膽囊結(jié)石腹腔鏡保膽取石術(shù)近期效果研究

賈先鋒

河南商丘市第四人民醫(yī)院普外科 商丘 476100

膽囊結(jié)石多發(fā)于成年女性人群，隨著在健康檢查中應(yīng)用超聲對(duì)肝膽系統(tǒng)進(jìn)行掃查，無癥狀膽囊結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率隨之增多。有報(bào)道稱，我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率已超過10%，且仍在不斷上升[1]。結(jié)石的長期存在，可因膽囊黏膜受壓損傷、膽囊排空受阻、膽汁瘀滯，以及細(xì)菌感染等，而引發(fā)膽絞痛、右上腹隱痛、飽脹不適和急慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作。流行病學(xué)還顯示70%的膽囊癌患者與膽囊結(jié)石有關(guān)[2]。對(duì)患者的健康及生活質(zhì)量均具有較大影響。目前，膽囊結(jié)石的治療方法有多種，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)仍屬首選的治療方式[3]。此外，有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，膽囊切除后不僅失去了膽汁儲(chǔ)存、濃縮和膽道壓力的調(diào)節(jié)功能，還可影響患者的免疫功能，加之LC有一定的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥[4]，因此，對(duì)于有適應(yīng)證的膽囊結(jié)石患者，保膽取石術(shù)已廣泛在臨床開展[5]。本研究通過對(duì)72例行腹腔鏡手術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討保膽取石術(shù)的近期效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-11—2019-11間我科行手術(shù)治療的72例膽囊結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)超聲和CT檢查確診為膽囊結(jié)石。膽囊形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)正常。壁厚≤3mm，脂肪餐后膽囊收縮率>50%。(2)無腹腔手術(shù)史，近期無急性膽囊炎發(fā)作史。(3)年齡≤45歲，BMI≤27kg/m2，主動(dòng)要求保膽，并成功完成保膽手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)充滿型膽囊結(jié)石、合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石。(2)存在心腦血管疾病、肝腎功能不全、糖尿病，以及精神異常者。根據(jù)不同手術(shù)方法分為腹腔鏡保膽取石組(保膽組)和腹腔鏡膽囊切除組(LC組)，各36例。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呒捌浼覍賹?duì)本研究知情并簽署同意書。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2方法保膽取石組[6]氣管插管全身麻醉，臍下緣做1cm弧形切口，穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡對(duì)膽囊進(jìn)行觀察，確認(rèn)膽囊形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)正常，符合保膽取石術(shù)的指征。于膽囊底距體表最近投影處的肋緣下做1.5～2cm切口，腹腔排氣后將膽囊底提出，周圍裹以小敷料予以保護(hù)，使膽汁不會(huì)沾染切口。以電刀在膽囊底做1～1.5cm切口，周邊以4號(hào)絲線懸吊在周圍的治療巾上，吸引器吸出膽汁。采用鉗夾、生理鹽水沖洗法取出膽囊內(nèi)的結(jié)石。將纖維膽道鏡從膽囊底切口插入，用取石網(wǎng)將殘余結(jié)石取出。確認(rèn)膽囊腔內(nèi)無結(jié)石殘留，見膽汁由膽囊管內(nèi)口流入，退出纖維膽道鏡。4-0微喬線毯邊縫合膽囊切口，漿肌層包埋后送還腹腔，局部放置引流管，術(shù)后48h后無血液、膽汁流出，予以拔除。常規(guī)縫合腹壁切口。術(shù)后第7天開始服用熊去氧膽酸12個(gè)月。LC組：全麻下常規(guī)三孔法實(shí)施膽囊切除術(shù)[7]。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間。(2)膽管損傷、切口感染等手術(shù)并發(fā)癥，以及術(shù)后隨訪3個(gè)月期間腹脹、腹瀉和反流性胃炎的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)保膽組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均短(少)于LC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥保膽組并發(fā)癥的發(fā)生率低于LC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥比較[n(%)]

2 討論

膽囊結(jié)石的發(fā)生與多種因素有關(guān)，任何造成膽汁酸淤積和影響膽汁酸磷脂濃度與膽固醇比例的因素均可導(dǎo)致結(jié)石形成。如女性激素、肥胖、高脂飲食、長期腸外營養(yǎng)、糖尿病、肝硬化，以及飲食習(xí)慣等[8]。結(jié)石對(duì)膽囊黏膜壓迫性損傷、結(jié)石堵塞膽汁排出通道導(dǎo)致高濃度膽汁酸鹽引發(fā)的細(xì)胞損害，以及致病菌逆行進(jìn)入膽囊等，不但可引起急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，而且可繼發(fā)膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎，甚至可增加膽囊癌的患病風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危及患者的身心健康和生命安全[9-10]。此外，即使目前尚無癥狀的膽囊結(jié)石患者，在其進(jìn)入并存多種內(nèi)科疾病的老齡節(jié)段時(shí)，急性結(jié)石性膽囊炎的發(fā)作，將給治療帶來極大困難和風(fēng)險(xiǎn)。故一旦發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，原則上應(yīng)給予外科干預(yù)。

開腹膽囊切除術(shù)曾是治療膽囊結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式，但隨著微創(chuàng)理念的普及及腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟和水平提高，LC因具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低，以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但諸多研究亦指出了膽囊切除術(shù)的弊端[11-12]：(1)有損傷膽(肝)管、血管的風(fēng)險(xiǎn)。(2)改變了膽道系統(tǒng)正常的解剖結(jié)構(gòu)。(3)失去了膽囊儲(chǔ)存、濃縮膽汁，以及免疫和調(diào)節(jié)膽道壓力的生理功能，可引發(fā)腹脹、腹瀉，以及反流性胃炎等并發(fā)癥。(4)有增加結(jié)直腸腫瘤患病的風(fēng)險(xiǎn)。故為保膽取石術(shù)提供了理論依據(jù)。此外，隨著健康檢查的普及，有正常膽囊功能和形態(tài)的膽囊結(jié)石患者的發(fā)現(xiàn)率明顯增多，亦為保膽取石術(shù)提供了技術(shù)層面的支持。

我們選取有適應(yīng)證的膽囊結(jié)石患者實(shí)施保膽取石術(shù)，并與同期行LC的患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，保膽組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和隨訪3個(gè)月期間腹脹、腹瀉、反流性胃炎的發(fā)生率等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于LC組，與王漢長[13]的研究結(jié)果一致，充分表明了保膽取石術(shù)的優(yōu)越性。

綜上所述，對(duì)膽結(jié)石患者采取腹腔鏡保膽取石術(shù)，可保留膽道系統(tǒng)正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，更利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。但必須嚴(yán)格掌握保膽手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作，并重視術(shù)后的后續(xù)治療，以避免術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。本組病例均選自手術(shù)后的患者，樣本量小，隨訪時(shí)間短，有可能存在選擇性偏移。其遠(yuǎn)期效果還需大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，以及長期隨訪予以證實(shí)。