開放性食物激發(fā)試驗在消化道牛奶蛋白過敏癥嬰兒中的應(yīng)用

樂慶勝 樊小燕 張小雯

[摘要]目的 探討開放性食物激發(fā)試驗（OFC）在消化道牛奶蛋白過敏癥嬰兒中的應(yīng)用。方法 選取2018年1月～2020年3月我院收治的50例疑似消化道牛奶蛋白過敏癥的患兒作為研究對象，住院后均使用牛奶蛋白實施OFC。分析50例患兒的臨床特征和OFC試驗結(jié)果。結(jié)果 50例患兒的OFC結(jié)果顯示，陰性4例（8.00%），陽性46例（92.00%）。其中遲發(fā)型過敏反應(yīng)41例（89.13%），速發(fā)型過敏反應(yīng)5例（10.87%）。50例患兒中，血便27例（54.00%），腹瀉25例（50.00%），嘔吐5例（10.00%），皮疹3例（6.00%），拒奶2例（4.00%）。陰性組和陽性組患兒的月齡、性別、臨床表現(xiàn)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。陰性組和陽性組患兒激發(fā)試驗前后的中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;陽性組激發(fā)試驗后的中性粒細(xì)胞水平為（3.48±1.64）×109/L，高于激發(fā)試驗前的（2.52±1.07）×109/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 OFC試驗陰性可排除激發(fā)食物所致的消化道食物過敏，指導(dǎo)臨床盡早進(jìn)行干預(yù)，避免不必要的飲食回避，有利于患兒身體盡早康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]牛奶蛋白過敏癥;開放性食物激發(fā)試驗;嬰兒;臨床應(yīng)用

[中圖分類號] R179 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）8（c）-0134-04

[Abstract] Objective To explore the application of open food provocation test （OFC） in infants with digestive tract milk protein allergy. Methods From January 2018 to March 2020， 50 children with suspected digestive tract milk protein allergies were selected as the research objects. After hospitalization， milk protein was used to implement OFC. The clinical characteristics and OFC test results of 50 children were analyzed. Results OFC results of 50 cases showed that 4 cases were negative （8.00%） and 46 cases were positive （92.00%）. Among them， there were 41 cases （89.13%） with delayed anaphylaxis and 5 cases （10.87%） with tachycardia. Among the 50 cases， 27 cases were blood stool （54.00%）， 25 cases were diarrhea （50.00%）， 5 cases were vomiting （10.00%）， 3 cases were rash （6.00%）， and 2 cases were milk rejection （4.00%）. There were no significant differences in monthly age， sex and clinical manifestations between the negative group and the positive group （P>0.05）. There were no significant differences in neutrophil， white blood cell and platelet levels between the negative group and the positive group before and after the stimulation test （P>0.05）. The level of neutrophils in the positive group after stimulation test was （3.48±1.64）×109/L， which was higher than that before stimulation test of （2.52±1.07）×109/L， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion A negative OFC test can rule out digestive food allergies caused by provocative foods， guide clinical interventions as soon as possible， avoid unnecessary dietary avoidance， and help children recover as soon as possible.

[Key words] Milk protein allergy; Open food challenge test; Infant; Clinical application

