腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)對(duì)比研究

王明杰

河南寧陵縣華英醫(yī)院外科 寧陵 476700

腹股溝疝有斜疝和直疝兩種，其中斜疝占腹外疝的75%～90%，占腹股溝的85%～95%，男女發(fā)病率之比為15∶1。除1歲以下的嬰兒和并存其他嚴(yán)重疾病的年邁體弱患者可不予手術(shù)外，疝修補(bǔ)手術(shù)是腹股溝疝最有效的治療手段[1]。平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstein)為開(kāi)放腹股溝疝修補(bǔ)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominalpreperitoneal,TAPP)是目前臨床常用的微創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)式，但TAPP是否優(yōu)于Lichtenstein，目前尚未達(dá)成共識(shí)[2-3]。基于此，本研究開(kāi)展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究，對(duì)TAPP與Lichtenstein對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷反應(yīng)的影響進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入2018-01—2019-04間于我科行手術(shù)治療的89例成年男性腹股溝疝患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(2)均為單側(cè)男性成人腹股溝疝。(3)患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在心、肝、肺、腎等重要器官功能障礙，以及腹腔鏡手術(shù)的禁忌證者。(2)有下腹手術(shù)史，以及嵌頓疝、難復(fù)性疝和復(fù)發(fā)疝。(3)凝血功能嚴(yán)重障礙。根據(jù)術(shù)式分為2組，觀察組46例行TAPP術(shù)，對(duì)照組43例行Lichtenstein術(shù)。

1.2方法觀察組[5]：氣管插管全身麻醉，患者取頭高足低、術(shù)側(cè)抬高仰臥位。經(jīng)臍下緣1.0cm切口穿刺建立CO2氣腹(維持腹壓13mmHg)并置入10mmTrocar和30°腹腔鏡。術(shù)側(cè)腹直肌外緣臍水平、對(duì)側(cè)臍水平下2cm各置入一枚5mmTrocar及器械。由臍內(nèi)側(cè)壁至髂前上棘切開(kāi)腹膜，充分游離并顯露腹膜前間隙。將疝囊回納并行“精索腹壁化”。恥骨肌孔用聚丙烯補(bǔ)片完全覆蓋、固定。腹膜切口用3-0可吸收線縫閉。放出殘氣，退出器械和腹腔鏡，縫閉腹壁戳孔，結(jié)束手術(shù)。對(duì)照組實(shí)施Lichtenstein，具體方法參照文獻(xiàn)實(shí)施[6]。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)患者的基線資料。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[7]，以及下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。(3)創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)前和術(shù)后第2天采取空腹肘靜脈血5mL，送檢驗(yàn)科檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)和白細(xì)胞介素6(IL-6)。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)術(shù)后第2天2組患者血清IL-6、Hs-CRP、TNF-α水平均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)后第2天創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討論

對(duì)腹股溝疝患者實(shí)施傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)存在縫合張力大、術(shù)后修補(bǔ)處有牽扯感和疼痛不適，而且復(fù)發(fā)率較高等缺點(diǎn)，目前已被無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)所取代。Lichtenstein為無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其在無(wú)張力情況下，應(yīng)用適當(dāng)大小的人工高分子材料(補(bǔ)片)修補(bǔ)腹股溝管后壁。其主要優(yōu)勢(shì)有[8]：(1)方法簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉，以及安全、復(fù)發(fā)率較低。(2)一旦補(bǔ)片發(fā)生感染或疝復(fù)發(fā)，處理較為容易。(3)可在局麻下實(shí)施，故適應(yīng)證較寬，易于在基層醫(yī)院普及開(kāi)展。TAPP經(jīng)腹腔操作，手術(shù)空間大、術(shù)野清晰，利于精準(zhǔn)施術(shù)，故副損傷少，亦是目前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的經(jīng)典術(shù)式。其主要的優(yōu)勢(shì)還有：(1)符合腹股溝區(qū)的局部解剖學(xué)和腹股溝疝病因?qū)W的原理，有效修復(fù)了腹股溝的薄弱區(qū)域，復(fù)發(fā)率低。(2)腹壁戳孔距修補(bǔ)區(qū)域較遠(yuǎn)，可降低切口和補(bǔ)片感染的概率。(3)術(shù)后疼痛輕、切口瘢痕小且隱蔽，美容效果好。(4)與Lichtenstein相比，更利于對(duì)隱匿性疝、雙側(cè)疝，以及復(fù)發(fā)疝的診治[9]。

腹股溝斜疝修補(bǔ)手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷相對(duì)較小，但手術(shù)創(chuàng)傷仍可引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。其中炎性細(xì)胞因子的水平與手術(shù)創(chuàng)傷的程度呈正相關(guān)。TNF-α屬于機(jī)體缺血、創(chuàng)傷后產(chǎn)生的一種細(xì)胞毒性蛋白，可促進(jìn)IL-6等炎癥因子的釋放，是調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要因子；主要由成纖維細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的IL-6亦與諸多疾病的病理生理過(guò)程關(guān)系密切，是一項(xiàng)反應(yīng)機(jī)體損傷與炎癥程度重要的指標(biāo)；Hs-CRP是受炎癥和IL-6刺激，由肝細(xì)胞合成并分泌的蛋白質(zhì)，與手術(shù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，因此可作為評(píng)定機(jī)體損傷程度的理想指標(biāo)[10-11]。

我們開(kāi)展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究，對(duì)TAPP與Lichtenstein對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷反應(yīng)的影響進(jìn)行了初步探討。顯示出TAPP的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天的VAS評(píng)分，以及下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明TAPP術(shù)后患者恢復(fù)較快；但兩種術(shù)式對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷反應(yīng)的影響相仿，與陳元巖等[11]的研究結(jié)果一致。綜上所述，TAPP和Lichtenstein術(shù)治療腹股溝疝，對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)相仿；但前者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于后者?？梢罁?jù)患者的意愿、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，以及醫(yī)院的設(shè)備等，選擇相應(yīng)的術(shù)式。