫、潰瘍等；④同側(cè)淋巴結(jié)無明顯腫大、融合、固定，但可活動(dòng)、體積較小的淋巴結(jié)不屬于禁忌；⑤腫瘤與乳頭乳暈之間無異常相連陰影，鉬靶片無廣泛鈣化點(diǎn)；⑥術(shù)前證實(shí)無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，腫瘤或乳房比例適當(dāng)，保乳術(shù)后可保持較好外形。對(duì)于導(dǎo)管原位癌是否可以行保乳手術(shù)仍然存在爭(zhēng)議，但Volders JH 等[5]采用保乳手術(shù)治療導(dǎo)管原位癌，結(jié)果顯示患者局部控制率良好，10 年復(fù)發(fā)率為9.11%，生存率為90.80%。因此，導(dǎo)管原位癌也符合保乳手術(shù)適應(yīng)證，可進(jìn)行保乳手術(shù)治療。絕對(duì)禁忌證包括：①存在2 個(gè)以上象限的多中心和多灶性病灶；②活動(dòng)性結(jié)締組織。

3 早期乳腺癌保乳手術(shù)方法

早期保乳手術(shù)的方法存在一些爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于切除組織的多少[6]。通常情況下，組織切除過多或過少均會(huì)造成不良影響。因此，早期乳腺癌保乳手術(shù)，在準(zhǔn)確完整切除腫瘤的同時(shí)，應(yīng)盡可能保留其正常乳腺組織。目前，臨床主要的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法有以下3 類[7]：①腫瘤切除術(shù)：該術(shù)式是將腫瘤和腫瘤周圍的極少量乳腺組織進(jìn)行切除，不對(duì)邊緣進(jìn)行特殊處理；②腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)：切除較多腫瘤周圍乳腺組織；③象限切除術(shù)：象限切除主要是對(duì)腫瘤所在象限進(jìn)行放射狀切除，包括部分皮膚和胸肌筋膜。兼具美觀效果和復(fù)發(fā)率，以上3 種手術(shù)方法均各有優(yōu)劣勢(shì)。因此，在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中，應(yīng)依據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇，如年齡、腫瘤分期、腫瘤位置、大小等情況進(jìn)行科學(xué)選擇，以獲得最佳的手術(shù)效果。

4 早期乳腺癌保乳手術(shù)操作和注意事項(xiàng)

4.1 手術(shù)切口 手術(shù)切口能夠兼顧手術(shù)解剖和術(shù)后美容，因此合理設(shè)計(jì)皮膚切口非常重要，而合理切口的選擇，首先應(yīng)明確乳腺切除范圍。馬志軍[8]在腋窩和乳房各做1 個(gè)切口，但對(duì)于腫瘤接近乳腺尾部患者，可選擇作1 個(gè)切口。而Moran MS 等[9]報(bào)道中指出，最好不切除皮膚，對(duì)于腋窩解剖切口設(shè)計(jì)可作為腋褶線相平行的5～6 cm 斜切口。通常情況下，切口要求距離腫瘤邊緣＞1 cm。因此，目前臨床推薦使用的皮膚切口仍然適宜乳頭為中心，依據(jù)腫塊具體位置進(jìn)行選擇，并遵循能夠完全顯露手術(shù)區(qū)域，便于手術(shù)操作，美容效果好的原則。需要注意的是，在這個(gè)原則規(guī)范下，皮膚切口應(yīng)至少離腫瘤邊緣1 cm 以上，只有符合這個(gè)基本條件，才能達(dá)成治療與美容的雙重目標(biāo)。

