微血管減壓術(shù)后皰疹病毒感染的臨床特征分析

張琪，陳浩，張作慧，陳雪婷，鄭惠文，劉潔，Hafiz Khuram Raza，昝坤，張沈陽(yáng)，王鈺喬，張尊勝

微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是治療面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛等基于血管壓迫學(xué)說(shuō)的顱神經(jīng)疾患的首選手術(shù)方式[1]，皰疹病毒感染是該手術(shù)方式常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐等腦炎表現(xiàn)[2]，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。本文報(bào)道2例MVD后皰疹病毒感染的病例資料，同時(shí)對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性的回顧，探討感染皰疹病毒的類型、具體的發(fā)病機(jī)制、臨床特征、治療及預(yù)后等，提高臨床醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 病例資料

病例1：患者，女性，61歲，因“左側(cè)面部疼痛4 年，加重3 月”于2018 年8 月16 日入住我院。患者于2014 年5 月出現(xiàn)陣發(fā)性左側(cè)面部電擊樣疼痛，疼痛具體部位為三叉神經(jīng)上頜支（V2）分布區(qū)，說(shuō)話、咀嚼、洗臉等可觸發(fā)或加劇疼痛，服用卡馬西平、加巴噴丁等藥物效果不佳。查體：左側(cè)面部感覺過(guò)敏，但運(yùn)動(dòng)正常，右側(cè)面部感覺及運(yùn)動(dòng)正常?；颊呒韧小氨窍⑷馇谐g(shù)”。三叉神經(jīng)MRI示：雙側(cè)三叉神經(jīng)與周圍血管關(guān)系密切。診斷為三叉神經(jīng)痛，排除手術(shù)禁忌后予以MVD的治療。術(shù)后第2天左側(cè)面部疼痛加重，術(shù)后第5天沿三叉神經(jīng)上頜支（V2）和下頜支（V3）分布區(qū)出現(xiàn)皰疹伴有持續(xù)性燒灼樣的疼痛，查血清水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）抗體為陽(yáng)性，且皰疹的分布符合帶狀皰疹的表現(xiàn)，予以阿昔洛韋抗病毒治療、加巴噴丁止痛治療。術(shù)后第7 天患者疼痛減輕，左側(cè)面部皰疹好轉(zhuǎn)結(jié)痂。術(shù)后1年隨訪訴仍有左側(cè)面部的麻木，疼痛消失，無(wú)皰疹復(fù)發(fā)。

病例2：患者，男性，57 歲，因“右側(cè)面部疼痛2 年余，加重半月”于2018 年5 月15 日入住我院。患者于2016 年4 月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)面部的疼痛不適，伴顳部及眶周疼痛，具體部位為三叉神經(jīng)眼支（V1）、V2分布區(qū)；起初每次疼痛持續(xù)2～3 sec，間隔5～6 min發(fā)作1次，服用卡馬西平等藥物后可緩解；后出現(xiàn)疼痛發(fā)作頻繁且服用卡馬西平無(wú)法緩解，影響進(jìn)食。既往體健。查體：右側(cè)面部運(yùn)動(dòng)正常，感覺過(guò)敏，左側(cè)面部感覺及運(yùn)動(dòng)正常。三叉神經(jīng)MRI示：雙側(cè)三叉神經(jīng)與周圍小血管關(guān)系密切。診斷為三叉神經(jīng)痛，有MVD的適應(yīng)癥，擇期行MVD 治療。術(shù)后當(dāng)天疼痛減輕；術(shù)后第5天右側(cè)口角出現(xiàn)皰疹，位于三叉神經(jīng)V3分布區(qū)，稍疼痛；術(shù)后第10 天出現(xiàn)發(fā)熱伴頭痛；行腰椎穿刺腦脊液檢查，腦脊液常規(guī)、生化、免疫球蛋白、病毒抗體等指標(biāo)均正常；后予以阿昔洛韋抗病毒治療，皰疹逐漸減退，發(fā)熱、頭痛等癥狀也漸好轉(zhuǎn)，但仍有面部麻木不適。1年后隨訪，皰疹無(wú)復(fù)發(fā)。

