常見肩關(guān)節(jié)疾病中盂肱下韌帶損傷的關(guān)節(jié)鏡下觀察

汪建 任中楷 劉圓圓 張益 李靜慧 于騰波

[摘要] 目的 結(jié)合磁共振影像，在關(guān)節(jié)鏡下觀察盂肱下韌帶損傷的表現(xiàn)，明確盂肱下韌帶損傷的分型，為臨床上常見肩關(guān)節(jié)疾病的診斷及治療提供支持。方法 收集2019年4—9月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院行肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病人84例（其中復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位12例，肩袖損傷60例，凍結(jié)肩10例，鈣化性肌腱炎2例），對其磁共振影像及關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行觀察分析。結(jié)果 表現(xiàn)為盂肱下韌帶單純水腫攣縮增厚的病人占44.0%（37/84），肱骨側(cè)撕裂者占29.8%（25/84），腋囊撕裂者占13.1%（11/84），關(guān)節(jié)盂側(cè)撕裂者占13.1%（11/84）。凍結(jié)肩10例病人中7例表現(xiàn)為盂肱下韌帶單純水腫攣縮增厚，復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位病人12例中8例表現(xiàn)為關(guān)節(jié)盂側(cè)撕裂。結(jié)論 盂肱下韌帶損傷普遍存在于各種常見肩關(guān)節(jié)病變中，在肩關(guān)節(jié)脫位病人中更容易觀察到明顯的盂肱下韌帶撕裂，而凍結(jié)肩病人的盂肱下韌帶水腫增厚更為明顯。

[關(guān)鍵詞] 肩損傷;韌帶，關(guān)節(jié);關(guān)節(jié)鏡檢查;磁共振成像

[中圖分類號] R684.7 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A ?[文章編號] 2096-5532（2020）05-0505-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.154 [開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To observe the manifestations of inferior glenohumeral ligament injury under an arthroscope， with reference to magnetic resonance images， to clarify the typing of inferior glenohumeral ligament injury， and to provide support for the diagnosis and treatment of common shoulder joint diseases. ?Methods A retrospective analysis was performed for the magnetic resonance images and arthroscopic manifestation of 84 patients who underwent arthroscopic surgery for shoulder joint in The Affiliated Hospital of Qingdao University from April to September 2019， and among these patients， 12 had recurrent shoulder joint dislocation， 60 had rotator cuff injury，10 had frozen shoulder， and 2 had calcific tendinitis. ?Results Among these patients， 44.0% （37/84） had edema， contracture， and thickening of the inferior glenohumeral ligament， 29.8% （25/84） had torn ligament at the humeral side， 13.1% （11/84） had tear of the axillary ligament， and 13.1% （11/84） had torn ligament at the glenoid side. Among the 10 patients with frozen shoulder， 7 had edema， contracture， and thickening of the inferior glenohumeral ligament， and among the 12 patients with recurrent shoulder joint dislocation， 8 had torn ligament at the glenoid side. ?Conclusion Inferior glenohumeral ligament injury is commonly seen in a variety of shoulder joint lesions. Obvious tear of the inferior glenohumeral ligament is more easily observed in patients with shoulder joint dislocation， and edema and thickening of the inferior glenohumeral ligament are more obvious in patients with frozen shoulder.

[KEY WORDS] shoulder injuries; ligaments， articular; arthroscopy; magnetic resonance imaging

