中小學(xué)心理咨詢中的“保密”與“突破保密”

楊紅麗

〔摘要〕保密是心理咨詢中十分重要的倫理問題。但是對(duì)于中小學(xué)心理教師而言，因?yàn)殡p重身份摻雜其中，保密問題成為長(zhǎng)久困擾他們的一個(gè)主要問題。重度抑郁癥的人往往容易產(chǎn)生自傷、自殺的念頭與行為，有時(shí)需要突破保密原則。而抑郁癥的人在治療與咨詢過程中自殺風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，咨詢師需要嚴(yán)格遵守保密原則。本文以一例重度抑郁學(xué)生的心理干預(yù)為例，分析了遵守保密原則與突破保密原則的不同處理方法。

〔關(guān)鍵詞〕保密原則;抑郁;心理干預(yù);心理咨詢倫理

〔中圖分類號(hào)〕G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B 〔文章編號(hào)〕1671-2684（2020）26-0029-04

心理咨詢是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的助人活動(dòng)，目的是幫助來訪者解決學(xué)習(xí)和生活中的心理困擾，使來訪者獲得更好的發(fā)展。心理咨詢倫理是心理咨詢師在進(jìn)行心理咨詢活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)遵守的行為規(guī)范和道德準(zhǔn)則。保密問題是心理咨詢中十分重要的倫理問題。但是對(duì)于中小學(xué)心理教師而言，因?yàn)殡p重身份摻雜其中，保密問題成為長(zhǎng)久困擾他們的一個(gè)主要問題。

在心理咨詢中，保密是建立良好而信任的咨詢關(guān)系的前提條件，也是心理咨詢中不可違背的重要原則。中國心理學(xué)會(huì)提出的“臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則”在第3章隱私權(quán)與保密性中有明確的規(guī)定：“心理師有責(zé)任保護(hù)尋求專業(yè)服務(wù)者的隱私權(quán)，同時(shí)明確認(rèn)識(shí)到隱私權(quán)在內(nèi)容和范圍上受到國家法律和專業(yè)倫理規(guī)范的保護(hù)和約束?！钡?，在“倫理守則”中也明確提出了三種情況為保密原則的例外：（1）心理師發(fā)現(xiàn)尋求專業(yè)服務(wù)者有傷害自身或傷害他人的嚴(yán)重危險(xiǎn)時(shí);（2）未成年人等不具備完全民事行為能力的人受到性侵犯與虐待;（3）法律規(guī)定需要披露的其他情況。而重度抑郁癥的人往往容易產(chǎn)生自傷、自殺的念頭與行為，屬于保密例外的第一種情況。但是抑郁癥的人在治療與咨詢過程中，并不總是存在強(qiáng)烈的自傷、自殺念頭，當(dāng)自殺風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，咨詢師需要嚴(yán)格遵守保密原則。鑒于這些情況，咨詢師經(jīng)常會(huì)面臨保密與突破保密的兩難選擇。如何更好地處理保密與突破保密的問題呢？接下來將以一例重度抑郁學(xué)生的心理干預(yù)為例，說一說我的處理方法。

一、自殺風(fēng)險(xiǎn)屬于中低度時(shí)的披露要求

小F（化名），初三男生，16歲。2018年10月初，小F的班主任找到我說：班級(jí)里有一個(gè)成績(jī)十分優(yōu)秀的男生，2018年9月被區(qū)精神衛(wèi)生中心診斷為中度抑郁。班主任老師知道這一情況后比較驚訝，該生平時(shí)陽光開朗，人緣好，成績(jī)佳，怎么會(huì)得抑郁癥，想跟我深入了解一下具體的原因。

于是，2018年10月，經(jīng)班主任老師的介紹，小F找我進(jìn)行了第一次咨詢。這一次咨詢中，我主要了解了小F的一些家庭情況：小F來自離異家庭，小學(xué)一年級(jí)時(shí)父母離異，跟隨爸爸生活。爸爸對(duì)小F的期望很高，要求他必須在班級(jí)考前三名，否則就會(huì)打罵他。2018年4月15日，父子兩人發(fā)生激烈的爭(zhēng)吵，小F收拾自己的衣服去了爺爺奶奶家，跟爺爺奶奶住在一起，周末會(huì)去媽媽家住。小F與媽媽的關(guān)系比較親密，他說：當(dāng)爸爸批評(píng)我的時(shí)候，媽媽都會(huì)安慰我。小F的爸爸在2018年6月查出患有扁桃體癌，當(dāng)知道爸爸生病之后，小F“內(nèi)心有一種說不出來的復(fù)雜”。

