DRG分組付費(fèi)法對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)影響及應(yīng)對(duì)措施

黃光明

摘要：按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）是基于我國(guó)現(xiàn)階段患者特征和診療實(shí)踐所指定的一種新的住院服務(wù)付費(fèi)規(guī)范，其作為醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”工作內(nèi)容之一，勢(shì)必會(huì)對(duì)政府、醫(yī)?；稹⑨t(yī)院、醫(yī)生甚至?xí)r患者產(chǎn)生一定的影響。本文將就DRG分組付費(fèi)模式對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)所帶來(lái)的影響進(jìn)行綜述，并提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院運(yùn)營(yíng);應(yīng)對(duì)措施;DRG分組付費(fèi)

按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)模式（DRG）是預(yù)付制按照病例打包支付的一種方式，是指將臨床過(guò)程相近或者是所消耗醫(yī)療資源相當(dāng)?shù)牟±譃槿舾蓚€(gè)組別，這些不同組的制定采用不同的“權(quán)重”來(lái)反映各組不同的特征[1]。隨著我國(guó)醫(yī)療改革的推進(jìn)，我國(guó)先后出臺(tái)了多個(gè)政策，要求將控費(fèi)目標(biāo)逐級(jí)分解到各級(jí)市（縣市）和公立醫(yī)院。DRG作為醫(yī)保付費(fèi)方式改革的一部分，其應(yīng)用勢(shì)必對(duì)多方面造成一定的影響。

一、DRG分組付費(fèi)適用范圍及原則

（一）DRG分組適用范圍

目前DRG分組已經(jīng)覆蓋了臨床中所有住院治療疾病，而未被納入DRG支付范圍的主要為罕見(jiàn)病、需要長(zhǎng)期住院治療的各類精神疾病、經(jīng)過(guò)評(píng)估無(wú)法納入DRG支付范疇的疾病種類[2]。而現(xiàn)階段未被納入DRG分組付費(fèi)模式支付的醫(yī)療服務(wù)類型主要是美容類醫(yī)療服務(wù)和其他經(jīng)過(guò)評(píng)估無(wú)法納入支付范疇的醫(yī)療服務(wù)。另外，一些政策限制類醫(yī)療費(fèi)用也未被納入到DRG分組付費(fèi)范疇內(nèi)。

（二）DRG分組原則

目前DRG分組應(yīng)遵循以下四個(gè)原則：①臨床相似性疾病優(yōu)先;②兼顧資源消耗的相似性;③將臨床經(jīng)驗(yàn)與數(shù)據(jù)校驗(yàn)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合;④組數(shù)具有著較好的管理性。

二、DRG分組付費(fèi)支付形式對(duì)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的影響

（一）對(duì)醫(yī)院住院收入的影響

醫(yī)院實(shí)施DRG支付方式后，醫(yī)保對(duì)于醫(yī)院的補(bǔ)充形式將發(fā)生較大的改變，醫(yī)院的住院收入以及收支結(jié)余勢(shì)必會(huì)受到一定的影響，其原因主要是由于：醫(yī)生在填寫(xiě)患者病例首頁(yè)時(shí)，出現(xiàn)錯(cuò)誤或者不規(guī)范等情況時(shí)，DRG入組錯(cuò)誤病種導(dǎo)致RW值下降，或者出現(xiàn)部分病例無(wú)法準(zhǔn)確入組等情況，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)保支付減少或者拒絕支付。

（二）加劇同一醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)

在開(kāi)展DRG分組付費(fèi)模式后，同一統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)?；饡?huì)實(shí)施總額預(yù)算控制措施，而同等疾病的醫(yī)院，如其技術(shù)和服務(wù)水平等方面存在著較大的差異，就可能會(huì)面臨醫(yī)?？傤~預(yù)算結(jié)算方面的壓力[3]。另外，基于DRG分組結(jié)果，根據(jù)相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中的服務(wù)能力、服務(wù)效率以及醫(yī)療安全等內(nèi)容對(duì)實(shí)施醫(yī)療分組后的結(jié)果進(jìn)行監(jiān)管和考核，將相關(guān)指標(biāo)引入到臨床績(jī)效考核中，有利于提高臨床診療水平，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，繼而為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（三）提高醫(yī)院成本核算和管控能力

開(kāi)展DRG分組付費(fèi)模式后，其付費(fèi)定價(jià)與每一個(gè)病例臨床診斷息息相關(guān)，與病例實(shí)際治療過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用直接關(guān)系較小，故而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“利潤(rùn)”就是病例治療成本與支付額之間的差價(jià)，當(dāng)成本高于支付額時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)將發(fā)生損傷，而這部分損傷將由醫(yī)院自身程度，故而如果醫(yī)院的成本核算機(jī)制不健全，費(fèi)用及成本信息管理不完善，則極易增加醫(yī)院實(shí)施DRG分組付費(fèi)模式的運(yùn)營(yíng)成本。

（四）為醫(yī)院病歷管理質(zhì)量和信息化管理帶來(lái)挑戰(zhàn)

我國(guó)醫(yī)療體系建立時(shí)間較短，現(xiàn)階段大多存在著病案管理不足等情況，難以滿足醫(yī)改的需求和DRG分組付費(fèi)模式的實(shí)施，無(wú)法有效支撐其醫(yī)院大數(shù)據(jù)技術(shù)。如果醫(yī)院在實(shí)施DRG分組付費(fèi)模式后為醫(yī)保相關(guān)單位提供的相關(guān)病案信息不準(zhǔn)確、編碼錯(cuò)誤、診斷信息不完善等情況，則可能造成醫(yī)療服務(wù)無(wú)法得到補(bǔ)償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)[4]。

