七氟烷復(fù)合右美托咪定在小兒唇腭裂手術(shù)中的應(yīng)用

趙志娟

[摘要]目的 探討七氟烷復(fù)合右美托咪定在小兒唇腭裂手術(shù)中的應(yīng)用。方法 選取2018年1月～2019年9月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的50例唇腭裂患兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為C組和D組，每組各25例。C組采用單純七氟烷吸入麻醉法，D組采用七氟烷復(fù)合右美托咪定麻醉法。比較兩組麻醉開(kāi)始時(shí)（T0）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T1）、拔管時(shí)（T2）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）;比較兩組患者的蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 D組T1、T2時(shí)的HR、MAP低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組T1、T2時(shí)HR、MAP高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。D組T0、T1、T2時(shí)的HR及MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的蘇醒時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 七氟烷復(fù)合右美托咪定應(yīng)用于小兒唇腭裂手術(shù)中，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定;七氟烷;小兒麻醉;唇腭裂

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）8（a）-0150-04

Application of Sevoflurane combined with Dexmedetomidine in pediatric cheilopalatognathus surgery

ZHAO Zhi-juan

Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Liaoning Province， Jinzhou? ?121000， China

[Abstract] Objective To investigate the application of Sevoflurane combined with Dexmedetomidine in pediatric cheilopalatognathus surgery. Methods A total of 50 children patients with cheilopalatognathus who received treatment between January 2018 and September 2019 in the Second Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University were selected as the research objects. The selected children were divided into group C and group D according to random number table method， 25 cases in each group. Group C used Sevoflurane alone as inhalation anesthesia， and the group D used Sevoflurane combined with Dexmedetomidine. The heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） were compared between the two groups at the beginning of anesthesia （T0）， at the beginning of operation （T1） and at the time of extubation （T2）. The recovery time and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Results The HR and MAP at T1 and T2 in group D were lower than those in group C， the differences were statistically significant （P<0.05）. In group C， HR and MAP were higher at T1 and T2 than those at T0， the differences were statistically significant （P<0.05）. In group D， there were no significant differences in HR and MAP at T0， T1 and T2 （P>0.05）. There was no significant difference in the recovery time between the two groups （P>0.05）. The incidence of emergence agitation in group D was lower than that in group C， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Sevoflurane combined with Dexmedetomidine in pediatric cheilopalatognathus surgery achieves stable hemodynamics and low incidence of emergence agitation.

[Key words] Dexmedetomidine; Sevoflurane; Pediatric anesthesia; Cheilopalatognathus

唇腭裂是顏面部常見(jiàn)的先天畸形，治療需施行唇腭裂修復(fù)術(shù)，麻醉一般選擇七氟烷吸入全麻[1]。七氟烷麻醉具有呼吸道刺激性小，誘導(dǎo)迅速，便于開(kāi)放靜脈通路，麻醉深度易于調(diào)節(jié)，蘇醒較快等優(yōu)勢(shì)，特別適用于小兒短小手術(shù)的麻醉[2]，但七氟烷麻醉也有一些不足之處，表現(xiàn)在術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)[3]，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[4]，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較高[5]等方面。以往一些文獻(xiàn)報(bào)道，阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥[6]或苯二氮■類(lèi)鎮(zhèn)靜藥[7]可減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，平穩(wěn)血流動(dòng)力學(xué)，降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，但臨床觀察到呼吸抑制、蘇醒延遲等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增加。右美托咪定是一種新型高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用，目前已廣泛應(yīng)用于成人ICU鎮(zhèn)靜[8]和各類(lèi)手術(shù)麻醉中[9-10]。已有文獻(xiàn)報(bào)道，右美托咪定對(duì)小兒蘇醒期躁動(dòng)具有預(yù)防作用[11]。本研究擬探討七氟烷復(fù)合右美托咪定在小兒唇腭裂手術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月～2019年9月我院收治的50例唇腭裂患兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為C組和D組，每組各25例。C組中，男12例，女13例;年齡2～6歲，平均（3.8±1.1）歲;體重11～30 kg，平均（18.4±4.9）kg;唇裂手術(shù)11例，腭裂手術(shù)14例。D組中，男14例，女11例;年齡2～6歲，平均（3.9±1.3）歲;體重10～32kg，平均（18.8±5.5）kg;唇裂手術(shù)12例，腭裂手術(shù)13例。兩組患兒性別、年齡、體重、手術(shù)類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患兒法定監(jiān)護(hù)人簽署麻醉知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者[12];②2～6歲先天唇腭裂患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有鹵化麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥等過(guò)敏史者;②有惡性高熱家族史者;③有先天性心臟病、竇緩、傳導(dǎo)阻滯等心血管疾病者;④有肝腎功能障礙者;⑤有認(rèn)知功能障礙及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;⑥有哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病者;⑦近期（2周內(nèi)）有呼吸道感染者;⑧體弱多病者。