1.2 方法

收集資料并分析。通過(guò)“萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)和Pubmed”，輸入關(guān)鍵詞“微血管減壓術(shù)、皰疹”或“microvacular decompression、herpe”，收集2000 年1 月1 日至2019年10月31日的中英文文獻(xiàn)共349篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得287篇文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀題目及摘要獲得相關(guān)文獻(xiàn)45 篇，通過(guò)閱讀全文獲得到6 篇病例報(bào)道，共收集MVD后皰疹病毒感染的患者7例。采用描述性統(tǒng)計(jì)對(duì)檢索到的7 例及本文報(bào)道的2 例病例從臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及預(yù)后進(jìn)行綜合分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

9例患者中男性6 例，女性3例；平均年齡為（56.8±12.2）歲。術(shù)后出現(xiàn)癥狀的平均時(shí)間為（5.8±4.4）d。VZV 感染5 例，單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染3 例，病毒類型不明的1 例。原發(fā)病為三叉神經(jīng)痛6 例，為面肌痙攣3 例。臨床表現(xiàn)：面部皰疹及疼痛5例，胸部皰疹1例，眼結(jié)膜炎1例，發(fā)熱頭痛4例，面癱1 例，面肌痙攣1 例。皰疹病毒感染后的病變部位位于胸4 皮節(jié)分布區(qū)及腦實(shí)質(zhì)1 例，其他患者均位于三叉神經(jīng)分布區(qū)，其中2例原病變分支與皰疹病毒感染的分支相同。原病變累及V1、V2、V3的分別有2例、5 例、3 例，皰疹感染的病變累及V1、V2、V3 的分別有0例、4例、4例。

2.2 輔助檢查

完成腦脊液檢查4 例，其中腦脊液指標(biāo)正常1 例，但未進(jìn)行病毒PCR 檢查；3 例單純皰疹病毒感染的患者腦脊液HSV-PCR 結(jié)果均為陽(yáng)性。VZV 感染患者5例中，有2例未作相關(guān)檢查，但其術(shù)后帶狀皰疹癥狀典型，通過(guò)臨床表現(xiàn)即可診斷；1例患者皰疹液直接涂片檢測(cè)VZV 陽(yáng)性；2 例患者VZV 血清抗體陽(yáng)性。1 例腦炎患者頭顱MRI FLAIR相顯示雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)微變化。

2.3 治療與預(yù)后

所有患者均接受了阿昔洛韋抗病毒藥物的治療，患者癥狀均得到改善，預(yù)后較好。

3 討論

三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣等疾病的共同特點(diǎn)為顱神經(jīng)過(guò)度興奮[3,4]。其病因?qū)W說(shuō)中的主流學(xué)說(shuō)為：顱內(nèi)異常走行的血管對(duì)顱神經(jīng)根進(jìn)入腦干處造成了壓迫，血管搏動(dòng)的機(jī)械刺激導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘[5,6]。部分研究認(rèn)為皰疹病毒可在感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)潛伏，引起神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)慢性炎癥，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜粘連、增厚，其與周圍血管（小腦上動(dòng)脈、小腦下前動(dòng)脈）的粘連加重了對(duì)顱神經(jīng)的壓迫，使癥狀加重，故有人認(rèn)為病毒感染也是三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣等的病因之一[7,8]。這也解釋了MVD 術(shù)后皰疹病毒感染的可能機(jī)制，手術(shù)操作為一種刺激性的因素激活了潛伏于神經(jīng)節(jié)的病毒，并且手術(shù)本身也使患者免疫功能減退，更增加了病毒再激活的可能性。

關(guān)于潛伏期的皰疹病毒再激活的認(rèn)識(shí)目前還十分有限，宏觀上來(lái)說(shuō)是維持潛伏期的各種因素失去平衡。手術(shù)作為一種刺激可使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，引起各種激素的分泌變化。糖皮質(zhì)激素大量分泌后，促進(jìn)轉(zhuǎn)錄因子VP16 等的表達(dá)及病毒基因ICP0、ICP4 等的表達(dá)[9]，使病毒得以激活。正常狀態(tài)下，甲狀腺激素使LAT（為病毒基因中維持病毒潛伏狀態(tài)的一段基因序列）轉(zhuǎn)錄增加，病毒基因ICP0 表達(dá)減少，抑制病毒激活。創(chuàng)傷后，甲狀腺激素水平下降，使病毒重新激活[10]。另有研究認(rèn)為機(jī)體的宿主免疫系統(tǒng)在潛伏期的維持狀態(tài)起到重要作用，特別是CD8+T 細(xì)胞。創(chuàng)傷后，由于激素水平的變化，T 淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，病毒進(jìn)一步激活[11,12]。