嬰幼兒過敏性疾病在兒科中較為常見，牛奶蛋白是嬰幼兒常見的過敏原之一，可誘發(fā)消化道牛奶蛋白過敏癥，主要是因為牛奶蛋白能夠引起過強的免疫反應(yīng)[1-2]。目前臨床尚不十分清楚消化道牛奶蛋白過敏癥的發(fā)病原因，可能與腸道通透性增加、腸道黏膜屏障破壞、口服不耐受有關(guān)。牛奶蛋白過敏可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)哭鬧、腹瀉、發(fā)育遲緩、便中帶血等[3-4]。但因患兒個體的臨床表現(xiàn)輕重不一，存在一定的差異，這給臨床診斷增加了難度。臨床上對于消化道牛奶蛋白過敏癥的患兒，尚無特異性的診斷方式，多使用開放性食物激發(fā)試驗（OFC）作為該病診斷的重要參考手段[5]。本研究選取我院收治的50例疑似消化道牛奶蛋白過敏癥的患兒作為研究對象，分析OFC在疑似消化道牛奶蛋白過敏癥嬰兒中的應(yīng)用價值，旨在為臨床制定治療方案提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月～2020年3月我院收治的50例疑似消化道牛奶蛋白過敏癥的患兒作為研究對象，采用牛奶蛋白實施OFC?；純褐心?6例，女24例;月齡1～11個月，平均（6.24±1.05）個月。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為血便、腹瀉、嘔血、腹脹、拒奶等疑為消化道牛奶蛋白過敏癥的患兒;②牛奶蛋白回避2周后原有癥狀明顯改善者;③患兒監(jiān)護(hù)人簽署書面知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未按照規(guī)定進(jìn)行食物回避者;②合并嚴(yán)重濕疹、哮喘者;③急性感染者;④有過敏性休克史者;⑤入組前3個月內(nèi)使用β受體阻滯劑[如口服美托洛爾（湖南威特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20123193，生產(chǎn)批號：20171221，規(guī)格：25 mg），2次/d，0.5 mg/kg]、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑[如口服卡托普利（北永豐藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H13021880，生產(chǎn)批號：20171018，規(guī)格：25mg），0.5 mg/（kg·d），分3次服用]、非甾體抗炎藥物[如口服阿司匹林腸溶片（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20113012，生產(chǎn)批號：20171105，規(guī)格：50 mg），30～50 mg/（kg·d），分3次服用]等治療者。

1.2方法

試驗前開通靜脈通道，準(zhǔn)備好監(jiān)護(hù)設(shè)備與心肺復(fù)蘇裝置及搶救藥品，如腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥等。一旦患兒出現(xiàn)癥狀，立即停止試驗，若無癥狀出現(xiàn)，繼續(xù)隨訪7 d，觀察患兒是否有遲發(fā)型過敏反應(yīng)。

試驗步驟：在受試者口唇均勻涂抹1滴牛奶或酸奶后，若15 min后無反應(yīng)，再依次進(jìn)食牛奶5 ml——15 ml——30 ml——45 ml——60 ml——90 ml——120 ml，恢復(fù)正常飲食。每個步驟觀察20 min，如無反應(yīng)可進(jìn)行下一個步驟。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察入組患兒的臨床特征，根據(jù)OFC試驗結(jié)果將患兒分為陽性組與陰性組，比較兩組牛奶蛋白激發(fā)試驗前、激發(fā)試驗后7 d的血常規(guī)變化情況。

OFC陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①出現(xiàn)消化道、呼吸道及皮膚等癥狀為陽性;②牛奶蛋白激發(fā)試驗前6 h和激發(fā)試驗后6 h，采集受試者空腹靜脈血5 ml，離心10 min，3000 r/min，離心半徑13.5 cm，取上清液，使用美國BD公司生產(chǎn)的FACSCalibur流式細(xì)胞儀測定患兒的中性粒細(xì)胞數(shù)、白細(xì)胞總數(shù)、血小板計數(shù)等血常規(guī)指標(biāo)，中性粒細(xì)胞升高數(shù)量超過3.5×109/L為陽性;③出現(xiàn)血便或大便潛血為陽性;④大便黏液中含有白細(xì)胞為陽性;⑤大便經(jīng)Hansel染色發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞形成結(jié)晶為陽性。符合上述3項及以上，即可判斷為OFC陽性。若隨訪7 d后仍無臨床癥狀出現(xiàn)，可判斷為OFC陰性。OFC陽性可按照癥狀出現(xiàn)時間分為遲發(fā)型過敏反應(yīng)和速發(fā)型過敏反應(yīng)，遲發(fā)型過敏反應(yīng)為激發(fā)2 h～7 d出現(xiàn)過敏反應(yīng)，速發(fā)型過敏反應(yīng)為激發(fā)試驗2 h內(nèi)出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患兒的OFC試驗結(jié)果及臨床表現(xiàn)

50例患兒采用牛奶蛋白實施OFC試驗后的結(jié)果為，陰性4例（8.00%），陽性46例（92.00%）。其中遲發(fā)型過敏反應(yīng)41例（89.13%），速發(fā)型過敏反應(yīng)5例（10.87%）。50例患兒中，血便27例（54.00%），腹瀉25例（50.00%），嘔吐5例（10.00%），皮疹3例（6.00%），拒奶2例（4.00%）