1.2方法

患兒術(shù)前禁食6～8 h，禁水2～4 h，入室前30 min肌內(nèi)注射阿托品（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：1803222）0.01 mg/kg，入室后，連接監(jiān)護(hù)儀（通用電氣醫(yī)療集團(tuán)芬蘭公司Datex-Ohmeda）監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、脈搏（P）、血氧飽和度（SpO2）、體溫（T），將麻醉機(jī)氧流量開(kāi)至6 L/min，七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：17091931）揮發(fā)罐開(kāi)到8%，預(yù)充呼吸回路，面罩吸入麻醉誘導(dǎo)，睫毛反射消失后，將氧流量降至1 L/min，開(kāi)放靜脈通路。啟動(dòng)靜脈注射泵（上海藍(lán)德醫(yī)療器械有限公司LD-P2020Ⅱ），C組泵注0.1 ml/kg生理鹽水，D組泵注0.5 μg/kg右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份公司，生產(chǎn)批號(hào)：170517BP）。靜脈泵注時(shí)間均為10 min。當(dāng)呼氣末七氟烷濃度達(dá)到2 MAC（2～6歲小兒1 MAC，2.5%～2.8%）以上5 min，行氣管插管，連接麻醉機(jī)，保留自主呼吸，吸入1.3～1.5 MAC七氟烷麻醉維持，監(jiān)測(cè)潮氣量、呼吸頻率、氣道壓、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）等，術(shù)畢停止吸入七氟烷，將氧流量開(kāi)至6 L/min。待七氟烷濃度小于0.2 MAC，患兒吞咽反射和咳嗽反射恢復(fù)，拔除氣管插管，面罩吸氧;意識(shí)恢復(fù)送入麻醉復(fù)蘇室。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)變化，記錄麻醉開(kāi)始時(shí)（T0）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T1）、拔管時(shí)（T2）的HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）。觀察兩組麻醉恢復(fù)情況，記錄拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間。觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，比較蘇醒期躁動(dòng)、拔管后舌后墜、術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。用5分躁動(dòng)評(píng)分法[13]統(tǒng)計(jì)蘇醒期躁動(dòng)例數(shù)，計(jì)算躁動(dòng)發(fā)生率。5分躁動(dòng)評(píng)分法：1分為平靜睡眠;2分為清醒，平靜;3分為易怒，易激惹，哭喊;4分為難以安慰，無(wú)法控制的呼喊;5分為無(wú)法安靜，迷惑，譫妄;總分為3分及以上視為躁動(dòng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析;計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)HR的比較

D組T1、T2時(shí)的HR低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組T1、T2時(shí)HR高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。D組T0、T1、T2時(shí)HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)MAP的比較

D組T1、T2時(shí)的MAP低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組T1、T2時(shí)MAP高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。D組T0、T1、T2時(shí)MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患兒拔管及復(fù)蘇時(shí)間的比較