既往研究認(rèn)為MVD 后感染的皰疹病毒的類型主要包括VZV及HSV[12]，與本研究結(jié)果一致。VZV感染后初期表現(xiàn)常為局部皮膚瘙癢、疼痛，進(jìn)而出現(xiàn)紅疹，后期主要表現(xiàn)為急性局部水皰疹，伴有劇烈疼痛，通常僅限于單個(gè)皮區(qū)，以面部及軀干多見[13]。MVD 術(shù)后VZV感染的患者中面部皰疹更多見，因前期僅表現(xiàn)為疼痛，易與三叉神經(jīng)痛混淆。本組5 例VZV 感染患者中有4 例表現(xiàn)為面部皰疹。除典型的皮膚皰疹外，部分患者還可表現(xiàn)為其他不典型癥狀，如：累及三叉神經(jīng)第一支時(shí)可引起眼部病變，出現(xiàn)眼部疼痛、眼睛發(fā)紅、流淚、視力下降等，還可出現(xiàn)繼發(fā)性的炎癥病變?nèi)缃悄ぱ?、結(jié)膜炎、虹膜睫狀體炎等[14]；累及面神經(jīng)時(shí)可引起面肌痙攣等。本組VZV 感染患者中出現(xiàn)眼結(jié)膜炎和面肌痙攣各1 例。HSV 感染主要表現(xiàn)為口腔粘膜皰疹、口周皰疹等，伴輕微疼痛感。其同樣可出現(xiàn)不典型癥狀，如面癱，面部麻木等。嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)單純皰疹性腦炎，本文3例HSV感染患者均出現(xiàn)了發(fā)熱、頭痛等癥狀。以上癥狀并不是獨(dú)立出現(xiàn)的，常同時(shí)或先后出現(xiàn)，癥狀的出現(xiàn)順序可能與病程的發(fā)展有關(guān)。

皰疹病毒臨床常用的檢測(cè)方法有直接涂片法、血清學(xué)酶聯(lián)免疫法及PCR檢測(cè)法等。其中直接涂片法操作簡(jiǎn)單，但陽(yáng)性率較低，推薦用于皮膚皰疹的檢驗(yàn)。酶聯(lián)免疫法可檢驗(yàn)抗原及抗體，但病毒感染后產(chǎn)生的抗體有“窗口期”，若此時(shí)應(yīng)用血清學(xué)來(lái)檢測(cè)抗體，結(jié)果往往為陰性[15]。PCR 技術(shù)特異性與靈敏性均較高，即使在開始使用抗病毒藥物情況下，癥狀出現(xiàn)后的48 h～10 d 進(jìn)行PCR 檢測(cè)，其敏感性和特異性仍為96%和99%[16,17,20]。本組有3例患者行腦脊液病毒PCR的檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性；1例行腦脊液的病毒抗體的檢驗(yàn)結(jié)果為陰性。

MVD 后皰疹病毒感染的治療主要為核苷類藥物。阿昔洛韋的臨床顯效率可達(dá)97%，但部分研究認(rèn)為其生物利用度較低。泛昔洛韋彌補(bǔ)了阿昔洛韋的缺點(diǎn)，且其效果與阿昔洛韋相當(dāng)[18,19]。本組患者均運(yùn)用了阿昔洛韋抗病毒治療且治療效果確切，皰疹病毒疫苗的及時(shí)注射也可有預(yù)防皰疹病毒感染的作用。MVD后的皰疹病毒的感染一般來(lái)說(shuō)癥狀較輕，經(jīng)過(guò)及時(shí)的抗病毒治療，一般可基本恢復(fù)。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)，及時(shí)診斷、治療，可有效緩解患者癥狀，改善預(yù)后。