年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并淺前房患者超聲乳化術(shù)后的屈光狀態(tài)分析

孫 娟，馮振華，許 輝

0引言

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是治療白內(nèi)障的主流術(shù)式，可解決白內(nèi)障致盲問題，提高患者視力[1]。但術(shù)源性散光、早期屈光漂移及術(shù)后屈光誤差均對(duì)患者術(shù)后視功能產(chǎn)生影響，導(dǎo)致手術(shù)滿意度降低[2]。如何減輕白內(nèi)障患者術(shù)后屈光誤差，穩(wěn)定屈光狀態(tài)已成為眼科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。前期報(bào)道證實(shí)，眼軸長(zhǎng)度、合并眼部其他病變的白內(nèi)障患者超聲乳化手術(shù)后屈光誤差存在差異，諸如合并閉角型青光眼患者易出現(xiàn)遠(yuǎn)視漂移[3]；白內(nèi)障玻璃體手術(shù)后可能出現(xiàn)近視漂移[4]；伴淺前房白內(nèi)障患者隨晶狀體厚度增加，前房深度(anterior chamber depth，ACD)變淺程度增加等[5]。尤其年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，隨年齡增加，白內(nèi)障混濁程度加重，淺前房程度更高，若未及時(shí)治療可能繼發(fā)青光眼，造成不可逆視功能受損[6]。且此類患者行超聲乳化手術(shù)時(shí)眼前段組織可操作空間小，常伴高眼壓、小瞳孔、虹膜后粘連及懸韌帶松弛等現(xiàn)象，手術(shù)難度大[7]。但對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并淺前房患者超聲乳化手術(shù)后屈光誤差是否較正常前房深度患者大？其屈光變化特點(diǎn)是否與閉角型青光眼相似或一致尚無定論。為解決以上問題，本研究對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并淺前房患者超聲乳化手術(shù)前后屈光狀態(tài)展開研究，與ACD正常的年齡相關(guān)性白內(nèi)障進(jìn)行比較，總結(jié)其屈光特點(diǎn)，并分析屈光狀態(tài)變化與前房各參數(shù)的關(guān)系，以期為年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并淺前房患者超聲乳化手術(shù)治療提供指導(dǎo)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。將2018-03/2019-06我院收治的96例112眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡相關(guān)性白內(nèi)障，年齡≥60歲；(2)眼軸長(zhǎng)度22～26mm，角膜曲率41～45D；(3)散瞳檢查無其他眼底疾??；(4)入組前未接受眼底治療；(5)均接受超聲乳化手術(shù)治療，SRK-T公式[8]計(jì)算預(yù)留屈光度為-1.00±0.50D；(6)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾有眼部外傷史；(2)合并虹膜睫狀體炎、角膜病等眼部疾??；(3)既往有內(nèi)眼手術(shù)史；(4)晶狀體脫位或角膜變性；(5)合并高度近視、葡萄膜炎；(6)自身免疫性疾病、糖尿病或重要臟器功能障礙；(7)臨床資料不全。按ACD分為淺前房組(ACD≤2.20mm，52例62眼)和對(duì)照組(ACD 2.21～2.90mm，44例50眼)。淺前房組中男25例30眼，女27例32眼；年齡60～78(平均70.51±7.53)歲；眼軸長(zhǎng)度22～26(平均23.34±0.62)mm；角膜曲率41～45(平均44.15±1.53)D。對(duì)照組中男21例24眼，女23例26眼；年齡61～79(平均70.78±7.24)歲；眼軸長(zhǎng)度22～25(平均23.51±0.59)mm；角膜曲率42～45(平均44.29±1.47)D。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，所有患者均已知情同意。