2.2陰性組和陽性組患兒一般資料及臨床癥狀的比較

陰性組和陽性組患兒的月齡、性別、臨床表現(xiàn)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3陰性組和陽性組患兒激發(fā)試驗前后血常規(guī)指標(biāo)水平的比較

激發(fā)試驗前后，兩組患兒的中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;激發(fā)試驗后，陽性組患兒的中性粒細(xì)胞水平高于激發(fā)試驗前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;激發(fā)試驗后，陽性組患兒的白細(xì)胞、血小板水平與本組激發(fā)試驗前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

嬰幼兒牛奶蛋白過敏癥是兒科的常見疾病之一，50%～60%的牛奶蛋白過敏可累及消化道，發(fā)病率占嬰幼兒過敏性疾病的0.3%～3.5%[7-8]。消化道牛奶蛋白過敏癥表現(xiàn)為溢乳、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化道出血等，可合并腸道蛋白丟失、生長發(fā)育遲緩。但這種過敏性疾病缺乏典型性臨床癥狀，實驗室檢查的特異性不高，致使診斷難度大，易與感染性腸炎相混淆[9-11]。盲目的使用抗生素治療，不僅易貽誤治療時機，還能引起抗生素相關(guān)性腸炎，甚至發(fā)生偽膜性腸炎等，影響患兒的病情恢復(fù)與生命健康。由消化道牛奶蛋白過敏癥引起的相關(guān)癥狀可能比較輕微，亦可能會逐漸加重，臨床表現(xiàn)不一，輕重不同，給臨床診斷帶來一定的困難。臨床上，疑似消化道牛奶蛋白過敏癥的發(fā)生率明顯高于牛奶蛋白激發(fā)試驗確診的、飲食剔除確診的牛奶蛋白過敏發(fā)生率，導(dǎo)致部分患兒接受不必要的飲食回避，對患兒生長發(fā)育直接造成影響，增加家庭精神壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。

臨床對嬰兒消化道牛奶蛋白過敏癥的診斷多依靠食物回避，以觀察隨訪患兒臨床癥狀的緩解情況來判斷，缺乏客觀、準(zhǔn)確的依據(jù)[13-14]。本研究中，50例患兒使用牛奶蛋白進(jìn)行OFC，試驗結(jié)果顯示，陰性4例（8.00%），陽性46例（92.00%），其中遲發(fā)型過敏反應(yīng)41例，速發(fā)型過敏反應(yīng)5例，臨床癥狀以血便27例（54.00%）和腹瀉25例（50.00%）居多。提示消化道牛奶蛋白過敏癥以非IgE及混合介導(dǎo)為主。本研究中OFC試驗結(jié)果有4例陰性，分析原因可能是因激發(fā)過程中在場其他人員或兒童無意中給患兒喂食，進(jìn)而干擾激發(fā)結(jié)果;激發(fā)過程中，口服牛奶量逐漸增加可能會引起短時特異性口服耐受，不產(chǎn)生過敏癥狀等。本研究結(jié)果顯示，激發(fā)試驗前后，兩組患兒的中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;激發(fā)試驗后，陽性組患兒的中性粒細(xì)胞水平高于激發(fā)試驗前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示可將中性粒細(xì)胞作為判斷牛奶蛋白激發(fā)試驗的重要指標(biāo)。但對于陽性組激發(fā)后中性粒細(xì)胞水平增高機制尚不清楚，后期需深入研究。