2018年4、5月份（初二下學(xué)期）開始，小F開始感到自己的情緒容易爆發(fā)，很容易發(fā)火，甚至有時(shí)會(huì)在家里摔東西，經(jīng)常與爸爸發(fā)生激烈的爭(zhēng)吵。慢慢地開始感覺到自己一點(diǎn)也開心不起來，一回到家里就覺得心里很孤獨(dú)。耳邊還會(huì)有個(gè)聲音跟他講話，說“跳下去吧”。6月份時(shí)，在教室里也覺得特別不開心，開始用刀在手臂上劃了好多道口子，來緩解這種不開心的感覺。到了7、8月份，經(jīng)常會(huì)覺得耳朵里會(huì)冒出很多聲音，讓他跳下去。到9月底，耳朵里的聲音已經(jīng)讓他無法忍受了，擔(dān)心自己有一天真的會(huì)跳下去。于是，主動(dòng)提出讓媽媽帶他去看心理醫(yī)生，在區(qū)精衛(wèi)中心診斷為中度抑郁，并服藥進(jìn)行治療。

2018年9月底，小F主動(dòng)告知了班主任自己被診斷為抑郁癥的事情，2018年10月初，班主任推薦小F來咨詢。我在跟小F交流結(jié)束后，也把我的評(píng)估結(jié)果跟班主任進(jìn)行了反饋。在反饋之前，就這個(gè)問題我跟小F進(jìn)行了討論。

咨詢師：今天你來咨詢是班主任介紹的，我想在你咨詢后，班主任也可能會(huì)來關(guān)心你的情況。你覺得哪些情況是可以讓班主任知道的？而哪些情況你想要保密？

小F：班主任對(duì)我家里的情況都比較了解，沒有什么不能讓她知道的。

咨詢師：好的。那我會(huì)把你目前的情緒狀況以及可能的原因跟班主任做一些簡(jiǎn)單的交流，但詳細(xì)的內(nèi)容不會(huì)讓班主任知道。這樣做的原因，一是讓班主任對(duì)你的情緒有清楚的了解;二是通過班主任跟你的父母進(jìn)行溝通，讓他們對(duì)于你目前的情緒狀態(tài)有更多的關(guān)心與理解。

小F：好的。沒問題。

咨詢師：我也會(huì)跟班主任說明，目前你的情況僅限于她和你的父母知曉，不會(huì)再讓其他人知道。

在咨詢結(jié)束后，我跟班主任進(jìn)行反饋，并提出了一些建議：小F確實(shí)存在抑郁癥狀，請(qǐng)班主任多給予一些關(guān)注和關(guān)心，在學(xué)習(xí)上不給他壓力;還有通過班主任聯(lián)系孩子的媽媽，讓媽媽給予孩子更多的關(guān)心和陪伴，跟爸爸交流一下孩子的狀況，降低對(duì)孩子的期望和要求，減少他學(xué)業(yè)上的壓力;如果發(fā)現(xiàn)他的情緒波動(dòng)比較大，及時(shí)跟心理老師聯(lián)系。

這是我在第一次咨詢中關(guān)于保密與突破保密的處理方法。因?yàn)榈谝淮巫稍儊碓L者的情緒狀態(tài)為中度抑郁，自殺風(fēng)險(xiǎn)不高，所以我處理保密問題的原則是從來訪者的福祉出發(fā)，有必要披露的內(nèi)容向相關(guān)人員披露，沒有必要披露的盡量做到保密。在披露前跟來訪者討論，會(huì)告知哪些人員，以及告知哪些內(nèi)容，并說明告知的原因，征得來訪者的同意。

二、自殺風(fēng)險(xiǎn)屬于高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的干預(yù)要求

在2018年12月底，小F在咨詢中表達(dá)出強(qiáng)烈的自殺意念，我對(duì)自殺的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了一些評(píng)估。