1.2方法術(shù)前均完善眼科常規(guī)檢查。超聲乳化手術(shù)治療：兩組患者手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，術(shù)前30min復(fù)方托吡卡胺(0.5%)滴眼液散瞳，術(shù)前15min鹽酸奧布卡因表面麻醉，根據(jù)眼部情況選擇是否加用利多卡因(20g/L)3mL行球后麻醉，消毒鋪巾，上方作3.0mm鞏膜隧道切口，前房注黏彈劑，角膜緣2∶00位作側(cè)切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5.0～5.5mm，水分離，超聲乳化吸出晶狀體核，抽吸殘余皮質(zhì)，注入黏彈劑，囊袋內(nèi)植入可折疊后房型人工晶狀體，注射抽吸前房、囊袋黏彈劑，水密切口。兩組患者超聲乳化手術(shù)治療后均隨訪3mo。兩組患者生物學(xué)測(cè)量均由經(jīng)驗(yàn)豐富高資歷眼科醫(yī)師完成，使用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)定術(shù)前，術(shù)后1d，3mo ACD、前房容積(anterior chamber volume，ACV)，各參數(shù)均重復(fù)測(cè)定3次取均值；IOL Master測(cè)定角膜曲率及眼軸長(zhǎng)度，測(cè)定眼軸長(zhǎng)度時(shí)每眼重復(fù)測(cè)定5次取均值，角膜曲率測(cè)定每眼重復(fù)3次，排除K1、K2相差超過1.00D患眼，取均值；全自動(dòng)驗(yàn)光儀檢查屈光狀態(tài)，主動(dòng)驗(yàn)光法測(cè)定屈光數(shù)值，以等效球鏡度(球鏡+1/2柱鏡)作為術(shù)后實(shí)際屈光度值[9-10]，與術(shù)前預(yù)留屈光度差值作為屈光誤差，負(fù)值視為近視漂移，正值表示遠(yuǎn)視漂移[11]。

表1 兩組患者術(shù)后屈光誤差比較

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后屈光誤差比較兩組患者術(shù)后1d屈光誤差比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3mo淺前房組屈光誤差較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

2.2兩組患者手術(shù)前后眼前節(jié)參數(shù)較術(shù)前變化值比較術(shù)前兩組患者ACD、ACV比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后1d，3mo淺前房組ACD、ACV變化值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

2.3兩組患者術(shù)后屈光誤差與術(shù)前ACD和ACV相關(guān)性分析對(duì)照組術(shù)后1d，3mo屈光誤差與術(shù)前ACD、ACV無明顯相關(guān)性(P>0.05)；淺前房組術(shù)后1d屈光誤差與術(shù)前ACD、ACV均無明顯相關(guān)性(P>0.05)，術(shù)后3mo屈光誤差與術(shù)前ACV無明顯相關(guān)性(P>0.05)，術(shù)后3mo屈光誤差與術(shù)前ACD呈負(fù)相關(guān)(r=-0.770，P<0.05)，即術(shù)前ACD越淺，術(shù)后屈光誤差越大，見表3，圖1。

2.4兩組患者術(shù)后屈光誤差與術(shù)后ACD和ACV變化值的關(guān)系對(duì)照組術(shù)后1d，3mo屈光誤差與術(shù)后不同時(shí)間ACD、ACV變化值無明顯相關(guān)性(P>0.05)；淺前房組術(shù)后1d屈光誤差與術(shù)后不同時(shí)間ACD、ACV變化值均無明顯相關(guān)性(P>0.05)，術(shù)后3mo屈光誤差與術(shù)后1d，3mo ACD變化值均呈正相關(guān)(P<0.05)，即淺前房組屈光誤差隨術(shù)后ACD增加而增加；而淺前房組術(shù)后3mo屈光誤差與術(shù)后1d，3mo ACV變化值無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表4，圖2、3。