盂肱下韌帶（IGHL）最初被認(rèn)為只是關(guān)節(jié)囊的增厚部分[1]，而后續(xù)研究逐漸證明了其在維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面的功能重要性。IGHL分為前束、腋囊、后束3部分。IGHL損傷與病人長期的受力、肩關(guān)節(jié)的位置關(guān)系、有無外傷史以及病人本身因素（年齡、性別、從事工作等）有著密切關(guān)系，典型的IGHL損傷多伴肩部的外傷史?，F(xiàn)有的IGHL損傷研究多基于大體解剖及影像學(xué)，對于IGHL在關(guān)節(jié)鏡下的損傷分型尚不明確。本文對行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人的磁共振成像（MRI）影像以及鏡下?lián)p傷表現(xiàn)進(jìn)行了分析，旨在明確臨床上常見肩關(guān)節(jié)疾病關(guān)節(jié)鏡下的IGHL損傷分型，以更好地指導(dǎo)臨床診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2019年4—9月所有行肩關(guān)節(jié)鏡檢查病人101例的手術(shù)錄像及術(shù)前MRI影像進(jìn)行分析，排?除以下病人：巨大肩袖撕裂、肩關(guān)節(jié)周圍肌肉明顯萎縮病人4例，肩胛下肌撕裂回縮明顯（Lafosse分型大于Ⅳ級）病人4例，二期手術(shù)病人1例，嚴(yán)重糖尿病、肩關(guān)節(jié)囊明顯粘連增厚病人8例。最終入組84例病人，其中男性32例，女性52例;年齡44～72歲，平均63歲;包括肩袖損傷60例，復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位12例，凍結(jié)肩10例，鈣化性肌腱炎2例。

1.2 肩關(guān)節(jié)鏡檢查

均采用全身麻醉+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，病人取側(cè)臥位，患肢懸吊持續(xù)牽引，使患肩保持外展中立位。術(shù)前標(biāo)記肩峰、鎖骨、喙突等骨性結(jié)構(gòu)位置，術(shù)中控制性降壓，使收縮壓控制在13.30～14.63 kPa。關(guān)節(jié)灌注液體為等滲生理鹽水。建立肩峰后外側(cè)軟點(diǎn)入路，術(shù)中自關(guān)節(jié)盂頂向前下方向，依次觀察肱二頭肌長頭腱、盂肱上韌帶、盂肱中韌帶及IGHL前束、腋囊、后束。手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。

1.3 損傷分型

基于大體解剖的結(jié)果，有研究者將IGHL按照損傷的具體位置、MRI表現(xiàn)分為以下幾型[2]：①肱骨側(cè)撕裂（HAGL），即IGHL前束自肱骨頭附著點(diǎn)處撕裂;②肱骨側(cè)撕脫（BHAGL），即IGHL前束自肱骨側(cè)撕脫骨折，韌帶連續(xù)性尚可;③關(guān)節(jié)盂側(cè)撕裂（GAGL），是指IGHL前束自關(guān)節(jié)盂唇側(cè)的撕裂;④“反”肱骨側(cè)撕裂（RHAGL），是指IGHL后束自肱骨側(cè)的撕裂，常由于反復(fù)的肩關(guān)節(jié)后脫位而導(dǎo)致，較為少見;⑤“懸浮”韌帶，是指IGHL前束的肱骨側(cè)、關(guān)節(jié)盂側(cè)附著點(diǎn)均撕裂;⑥腋囊撕裂。本研究對IGHL損傷的分型依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)[2]，并加上肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中常見的IGHL水腫增厚。