小F：最近又出現(xiàn)了想死的念頭。

咨詢師：如果想死的念頭最強(qiáng)烈是100分的話，現(xiàn)在你是多少分？

小F：最強(qiáng)烈的時(shí)候可以達(dá)到90分。

咨詢師：這一周有出現(xiàn)想死的念頭或行為嗎？

小F：周三因?yàn)樾那楹軣┰?，用剃須刀把手腕劃破了，?dāng)時(shí)感到手麻，感覺到痛，不過反而有一種得到釋放的感覺。

咨詢師：當(dāng)時(shí)是想要自殺還是想干什么？

小F說：目前還沒有割腕自殺的計(jì)劃，因?yàn)楹芘峦础，F(xiàn)在覺得很累，找不到活下去的動(dòng)力。有80%想死掉，20%想要為自己找到活下去的動(dòng)力。

鑒于小F想死的念頭非常強(qiáng)烈，而且出現(xiàn)了自殺的行為，因此，我評(píng)估小F的自殺風(fēng)險(xiǎn)屬于高風(fēng)險(xiǎn)，這種情況下，需要立即聯(lián)系家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，帶孩子就醫(yī)，并24小時(shí)進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)。于是，我跟小F說了自己的想法，需要告知家長(zhǎng)。

咨詢師：通過剛才跟你交流，我感覺到你現(xiàn)在處于一個(gè)非常危險(xiǎn)的狀態(tài)，因?yàn)槟愕淖詺⒛铑^比較強(qiáng)烈，這個(gè)情況我需要跟你的媽媽聯(lián)系，進(jìn)行告知，而且要馬上去看醫(yī)生。最好直接去上海市精衛(wèi)中心。

小F： 我不想讓我媽媽知道，也不想讓她擔(dān)心。

咨詢師：如果你出現(xiàn)什么意外情況，媽媽會(huì)更傷心。

小F：我現(xiàn)在也沒有想要立即……的想法，我想我能撐到明年2月份的時(shí)候。如果那時(shí)候我還想去看這個(gè)病，我會(huì)去的。

咨詢師：聽你這樣說，我還是很擔(dān)心你的情況。我希望可以盡我所能幫到你一些。

小F：我可以向你保證，這段時(shí)間我不會(huì)。

咨詢師：我希望你給我一個(gè)承諾，你在2月份之前不會(huì)采取自殺的行為。如果在此過程中，你有想要自殺的計(jì)劃，要提前告知我，你能給我這樣的承諾嗎？

小F：我可以答應(yīng)你。

然后在我的要求下，他寫了承諾書交給我。

盡管小F寫了承諾書，但是我內(nèi)心依然十分不安，我不知道他會(huì)不會(huì)在沖動(dòng)之下做出自殺的行為。鑒于他自殺的風(fēng)險(xiǎn)屬于高風(fēng)險(xiǎn)，考慮到生命權(quán)大于隱私權(quán)，我經(jīng)過再三的思考之后，于當(dāng)天告知了小F的班主任以及學(xué)校心理危機(jī)干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)于后續(xù)的干預(yù)進(jìn)行協(xié)商。

首先，通過班主任聯(lián)系了小F的家長(zhǎng)進(jìn)行面談，（因小F父母已經(jīng)離異，因此分別約談了小F的媽媽，以及小F的爸爸和爺爺）將小F近期的情緒變化以及自殺想法告知了他們。讓他們盡快帶小F就醫(yī)治療。

同時(shí)，學(xué)校上報(bào)教育局相關(guān)部門，邀請(qǐng)區(qū)心理中心、精神衛(wèi)生中心專家來校，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行指導(dǎo)，給予家長(zhǎng)心理上的支持和幫助，并對(duì)小F的治療方案進(jìn)行細(xì)致的指導(dǎo)。與任課教師進(jìn)行座談，指導(dǎo)任課教師關(guān)注小F在校期間的情緒變化，給予理解與關(guān)愛。

三、在來訪者未同意的情況下突破保密原則后的溝通要求

我在發(fā)現(xiàn)小F有強(qiáng)烈的自殺意念時(shí)，向他明確說明需要聯(lián)系家長(zhǎng)，說明情況，帶其就醫(yī)。但是小F沒有同意，說不想讓媽媽擔(dān)心，而且向我保證最近一段時(shí)間不會(huì)自殺。但是我還是很擔(dān)心他的狀況，出于生命第一的考慮，在他沒有同意的情況下，我報(bào)告給了學(xué)校心理危機(jī)領(lǐng)導(dǎo)小組，并通過班主任聯(lián)系了家長(zhǎng)。這樣的處理方式并不妥當(dāng)，一旦被小F知道，對(duì)于我們的咨詢關(guān)系是十分不利的。而非常不巧的是，在我跟小F父母面對(duì)面交談之后的第二天中午，小F如約來心理輔導(dǎo)室進(jìn)行咨詢。咨詢一開始，小F就跟我說：老師，我知道我媽媽來過學(xué)校了。