OFC的原理是在醫(yī)療設(shè)備監(jiān)控下，從相對安全的劑量（通常為小劑量）開始逐漸加大攝入可疑過敏食物的劑量，觀察有無相關(guān)過敏反應(yīng)，從而證實有無食物過敏，此試驗即再現(xiàn)食物過敏的過程[15]。OFC對于IgE介導(dǎo)及非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)均適用，其包括雙盲安慰劑對照雙盲口服食物激發(fā)試驗（DBPCFC）、單盲口服食物激發(fā)試驗（SBPCFC）和OFC等，其中DBPCFC是第三方?jīng)Q定激發(fā)的食物，盲法試驗的食物需要進(jìn)行相應(yīng)加工，且操作步驟繁瑣、時間長、費用較高;SBPCFC為試驗方知道激發(fā)的食物，被試驗方不知曉，部分家長不易接受;OFC受主觀因素影響較大。OFC是診斷嬰兒消化道牛奶蛋白過敏癥的常用方式。嬰兒由于年齡小，受心理影響因素不大，激發(fā)后表現(xiàn)多具有客觀性，操作簡便，設(shè)備要求不高，可在基層醫(yī)院推廣。本研究仍存在一定不足之處，如納入病例少、疾病診斷相對單一、未與他人研究相對比、未與體內(nèi)皮膚點刺試驗和體外血清特異性IgE等研究對比等，后期仍需加大樣本量深入研究。

綜上所述，進(jìn)行OFC對于診斷和鑒別診斷患兒牛奶蛋白食物過敏具有臨床價值，激發(fā)試驗陰性可排除激發(fā)食物所致的消化道食物過敏，指導(dǎo)臨床盡早進(jìn)行干預(yù)，避免不必要的飲食回避，有利于患兒身體盡早康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉麗珍，武慶斌.比較牛奶激發(fā)試驗與血清特異性抗體診斷嬰幼兒牛奶蛋白過敏的臨床研究[J].中國兒童保健雜志，2017，25（10）：1047-1050.

[2]李傳應(yīng)，秦臻，王震，等.游離氨基酸對牛奶蛋白過敏患兒CD4+T細(xì)胞功能影響[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，52（10）：94-98.

[3]張紀(jì)泳，周少明，王少華，等.嬰兒牛奶蛋白過敏的危險因素：多中心調(diào)查分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2020，22（1）：42-46.

[4]肖玉聯(lián)，楊敏，譚美珍，等.嬰兒牛奶蛋白過敏的臨床表現(xiàn)及營養(yǎng)狀況研究[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2019，47（1）：92-94.

[5]姚晶晶，楊菲.牛奶蛋白激發(fā)試驗與血清IgE抗體檢測在牛奶蛋白過敏患兒診斷中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2017，32（1）：117-120.

[6]中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會過敏疾病預(yù)防與控制專業(yè)委員會預(yù)防食物藥物過敏學(xué)組.口服食物激發(fā)試驗標(biāo)準(zhǔn)化流程專家共識[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2018，21（27）：3281-3284.

[7]曾永梅，張紀(jì)泳，董國慶，等.牛奶相關(guān)癥狀評分在嬰兒牛奶蛋白過敏早期識別中的評價[J].中國實用兒科雜志，2017， 32（10）：786-788.

[8]程勇衛(wèi)，周少明，周建利，等.牛奶蛋白過敏致嬰兒下消化道出血60例臨床分析[J].中國兒童保健雜志，2017，25（6）：618-620.

[9]李偉.以急性壞死性腸炎收入院的嬰兒牛奶蛋白過敏4例[J].安徽醫(yī)藥，2019，23（3）：523-526.

[10]王雪輝.142例嬰幼兒食物過敏的臨床特征及危險因素分析[J].中國婦幼保健，2018，33（4）：887-889.

[11]楊祝玲，張泉山，付四毛，等.胃腸道牛奶蛋白過敏嬰兒25-羥維生素D水平分析[J].南昌大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2019，59（4）：62-64.

[12]王婭，虎崇康，張薇，等.嬰兒牛奶蛋白過敏與胃食管反流病的相關(guān)性研究[J].中華實用兒科臨床雜志，2017，32（7）：497-500.

[13]范久億，邢燕，周薇.嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗在兒童食物過敏中的診斷價值[J].中華實用兒科臨床雜志，2017，32（9）：714-717.

[14]中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會兒童皮膚病專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會兒童學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會皮膚性病學(xué)組.兒童特應(yīng)性皮炎相關(guān)食物過敏診斷與管理專家共識[J].中華皮膚科雜志，2019，52（10）：711-716.

[15]肖亦立，潘建芳，王麗萍，等.上海市社區(qū)嬰幼兒食物過敏狀況及影響因素分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（11）：77-79，83.

（收稿日期：2020-03-31）