2 結(jié) ?果

最終觀察到4種分型的IGHL損傷。①主要表現(xiàn)為IGHL炎性水腫增厚的病人占44.0%（37/84）。關(guān)節(jié)鏡下，這些病人的盂肱關(guān)節(jié)基本解剖結(jié)構(gòu)大致正常，與正常結(jié)構(gòu)相比，IGHL有較明顯的水腫增厚，關(guān)節(jié)間隙較窄。典型病人往往伴有相應(yīng)的基礎(chǔ)疾病（糖尿病等），這與其整個(gè)關(guān)節(jié)囊的攣縮病變相關(guān)，術(shù)前MRI常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙的減小和IGHL前束的高信號。②表現(xiàn)為HAGL者占29.8%（25/84）。這些病人多為中青年，一般有明確的外傷史，損傷往往與“過肩、運(yùn)動”（打羽毛球、網(wǎng)球等）相關(guān)，少數(shù)病人既往有“手法松解”治療史。③表現(xiàn)為腋囊撕裂者占13.1%（11/84）。其病史與HAGL損傷病人相似。④表現(xiàn)為GAGL者占13.1%（11/84）。GAGL是一類較典型的IGHL損傷，由于長期慢性的磨損，鏡下多表現(xiàn)為IGHL前束的退變、韌帶變性以及前方關(guān)節(jié)盂唇的退變。該型損傷最常見于肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)以及復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位病人，多累及前下盂唇的撕裂（纖維Bankart損傷），部分病人伴有不同程度的骨缺損（骨性Bankart損傷），反復(fù)脫位造成的關(guān)節(jié)盂前方游離小骨塊，在鏡下會表現(xiàn)為IGHL前束連同前下盂唇及骨塊的“撕脫骨折”，其術(shù)前的肩關(guān)節(jié)CT提示明顯病變，但是實(shí)際術(shù)中探查，應(yīng)診斷為骨性Bankart損傷合并IGHL前束的撕裂。見表1、圖1。

3 討 ?論

由于解剖位置較深，IGHL在最初被發(fā)現(xiàn)的時(shí)候并未引起人們的重視，只是被作為關(guān)節(jié)囊增厚的一部分。隨著科技的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新的檢查技術(shù)和手術(shù)方式應(yīng)運(yùn)而生，IGHL在維持肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性方面的重要性也逐漸被人們所認(rèn)識。

解剖上，POULIART等[3]通過對100例肩關(guān)節(jié)鏡檢查及200例大體標(biāo)本觀察發(fā)現(xiàn)，IGHL在肱骨上附著多呈“V”形結(jié)構(gòu)，其下頂點(diǎn)被背闊肌覆蓋，“V”形結(jié)構(gòu)底部關(guān)節(jié)囊增厚皺縮，類似口袋狀，他們認(rèn)為這種結(jié)構(gòu)在很大程度上滿足了肱骨的較大活動范圍。STEINBECK等[4]解剖了104例盂肱關(guān)節(jié)標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)7例有IGHL缺如。FEALY等[5]對9～40周死亡胎兒的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)IGHL出現(xiàn)時(shí)間更早并且較厚，組織學(xué)上為幾層纖維組織交織而成，而盂肱上韌帶和盂肱中韌帶較薄，則很難觀察。GELBER等[6]解剖了45例肩關(guān)節(jié)標(biāo)本及16例新鮮冷凍肩關(guān)節(jié)標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)95.08%的標(biāo)本的IGHL有腋神經(jīng)分布，并分為兩種類型：一種是從腋神經(jīng)主干直接發(fā)出，自關(guān)節(jié)盂7點(diǎn)鐘位置附著在IGHL上;另一種自腋神經(jīng)后支分出，在更靠后的位置附著。

ITOIGAWA等[7]對前下盂肱韌帶-盂唇復(fù)合體研究發(fā)現(xiàn)，在4點(diǎn)鐘位置，有88%的標(biāo)本附著在關(guān)節(jié)軟骨和骨骼上，而僅有12%直接附著于骨性結(jié)構(gòu)上。O′BRIEN等[8]對IGHL復(fù)合體處做組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，該處自內(nèi)而外可見明顯的三層纖維結(jié)構(gòu)，內(nèi)層和外層沿關(guān)節(jié)盂向肱骨方向延伸，中間層垂直于該方向走行，前后束較腋囊處薄，但纖維排列更加緊密有序。TICKER等[9]研究發(fā)現(xiàn)，IGHL主要通過兩種獨(dú)立的結(jié)構(gòu)附著于關(guān)節(jié)盂唇，一種是膠原纖維直接附著于關(guān)節(jié)盂唇，另一種是膠原纖維以銳角方式沿著關(guān)節(jié)盂附著且某些纖維平行于關(guān)節(jié)面混入骨膜。組織學(xué)上，IGHL復(fù)合體由膠原束構(gòu)成，中部呈放射狀排列，較肱骨側(cè)更加堅(jiān)固，這就解釋了為什么肱骨側(cè)撕裂更為常見。

