輸尿管軟鏡碎石和后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石臨床價值研究

周真真

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 洛陽 471000

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科臨床發(fā)病率較高的上尿路結(jié)石之一，對于藥物排石、體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)等治療無效及直徑較大等結(jié)石患者應(yīng)盡早行手術(shù)治療。目前輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)方式較多，如經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscope lithotripsy,URL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexibel ureteroscopic lithotripsy,FURL)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy, RLU)等[1]。本研究通過對76例行碎石、取石手術(shù)治療的輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討FURL術(shù)和RLU術(shù)對輸尿管上段結(jié)石患者的臨床應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2019-07間我科收治的76例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)常規(guī)腹部立位平片+靜脈腎盂造影、泌尿系超聲及CT掃描等檢查明確診斷為單側(cè)輸尿管上段結(jié)石。(2)結(jié)石直徑1.0～3.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎功能明顯受損、先天性輸尿管畸形或狹窄。(2)并發(fā)腎腫瘤或腎結(jié)核。(3)嚴(yán)重全身感染性疾病。(4)有腹腔手術(shù)史。根據(jù)不同手術(shù)方法分為FURL組和RLU組,每組38例。2組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者基本資料比較

1.2方法術(shù)前完善影像學(xué)檢查明確結(jié)石部位、大小等。氣管插管全身麻醉。RLU組：患者取健側(cè)臥位，腰橋托高，常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)腋中線髂嵴上2 cm處(A點)切開皮膚2 cm，鈍性分離肌層達(dá)腰背筋膜。撐開此筋膜達(dá)腹膜后間隙，食指探入腹膜后間隙并緊貼腰背筋膜推開腹膜置入自制氣囊，充氣500～600 mL擴(kuò)張后腹膜腔隙。維持3～5 min后放出氣體，建立后腹膜操作間隙。然后在腋前線肋緣下(B點)做0.5 cm切口，腋后線及肋緣下(C點)做1 cm切口，分別置入5 mm、10 mm Trocar。腹膜后間隙注入CO2，壓力保持15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔鏡下置入操作器械，沿腰大肌找到輸尿管及輸尿管結(jié)石。切開輸尿管并完整取出結(jié)石后將雙J管置入。4-0可吸收縫線間斷縫合輸尿管切口，明確止血徹底后留置腹腔引流管，縫合皮膚穿刺切口。FURL組：患者術(shù)前留置雙J管l～2周。取截石位，先用F8.0/9.8硬性輸尿管鏡拔出雙J管。斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下上行至腎盂后退輸尿管硬鏡，留置斑馬導(dǎo)絲。順輸尿管軟鏡鞘插入輸尿管軟鏡并在直視下進(jìn)入輸尿管上段或腎盂，人工注水保持視野清晰，定位結(jié)石后，置入200 μm的鈥激光光纖，鈥激光碎石能量設(shè)置為0.8～1.2 J/10 Hz,粉末化碎石(碎石直徑<2 mm)。聯(lián)合應(yīng)用取石網(wǎng)籃將腎盂內(nèi)殘余的較大結(jié)石盡最大可能取凈。術(shù)后常規(guī)留置4 F雙J管[2-3]。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。(2)術(shù)后第3天一次結(jié)石清除率，術(shù)后3個月復(fù)查尿路平片，若無結(jié)石殘留或結(jié)石直徑≤4 mm的臨床無意義殘石，判定為一次結(jié)石清除和最終結(jié)石清除。(3)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)2組患者手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。FURL組手術(shù)時間及術(shù)后住院時間短于RLU組，術(shù)中出血量少于RLU組，但一次結(jié)石清除率低于RLU組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組最終結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)指標(biāo)及結(jié)石清除情況比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥FURL組術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱各1例，給予抗感染治療后好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%(2/38)。RLU術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)漏尿3例，采取抗感染、充分引流、留置尿管等措施后漏尿停止，并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%(3/38)。組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后均獲隨訪6～12個月，其間均未出現(xiàn)嚴(yán)重血尿及輸尿管狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

RLU術(shù)和FURL術(shù)是臨床常用的治療上尿路結(jié)石的手段。RLU于直視下取石，幾乎可一次性將結(jié)石完整取出。但該術(shù)式通過手術(shù)切口、腹膜后間隙注入CO2、輸尿管切口實施手術(shù)和取石，手術(shù)創(chuàng)傷大，存在切口感染、尿漏等并發(fā)癥的風(fēng)險，術(shù)后患者恢復(fù)慢。此外，對術(shù)者準(zhǔn)確定位輸尿管結(jié)石、切開縫合輸尿管操作水平、持鏡助手默契配合度等要求較高。因此術(shù)者需掌握腹腔鏡下后腹膜間隙的解剖學(xué)特點和具備嫻熟的腹腔鏡操作技能，才能縮短手術(shù)時間和減少術(shù)中出血量[4-5]。

輸尿管軟鏡通過泌尿系統(tǒng)自然腔道實施手術(shù)，同時配合鈥激光無疑進(jìn)一步提高了對結(jié)石的粉碎率。具有安全有效、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。此外，因輸尿管軟鏡具有鏡體纖細(xì)且彎曲自如等特點，可直達(dá)腎臟各盞進(jìn)行手術(shù)，對上移至腎盂或腎盞的結(jié)石的清除效果更為可靠，有效提高了碎石效果和降低了輸尿管穿孔和術(shù)中出血等風(fēng)險[6-7]。雖然有研究指出，F(xiàn)URL于術(shù)前2周預(yù)置雙J管擴(kuò)張輸尿管預(yù)置雙J管會給患者帶來不必要的有創(chuàng)操作，增加其不適感和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；但預(yù)置雙J管可提高手術(shù)成功率和降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，有助于減少術(shù)中球囊擴(kuò)張器的使用率、縮短手術(shù)時間，是一種安全可行的方法[8]。FURL術(shù)前必須考慮結(jié)石部位、密度、負(fù)荷(數(shù)量、大小)，以及集合系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)形態(tài)等因素對結(jié)石清除率的影響。對結(jié)石密度及負(fù)荷大的結(jié)石，采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石可延長手術(shù)時間，不能徹底碎石，部分患者可能需要2次或以上手術(shù)方可取得較為滿意的結(jié)石清除率。因此，術(shù)前通過CTU檢查，對上述因素進(jìn)行評估，排除不適于FURL術(shù)的患者[9-10]。

本研究結(jié)果顯示：FURL與RLU術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石均有較高的治療效果及安全性。其中RLU術(shù)一次結(jié)石清除率更為可靠，而FURL術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)時間更短，與有關(guān)研究的結(jié)果一致[2-4]。

綜上所述，F(xiàn)URL術(shù)與RLU術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，均有可靠效果及安全性。其中RLU術(shù)一次結(jié)石清除率高，而FURL術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。臨床可根據(jù)患者病情及術(shù)者自身經(jīng)驗等合理選擇。