兩組患兒拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

D組患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患兒的拔管后舌后墜及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

手術(shù)創(chuàng)傷是較為強(qiáng)烈的刺激，機(jī)體對(duì)各種傷害性刺激都會(huì)做出相應(yīng)的生理反應(yīng)，即應(yīng)激反應(yīng)[14]。應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時(shí)，交感神經(jīng)分泌去甲腎上腺素增加，交感-腎上腺髓質(zhì)分泌兒茶酚胺增加，同時(shí)循環(huán)發(fā)生波動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)心率、血壓等也會(huì)相應(yīng)升高[15]。唇腭裂修復(fù)術(shù)是口腔頜面外科常見(jiàn)手術(shù)，患者多為學(xué)齡前小兒，麻醉多選擇七氟烷吸入全麻。七氟烷由于藥代學(xué)和藥動(dòng)學(xué)的特點(diǎn)，使其具有誘導(dǎo)迅速，蘇醒較快，深度易于調(diào)節(jié)，可單獨(dú)使用等優(yōu)勢(shì)，廣泛用于小兒短小手術(shù)的麻醉，但保留自主呼吸的單純七氟烷麻醉對(duì)于手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的抑制不完全。本研究結(jié)果顯示，T1、T2時(shí)，單純七氟烷麻醉C組的HR、MAP高于T0時(shí)（P<0.05），原因可能是七氟烷雖然抑制了邊緣系統(tǒng)和下丘腦傷害性刺激信號(hào)向大腦皮質(zhì)的傳導(dǎo)，但不能完全阻斷手術(shù)部位向交感神經(jīng)低級(jí)中樞傳遞傷害性刺激信號(hào)，致使交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，僅通過(guò)提高吸入麻醉藥物濃度來(lái)抑制應(yīng)激反應(yīng)，可能會(huì)帶來(lái)呼吸循環(huán)方面的不良反應(yīng)。而采用七氟烷復(fù)合右美托咪定麻醉的D組，在T0、T1、T2時(shí)HR、MAP一直處于較平穩(wěn)狀態(tài)，原因可能是右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，因其可以選擇性興奮存在于中樞神經(jīng)的孤束核突觸后的α2受體，而抑制脊髓神經(jīng)前側(cè)角的交感神經(jīng)細(xì)胞[16]，使交感神經(jīng)沖動(dòng)減弱;且激動(dòng)交感神經(jīng)突觸前膜的α2受體，抑制去甲腎上腺素釋放，降低血液中兒茶酚胺的濃度，從而起到穩(wěn)定循環(huán)的作用[17]。

不同文獻(xiàn)報(bào)道的小兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率差別較大，目前還不能完全解釋小兒全麻蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)的原因，小兒蘇醒期躁動(dòng)常常是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果，而疼痛是術(shù)后躁動(dòng)的重要誘因，很多患兒在使用鎮(zhèn)痛藥物如芬太尼后停止躁動(dòng)[18]。七氟烷停止吸入后中樞恢復(fù)時(shí)間不一，大腦皮質(zhì)仍處于抑制狀態(tài)時(shí)皮質(zhì)下中樞已被解放，出現(xiàn)中樞局灶敏感化，影響患兒對(duì)感覺(jué)的反應(yīng)和處理能力，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為過(guò)度興奮而誘發(fā)躁動(dòng)[19]。本研究結(jié)果顯示，七氟烷復(fù)合右美托咪定的D組，蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低于C組（P<0.05），原因可能為右美托咪定作用于腦干藍(lán)斑核產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng)，減少了躁動(dòng)行為的發(fā)生;同時(shí)右美托咪定具有中樞神經(jīng)保護(hù)作用[20-21]，躁動(dòng)發(fā)生率可能因此而降低。

綜上所述，七氟烷復(fù)合右美托咪定應(yīng)用于小兒唇腭裂手術(shù)中，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低。

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（收稿日期：2019-12-17）