疼痛和肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)是絕大部分IGHL損傷的主要臨床表現(xiàn)。查體時(shí)，病人取仰臥位、肩關(guān)節(jié)外展90°，適當(dāng)外旋肩關(guān)節(jié)使疼痛暫時(shí)加重，然后對肱骨頭向后施加壓力，使其復(fù)位于關(guān)節(jié)盂內(nèi)，對于典型的IGHL損傷病人（肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)），其疼痛會有所緩解，此即Jobe恐懼-再復(fù)位試驗(yàn)。然而，病人常常伴有其他肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷，癥狀往往不是很典型。

有學(xué)者對肩關(guān)節(jié)脫位病人研究顯示，首次肩關(guān)節(jié)脫位后15 d內(nèi)的MRI影像顯示有52%（22/42）出現(xiàn)IGHL損傷，而在傷后21～54 d的肩關(guān)節(jié)MRI影像中，仍然可觀察到IGHL明顯損傷的只有5例病人（11.9%）;使用糖皮質(zhì)激素+局麻藥進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射可以緩解IGHL損傷帶來的疼痛[10]。

為了更好地指導(dǎo)臨床的診斷和治療，有研究者基于IGHL的解剖特征、影像學(xué)表現(xiàn)及損傷機(jī)制，將IGHL損傷初步分為6型[2]。其中，HAGL是最常被討論的一種損傷類型，其損傷機(jī)制往往與“過頭運(yùn)動”和肩關(guān)節(jié)過度的外旋外展有關(guān)，約占IGHL損傷的25%;不過也有一些沒有肩關(guān)節(jié)前脫位病史的病例報(bào)道，這些病人大多是骨骼發(fā)育尚不完善的未成年人，而且伴隨肩胛下肌的小結(jié)節(jié)撕脫骨折，病人可能僅僅表現(xiàn)為肱骨頭前方的疼痛和肱骨內(nèi)旋輕度受限[11]。骨性的HAGL，即BHAGL約占IGHL損傷的20%，典型的BHAGL在CT和X線檢查中更容易被觀察到[12]，其損傷機(jī)制與HAGL類似。在40歲以上的男性病人中GAGL非常常見，單純的GAGL比較少見，GAGL損傷多伴有上盂唇損傷、SLAP損傷、Bankart損傷、肩袖損傷、軟骨損傷等肩關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性損傷[13]。但也有研究顯示，在有肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)癥狀的病人中，近25%沒有明顯的影像學(xué)上的Bankart損傷表現(xiàn)，這也說明，單純的IGHL損傷，特別是GAGL損傷同樣可以引起一定程度的肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)[14]?！皯腋　表g帶十分少見，只在創(chuàng)傷后的反復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位病人中有過報(bào)道。

本文對常見肩關(guān)節(jié)疾病病人的IGHL損傷進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下觀察，共觀察到4種類型的IGHL損傷，其中IGHL單純水腫攣縮增厚占44.0%，HAGL占29.8%，腋囊撕裂和GAGL各占13.1%。本文結(jié)果與上述相關(guān)研究報(bào)道不一致，可能與觀察樣本量較小有關(guān)。本研究結(jié)果表明，IGHL損傷普遍存在于各種常見肩關(guān)節(jié)病變中;在這些常見的肩關(guān)節(jié)疾病中，IGHL水腫增厚出現(xiàn)的概率超過40%;肩關(guān)節(jié)脫位病人更容易觀察到典型的IGHL撕裂，而凍結(jié)肩病人的IGHL水腫增厚更為明顯。

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（本文編輯 馬偉平）