（五）對(duì)醫(yī)院的管理提出了較高的要求

為了有效應(yīng)對(duì)DRG分組付費(fèi)模式對(duì)醫(yī)院造成的影響，醫(yī)院需要設(shè)計(jì)、建立一整套完善的DRG管理體系，各個(gè)管理部門都需要開(kāi)展相應(yīng)的職能轉(zhuǎn)換工作，包括醫(yī)院原有的激勵(lì)制度、考核標(biāo)準(zhǔn)等，進(jìn)而有利于推動(dòng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式更加規(guī)范化，促進(jìn)醫(yī)院大力提高醫(yī)療技術(shù)水平和管理能力。

三、DRG分組付費(fèi)模式下醫(yī)院的應(yīng)對(duì)措施

（一）明確發(fā)展方向及策略，確保醫(yī)療收入穩(wěn)定

在確定開(kāi)展DRG分組付費(fèi)模式后，醫(yī)院應(yīng)確立“效率優(yōu)先、規(guī)模適度”的發(fā)展戰(zhàn)略。日常能夠能夠影響醫(yī)院收入、收支結(jié)余的三個(gè)重要管理指標(biāo)分別為DRG綜合指數(shù)CMI、例均住院日以及成本率[5]，而“效率優(yōu)先”就要求醫(yī)院首先要提高CMI值，即有效提高醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。其次要合理減少例均住院日，提高醫(yī)療醫(yī)療資源的利用率。最后降低成本率，達(dá)到提高成本控制能力的效果。同時(shí)，在確保醫(yī)療質(zhì)量的條件下，成本率越低越好?！耙?guī)模適度”是指醫(yī)院應(yīng)在確保持續(xù)提高效率的前提下，適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大規(guī)模。

（二）提高醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力

在DRG分組付費(fèi)環(huán)境下，如同一醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院服務(wù)水平存在著加大的差距，其將會(huì)面臨不同的醫(yī)保預(yù)算壓力，繼而導(dǎo)致醫(yī)院收益受到影響。因此醫(yī)院必須要提高自身的醫(yī)療服務(wù)水平，得到患者的信賴，確保更多的患者選擇該院就醫(yī)，進(jìn)而緩解預(yù)算壓力，提高醫(yī)院的整體形象和服務(wù)水平，形成良好的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

（三）開(kāi)展成本精細(xì)化管控

醫(yī)院實(shí)施DRG分組付費(fèi)模式將會(huì)對(duì)醫(yī)院成本核算以及管理提出較高的要求，繼而在日常工作中，需要制定一套完善的成本核算信息管理系統(tǒng)，應(yīng)用科學(xué)的成本分析計(jì)算方法，及時(shí)對(duì)各個(gè)病種的實(shí)際成本與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的差異進(jìn)行計(jì)算分析，并根據(jù)實(shí)際情況加強(qiáng)對(duì)各個(gè)病種成本的管控工作。尤其是虧損病種要作為重點(diǎn)分析管理對(duì)象，查重虧損原因，制定合理的應(yīng)對(duì)對(duì)策。

（四）提高醫(yī)院信息化管理水平

為了確保能夠由醫(yī)保單位獲得醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)充，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)以及DRG技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建立完善的醫(yī)院信息化管理體系，制定符合我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的信息技術(shù)系統(tǒng)，完善病案管理信息化建設(shè)，使其能夠有效支撐其DRG分組付費(fèi)模式所需要的大數(shù)據(jù)信息。

（五）加強(qiáng)醫(yī)院管理改革

為了確保能夠?yàn)橛行?shí)施DRG分組付費(fèi)模式，推動(dòng)醫(yī)改進(jìn)程，醫(yī)院首先要建立一支專業(yè)的管理團(tuán)隊(duì)，提高DRG管理能力和管理水平;其次要加強(qiáng)各個(gè)學(xué)科的建設(shè)工作，對(duì)臨床科室開(kāi)展分類管理。在分類時(shí)可以技術(shù)指標(biāo)、效率指標(biāo)等作為分類指標(biāo)將科室進(jìn)行劃分，并對(duì)不同類別的科室或者學(xué)科進(jìn)行有針對(duì)性的管理;再次要建立基于DRG分組付費(fèi)模式的績(jī)效工資分配制度，通過(guò)轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理模式，建立適應(yīng)新醫(yī)改環(huán)境下的績(jī)效工資分配制度，將DRG核心指標(biāo)納入到績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系中，設(shè)計(jì)完善的績(jī)效考核方案;最后是全程加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督管理，通過(guò)開(kāi)展專項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)管，將智能監(jiān)督與人工監(jiān)督將結(jié)合，提高監(jiān)管力度。

四、結(jié)語(yǔ)

DRC分組付費(fèi)模式時(shí)代已經(jīng)到來(lái)，其對(duì)于醫(yī)院原有的管理模式和醫(yī)療生態(tài)體系都會(huì)造成一定的影響，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)其既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇，因此醫(yī)院應(yīng)積極應(yīng)對(duì)這個(gè)挑戰(zhàn)，采用科學(xué)有效的管理模式，權(quán)衡各類付費(fèi)模式的利弊，根據(jù)實(shí)際情況采用多種支付方式相結(jié)合的付費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療行為更加科學(xué)、合理、高效。

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