我有些意外，怎么會(huì)被小F發(fā)現(xiàn)了？我是承認(rèn)還是不承認(rèn)呢？說我不知道他媽來學(xué)校，還是說是我找了他媽來學(xué)校？這些想法轉(zhuǎn)瞬即逝，我想還是坦然承認(rèn)吧，以小F的聰明程度，一定能猜到是我告知了他的父母。

咨詢師：你媽媽今天上午確實(shí)來過學(xué)校，我很好奇你是怎么知道的？

小F：今天早上，在學(xué)校門崗那里看到媽媽來學(xué)校的登記單。

我想既然他已經(jīng)知道了，不如坦率地談一談關(guān)于保密的問題。

咨詢師：你不好奇我跟你媽媽聊了些什么？

小F：我猜也能猜到，肯定是溝通我的情緒狀況。然后就是讓我去看醫(yī)生。所以昨天媽媽會(huì)提議我今天跟她一起去醫(yī)院。我一下子就聯(lián)想到了。

咨詢師：當(dāng)你知道我把你的情況告訴給你媽媽的時(shí)候，你是什么感受？會(huì)覺得生氣嗎？因?yàn)橹澳阕屛也灰嬖V你媽媽，但我沒有這樣做。

小F：我并沒有生氣，覺得告訴媽媽也沒有關(guān)系，畢竟這是一個(gè)心理老師的職責(zé)所在。如果我是一個(gè)心理老師，我也會(huì)把情況跟家長(zhǎng)溝通的。

咨詢師：那你還會(huì)跟我說真心話嗎？

小F：我還是會(huì)跟你說實(shí)話的，但是有的事情我希望你保密。

咨詢師：只要不是威脅到你自己或他人的人身安全的問題，我都可以做到保密，這也是我作為心理老師的職責(zé)。

這一次突破保密的危機(jī)算是暫時(shí)化解了，然而我還是心有不安，我想這一次的突破保密或多或少對(duì)我和小F之間的咨詢關(guān)系產(chǎn)生了影響，但是如果讓我再選擇一次的話，我依然會(huì)告訴家長(zhǎng)和上報(bào)學(xué)校。小F當(dāng)時(shí)的情況比較危險(xiǎn)，需要家校聯(lián)合進(jìn)行防范。當(dāng)然，如果有再一次選擇的機(jī)會(huì)，我在告知家長(zhǎng)之前，會(huì)花更多一點(diǎn)的時(shí)間與小F討論：為什么不愿意告知家長(zhǎng)？有什么樣的擔(dān)心嗎？這些擔(dān)心是否合理？跟他進(jìn)行更充分的討論。還有關(guān)于簽訂不自殺的協(xié)議的問題，也許簽訂生命安全協(xié)議會(huì)更合適一些。

四、涉及情緒變化、自殺風(fēng)險(xiǎn)外的話題須遵守保密約定

在這一次關(guān)于保密問題的討論之后，小F告訴了我一個(gè)新的情況。

小F：這一周我特別開心。

咨詢師：有什么讓你開心的事嗎？

小F：因?yàn)槲抑耙恢毕矚g的女孩跟我說她也喜歡我。其實(shí)在上周日的晚上，我想過請(qǐng)朋友幫忙買安眠藥自殺，但后來我壓制住了自己的這種想法。我現(xiàn)在覺得幸好我周日的時(shí)候沒有這樣做。

咨詢師：嗯，否則你就不能感受到這一刻的美好了。能詳細(xì)說一說具體的情況嗎？

小F：我一直喜歡另外一個(gè)班級(jí)的女生，之前關(guān)系也一直很好，兩個(gè)人經(jīng)常在一起聊天。我也向她暗示過我喜歡她，她心里也是知道的，但是沒有明確表態(tài)她也喜歡我。然后在元旦放假之后的體鍛課上，她找到我跟我講她喜歡我，然后我們就在一起了。現(xiàn)在跟她在一起以后，我覺得上次跟你寫的承諾書完全用不著了，只要我們兩個(gè)人在一起，我肯定不會(huì)想要自殺。