4.2 手術(shù)具體操作 在早期乳腺癌保乳術(shù)中，切除原發(fā)腫瘤，必須嚴(yán)格執(zhí)行無瘤原則。目前，臨床推薦的切除范圍包括腫瘤、腫瘤周圍1～2 cm 組織、腫瘤深部胸大肌筋膜以及活檢、穿刺針道、活檢殘留腔、活檢切口皮膚[10]。同時(shí)應(yīng)規(guī)范操作，盡量避免醫(yī)源性損傷，以免造成腫瘤殘留，增加術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。在臨床不斷的研究中發(fā)現(xiàn)，為了促進(jìn)保乳術(shù)后輔助治療，在殘腔徹底止血后，放置4 枚鈦夾，以作為放療床加量照射的定位標(biāo)記，然后常規(guī)依次縫合切口[11]。

4.3 切緣跟瘤緣距離 臨床多項(xiàng)研究顯示切緣與瘤緣之間的距離和術(shù)后局部復(fù)發(fā)密切相關(guān)。因此，早期乳腺癌保乳術(shù)切緣與瘤緣距離的科學(xué)、合理把握至關(guān)重要。鄧軍等[12]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤切緣跟瘤緣距離應(yīng)超過2 cm，并且應(yīng)保證切緣病理檢測(cè)為陰性，其復(fù)發(fā)率要明顯低于距離為瘤緣距離1～2 cm 患者。目前，具體切緣與瘤緣距離選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在臨床應(yīng)結(jié)合具體情況和切緣病理診斷進(jìn)行確定。Ho PJ等[13]研究表明，切緣陰性患者仍然存在局部復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)率為2%～8%，而切緣陽性的復(fù)發(fā)率更高。因此，切緣跟瘤邊緣相距應(yīng)超過2 cm 或1～2 cm，但必須保證切緣病例的檢查結(jié)果為陰性。

4.4 手術(shù)注意事項(xiàng) 早期乳腺癌保乳術(shù)對(duì)切除標(biāo)本各個(gè)側(cè)面切緣應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確標(biāo)記，并準(zhǔn)確取材，才能確保各個(gè)切緣檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性[14]。研究證實(shí)[15]，對(duì)于切緣反復(fù)病理檢查陽性者應(yīng)立即終止保乳術(shù)，改行改良根治術(shù)治療，考慮原因?yàn)榍芯壊±頇z查反復(fù)陽性患者，其保乳術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，可能導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)失敗，嚴(yán)重影響患者后期治療。早期乳腺癌保乳術(shù)雖然對(duì)患者創(chuàng)傷小，可獲得理想的美觀滿意度，但是也存在諸多不足，如乳房體積較小患者，即使進(jìn)行保乳術(shù)治療，仍然難以實(shí)現(xiàn)良好的美容效果[16]；同時(shí)，對(duì)整個(gè)手術(shù)操作和冰凍病理檢查等技術(shù)要求較高，難以在部分基層醫(yī)院開展；此外，部分經(jīng)濟(jì)條件困難的患者，難以接受保乳手術(shù)治療后放射治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，在開展早期乳腺癌保乳術(shù)之前，必須充分考慮患者經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)院醫(yī)療水平等因素。

5 早期乳腺癌保乳術(shù)后輔助治療

5.1 放療 早期乳腺癌保乳術(shù)術(shù)后給予局部放療，可有效抑制乳腺細(xì)胞活性，并具有良好的區(qū)域選擇性，可有效預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步增加患者生存期[17]。張洪彥[18]研究指出，早期乳腺癌患者保乳手術(shù)治療后采用6MV-X 線進(jìn)行患側(cè)全乳照射，2 Gy/次，5 次/周，總劑量不超過50 Gy，然后縮野至瘤床區(qū)進(jìn)行電子照射，2 Gy/次，5 次/周，總劑量不超過10～15 Gy，結(jié)果顯示該方法可有效降低局部復(fù)發(fā)率，一定程度延長患者的無進(jìn)展生存期。由此提示，早期保乳術(shù)后進(jìn)行放療輔助治療可降低局部復(fù)發(fā)率，增加患者生存期。