表2 兩組患者手術(shù)前后眼前節(jié)參數(shù)較術(shù)前變化值比較

表3 兩組患者術(shù)后屈光誤差與術(shù)前ACD和ACV相關(guān)性分析

表4 兩組患者術(shù)后屈光誤差與術(shù)后ACD和ACV變化值的關(guān)系

圖1 淺前房組術(shù)后3mo屈光誤差與術(shù)前ACD相關(guān)性散點(diǎn)圖。

圖2 淺前房組術(shù)后3mo屈光誤差與術(shù)后1d較術(shù)前ACD變化值相關(guān)性散點(diǎn)圖。

圖3 淺前房組術(shù)后3mo屈光誤差與術(shù)后3mo較術(shù)前ACD變化值相關(guān)性散點(diǎn)圖。

3討論

普遍認(rèn)為白內(nèi)障術(shù)后視力與屈光狀態(tài)存在緊密聯(lián)系[12]。已證實(shí)，屈光狀態(tài)與ACD、晶狀體厚度、角膜曲率、眼軸長(zhǎng)度等有關(guān)[13]。精確測(cè)定角膜曲率與眼軸長(zhǎng)度是精確預(yù)留屈光度的前提。國(guó)內(nèi)外報(bào)道發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后存在屈光漂移現(xiàn)象[14-15]。但現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)白內(nèi)障術(shù)后屈光漂移趨勢(shì)及程度尚未得出統(tǒng)一意見，大多數(shù)認(rèn)為以近視漂移為特征，少部分則報(bào)道亦存在遠(yuǎn)視漂移現(xiàn)象[16-17]。已有文獻(xiàn)報(bào)道高度近視、常規(guī)白內(nèi)障患者術(shù)后呈近視漂移[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，淺前房與正常前房患者術(shù)后1d預(yù)留屈光度接近目標(biāo)屈光度值，均呈輕度近視漂移特點(diǎn)，且兩組近視漂移程度無差異。分析產(chǎn)生近視漂移的原因主要為：(1)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后晶狀體在眼內(nèi)位置發(fā)生改變，超聲乳化手術(shù)后前囊膜纖維化，囊袋收縮，前囊膜口縮小，眼內(nèi)晶狀體位置偏移或脫位，連續(xù)環(huán)形撕囊過程中，囊口過小，囊袋滲透壓增高，術(shù)中黏彈劑殘留等易引發(fā)囊袋阻滯，液體積聚于囊袋內(nèi)，造成晶狀體位置前移，引起前房變淺，造成術(shù)后近視漂移[19]。(2)測(cè)量方式誤差亦與屈光漂移有關(guān)，主要包括術(shù)前生物學(xué)測(cè)量誤差與人工晶狀體計(jì)算公式誤差方面，以往多選用A型超聲、非接觸式光學(xué)生物測(cè)量方法測(cè)定眼軸長(zhǎng)度，前者測(cè)量范圍達(dá)到內(nèi)界膜，導(dǎo)致實(shí)際眼軸長(zhǎng)度偏小，預(yù)測(cè)人工晶狀體度數(shù)偏大，故產(chǎn)生近視偏移。而隨IOL Master逐漸廣泛應(yīng)用于臨床后，測(cè)量方式所引起屈光誤差有望減少。其基于相干干涉測(cè)量理論，較A超可重復(fù)性及準(zhǔn)確性更高，受人為因素影響小，可減少生物測(cè)量誤差[20]。但本研究中淺前房與正常前房患者術(shù)后1d近視漂移程度無差別，考慮原因主要如下：(1)不同人工晶狀體屈光特點(diǎn)、軟硬度、前傾角存在差別，對(duì)屈光漂移程度及趨勢(shì)產(chǎn)生一定的影響[21]，但本研究?jī)山M均選取相同人工晶狀體，可排除晶狀體材料及設(shè)計(jì)對(duì)術(shù)后屈光漂移的影響；(2)術(shù)前早期IOL眼內(nèi)位置改變不明顯，早期受前房深度影響較小。