5.2 化療 化療治療屬于全身性治療措施，化療藥物可及時(shí)清除腫瘤細(xì)胞，且具有較高的針對(duì)性[19]。張鈞[20]研究指出，早期乳腺癌保乳手術(shù)后運(yùn)用CMF化療方案（第1 天靜脈注射500 mg/m2的環(huán)磷酰胺，第8 天注射20 mg/m2的甲氨蝶呤，第2～5 天靜滴450 mg/m2的氟尿嘧啶）治療5 個(gè)療程（1 個(gè)療程2周），結(jié)果顯示患者局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此表明，早期乳腺癌保乳術(shù)后化療輔助治療，可降低局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移率，一定程度改善患者預(yù)后，但具體的應(yīng)用廣泛性需要臨床進(jìn)一步深入研究證實(shí)。

6 早期乳腺癌保乳術(shù)應(yīng)用的有效性和安全性

6.1 有效性 蘭寶金[21]研究中納入214 例早期乳腺癌患者，腫瘤直徑均小于3 cm，隨機(jī)分為保乳組和改良根治組，結(jié)果顯示保乳組患者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后住院時(shí)間短（P＜0.05）；同時(shí)，保乳組乳房美容效果滿意度高于改良根治組（P＜0.05）；隨訪6個(gè)月，保乳組患者生活質(zhì)量評(píng)分高于改良根治組（P＜0.05）。由此可見，與改良根治組比較，保乳組患者的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后住院時(shí)間短，且乳房美容效果滿意度高、生活質(zhì)量改善效果好，該結(jié)論與張錫貴等[22]研究一致，說明保乳手術(shù)治療早期乳腺癌可提高美觀滿意度和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。同時(shí)張輝等[23]對(duì)90 例早期乳腺癌患者分別采用行改良根治手術(shù)和保乳術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療治療，結(jié)果顯示保乳術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療治療患者緩解率高于改良根治手術(shù)患者，生活質(zhì)量評(píng)分、美觀滿意度評(píng)分均高于改良根治手術(shù)患者（P＜0.05）。因此，早期乳腺癌保乳術(shù)具有良好的有效性，可提高患者總緩解率，改善患者生活質(zhì)量，滿足其美觀需求，符合當(dāng)代患者治療需求，具有臨床應(yīng)用可行性。

6.2 安全性 李玉敏[24]比較了保乳術(shù)治療和傳統(tǒng)改良根治術(shù)治療早期乳腺癌患者的效果，結(jié)果顯示保乳術(shù)組患者局部復(fù)發(fā)率為3.50%、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為5.40%、無病生存率為93.15%，與改良根治組的4.70%、7.00%、92.10%比較無差異，但保乳組美觀優(yōu)良率高于改良組，且乳房不對(duì)稱、切口感染、瘢痕等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于改良根治組（P＜0.05）。由此表明，早期乳腺癌保乳術(shù)應(yīng)用效果確切，不會(huì)增加局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移率以及臨床不良事件發(fā)生率，臨床應(yīng)用安全性良好。同時(shí)高學(xué)信[25]研究顯示，早期乳腺癌保乳術(shù)治療可提高患者美觀效果、乳腺癌患者生活質(zhì)量指標(biāo)，且手術(shù)過程中出血量、手術(shù)不良事件出現(xiàn)率均較低。因此，早期乳腺癌患者行保乳手術(shù)效果明顯，可更好改善乳腺癌患者生活質(zhì)量，同時(shí)可降低手術(shù)不良事件發(fā)生率，提高患者美觀滿意度。

7 總結(jié)

雖然早期乳腺癌保乳術(shù)發(fā)展趨于成熟，并且在臨床中取得了一定的療效，但是在實(shí)際應(yīng)用中還存在各種問題，還需要臨床不斷完善治療過程，加大樣本臨床研究，進(jìn)一步規(guī)范禁忌證和適應(yīng)證，確保適應(yīng)證的全面性，以提高保乳術(shù)治療效果，改善患者生存質(zhì)量，預(yù)防癌癥復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，最大化延長患者的生存期。