但對(duì)合并淺前房白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后遠(yuǎn)期屈光狀態(tài)改變尚存爭(zhēng)議。人工晶狀體在眼內(nèi)位置決定ACD大小，而ACD變化引起屈光漂移與眼內(nèi)人工晶狀體位置變化有關(guān)，人工晶狀體前移，即視軸結(jié)合點(diǎn)前移，產(chǎn)生近視漂移，反之則發(fā)生遠(yuǎn)視漂移[22]。一般正常生理狀態(tài)下人工晶狀體厚度約為4.0～4.5mm，植入后房型人工晶狀體厚度較生理性晶狀體略薄，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)使用更薄的人工晶狀體植入替代混濁晶狀體必然引起前房參數(shù)的改變，尤其以ACD為主，可能導(dǎo)致囊袋內(nèi)人工晶狀體位置不穩(wěn)定，當(dāng)IOL位置較預(yù)測(cè)位置靠前時(shí)，出現(xiàn)近視屈光誤差；而當(dāng)IOL實(shí)際植入位置較預(yù)測(cè)位置靠后時(shí)，呈現(xiàn)遠(yuǎn)視偏移。竺向佳等[23]認(rèn)為，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后ACD每變化1mm約可產(chǎn)生0.32D屈光漂移。也有研究報(bào)道，白內(nèi)障合并閉角型青光眼患者較單純白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)后更易產(chǎn)生遠(yuǎn)視漂移，且受眼軸長(zhǎng)度影響不大[24]。本研究中淺前房組雖非閉角型青光眼患者，但與閉角型青光眼患者存在類似的淺前房解剖特點(diǎn)，結(jié)果顯示，術(shù)后1d患者屈光狀態(tài)接近預(yù)留目標(biāo)屈光度，但隨時(shí)間延長(zhǎng)患者屈光誤差增加，且術(shù)后3mo屈光誤差均為正值，呈遠(yuǎn)視漂移特點(diǎn)，與以上報(bào)道結(jié)論存在相似點(diǎn)。分析原因可能為：(1)合并淺前房白內(nèi)障患者超聲乳化手術(shù)受晶狀體襻支撐作用影響導(dǎo)致眼橫軸加寬，視軸縮短；且淺前房較正常前房患者眼前節(jié)參數(shù)變化大，前房角晶狀體虹膜隔厚度高，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后晶狀體囊袋位置后移，進(jìn)一步導(dǎo)致前房深度增加，導(dǎo)致晶狀體位置后移，引起遠(yuǎn)視漂移[25]；(2)手術(shù)吸除晶狀體后，玻璃體前屏障作用減弱后向前移位，后部球壁軸向張力縮小，眼軸變短，引起遠(yuǎn)視改變；白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后部分患者出現(xiàn)黃斑區(qū)水腫，加之術(shù)前預(yù)期眼軸長(zhǎng)度較實(shí)際長(zhǎng)，人工晶狀體屈光度偏小，隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，可能產(chǎn)生遠(yuǎn)視偏移[26]；(3)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后后囊袋向玻璃體腔伸展，前囊機(jī)能纖維化作用產(chǎn)生向角膜方向張力，無法中和后囊袋向玻璃體腔伸展力，導(dǎo)致晶狀體囊袋中心向后移位，造成遠(yuǎn)視漂移[27]；(4)淺前房患者眼球發(fā)育異常，前房深度與眼軸長(zhǎng)度不呈有效比例，導(dǎo)致晶狀體位置預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性降低，導(dǎo)致術(shù)后屈光誤差較大。此外，目前臨床上應(yīng)用IOL計(jì)算公式以理論公式為主，包括Holladay、Hoffer Q及SRK/T公式等，SRK/T公式相對(duì)常見，利用眼軸長(zhǎng)度與角膜曲率預(yù)測(cè)IOL度數(shù)，該公式尚未涉及ACD參數(shù)，低估ACD對(duì)預(yù)留屈光誤差的影響，可能導(dǎo)致屈光誤差增加。而第四代公式諸如Haigis公式引入前房深度預(yù)測(cè)有效晶狀體位置，有望減少屈光誤差[28]。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，患者術(shù)后不同時(shí)間ACD均有所增加，術(shù)后1d增加值最高，隨后逐漸減小。且相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，淺前房組術(shù)后3mo屈光誤差與術(shù)前ACD呈負(fù)相關(guān)，與術(shù)后不同時(shí)間ACD變化值呈正相關(guān)，屈光誤差隨ACD變化而增加，即術(shù)前ACD越淺，術(shù)后ACD越大，術(shù)后遠(yuǎn)視漂移程度越高。且淺前房患者術(shù)后前房深度變化值較正常前房白內(nèi)障患者變化大；術(shù)前ACD越淺，術(shù)后屈光誤差越大，遠(yuǎn)視漂移程度越高，推測(cè)淺前房生物學(xué)特點(diǎn)可能是造成遠(yuǎn)視漂移的相關(guān)影響因素。本研究尚未發(fā)現(xiàn)淺前房患者ACV與屈光狀態(tài)的關(guān)系，同時(shí)結(jié)果亦未顯示正常前房白內(nèi)障患者ACD與屈光誤差的關(guān)系，推測(cè)遠(yuǎn)視漂移特點(diǎn)僅存在于伴淺前房白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后。

另外，前期發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期視覺質(zhì)量與ACD變化、角膜散光及水腫有關(guān)，通常認(rèn)為術(shù)后輕度近視可增加人工晶狀體聚焦深度，對(duì)術(shù)后獲取較好的近、遠(yuǎn)視力提供幫助[29]。故術(shù)前通常預(yù)留人工晶狀體輕度近視，設(shè)計(jì)術(shù)后目標(biāo)屈光度為-1.00±0.50D，但術(shù)后屈光度仍受術(shù)中撕囊直徑、人工晶狀體位置、囊袋殘余晶狀體皮質(zhì)等影響，如撕囊直徑過大、過小皆可影響屈光誤差，一般我們建議撕囊直徑以剛好可覆蓋人工晶狀體光學(xué)邊緣0.5mm為宜，故在臨床中需根據(jù)不同型號(hào)人工晶狀體調(diào)整術(shù)中撕囊直徑，以減少屈光誤差，改善患者術(shù)后視覺質(zhì)量。

但也有研究報(bào)道，超聲乳化手術(shù)后ACD在人工晶狀體對(duì)眼內(nèi)睫狀體、虹膜根部炎癥刺激消失后達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)[30]。而本研究隨訪時(shí)間較短，尚未達(dá)屈光穩(wěn)定階段，對(duì)ACD對(duì)淺前房白內(nèi)障患者晚期屈光狀態(tài)是否存在影響尚待進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間證實(shí)。