中心靜脈置管外周靜脈穿刺處滲液的原因及控制

楊立香 范蘊(yùn)賢

關(guān)鍵詞 外周靜脈穿刺的中心靜脈置管;穿刺處滲液;護(hù)理對策

中圖分類號(hào)? R472? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2020）10-090-04

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管 （Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）作為一條有效的中期或長期的輸液通道，由于其具有安全系數(shù)高、血管定位精確、疼痛不明顯等優(yōu)點(diǎn)已在臨床上廣泛應(yīng)用。但在應(yīng)用過程中也存在一些并發(fā)癥，如：導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、穿刺處滲液、水腫、穿刺處感染、導(dǎo)管漂移或脫出、敗血癥等[1]。其中患者可能由于免疫力低下、汗液刺激和置管等操作導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲液， 滲液發(fā)生率雖然僅為2.21%，但一旦發(fā)生不僅給患者帶來不適和痛苦，嚴(yán)重的甚至危及生命;同時(shí)還會(huì)給護(hù)理人員帶來困擾，影響護(hù)患關(guān)系，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，干擾后期護(hù)理工作有序進(jìn)行?，F(xiàn)對PICC滲液的原因，預(yù)防及護(hù)理對策進(jìn)行分析，旨在降低PICC穿刺處滲液及其所致?lián)p傷。

1 滲液原因

1.1 營養(yǎng)狀況差

腫瘤患者在化療中，經(jīng)常因?yàn)樗幬镒饔贸霈F(xiàn)營養(yǎng)攝取不足、食欲不振、口腔潰瘍，加之疾病與機(jī)體消耗，多數(shù)患者伴有營養(yǎng)不良。特別是肝癌患者，肝功能出現(xiàn)障礙，血中白蛋白水平降低，血管彈性變差，皮下脂肪變薄，穿刺周圍組織松弛，無法包裹導(dǎo)管，致使穿刺部位滲液[2]。同樣，對于血小板減少和凝血功能差的患者，穿刺時(shí)易出現(xiàn)血液自穿刺口滲出[3]。

1.2 穿刺原因

1.2.1 穿刺部位及深度

上臂上、下1/3及肘下穿刺點(diǎn)靠近腋窩或肘窩，隨著肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，腋窩、肘窩的汗液分泌多，貼膜易翹起、松動(dòng)，導(dǎo)管易活動(dòng)，增加導(dǎo)管與血管內(nèi)膜和穿刺點(diǎn)的摩擦，從而導(dǎo)致穿刺點(diǎn)局部滲液[4]。置管血管深度為1.5cm的患者，其出血和滲液的發(fā)生率高于深度為1.0cm和0.5cm的患者。血管過深者穿刺時(shí)穿刺針在皮下移行距離較長，容易損傷淺部血管和淋巴管，造成出血和滲液[5]。

1.2.2 穿刺方法

盲穿的穿刺針較粗，對皮膚、組織及血管的損傷較大，導(dǎo)管與組織之間留有腔隙，易滲血、滲液，且盲穿置管中穿刺點(diǎn)選擇在肘窩下表淺可視靜脈，靜脈管徑較小，留置導(dǎo)管期間，導(dǎo)管隨著關(guān)節(jié)活動(dòng)，容易與血管內(nèi)壁產(chǎn)生機(jī)械性摩擦、向外的滑動(dòng)， 損傷血管內(nèi)膜[6]，也會(huì)增加滲液機(jī)率。

1.2.3 穿刺時(shí)誤傷淋巴管

PICC置管對組織及穿刺周圍淋巴管均可造成一定程度的損傷，特別是反復(fù)穿刺和送管不暢者，導(dǎo)管極有可能刺破淋巴管造成淋巴液外滲。對于消瘦患者，皮下脂肪較少，淋巴管在上臂分布密集，穿刺后導(dǎo)管要在皮下行走一段距離后才進(jìn)入血管，有可能刺破淋巴管，致使淋巴液沿導(dǎo)管滲出[7]。

1.2.4 擴(kuò)皮方法

肘淺淋巴結(jié)位于肱骨內(nèi)上髁上方、深筋膜的淺側(cè)、貴要靜脈的尺側(cè)，其輸出管伴貴要靜脈[8]，不同切口方向?qū)ζは铝馨凸艿膿p傷程度不同，同時(shí)PICC穿刺口非炎性滲液與淋巴管損傷有主要關(guān)系[9]。如果采用橫切口切皮，刀尖與淋巴管垂直，淋巴管損傷較大，PICC穿刺處滲液較多。此外如果擴(kuò)皮的切口過大，導(dǎo)管與組織間有腔隙，組織間液從腔隙滲出，也會(huì)造成PICC滲液增多。

1.3 纖維蛋白鞘形成

導(dǎo)管置入后，與血管內(nèi)皮摩擦，造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，在導(dǎo)管周圍形成纖維蛋白鞘，沖管時(shí)則液體從穿刺點(diǎn)滲出嚴(yán)重，嚴(yán)重者還將影響導(dǎo)管通暢性[10]。

1.4 導(dǎo)管破裂

靠近穿刺點(diǎn)的血管內(nèi)導(dǎo)管發(fā)生破裂時(shí)，同樣可以導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲液。導(dǎo)管破裂導(dǎo)致的滲液與輸液和封管相關(guān)。若輸液時(shí)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍皮下水腫、滲液量大且滲出液為補(bǔ)液，此時(shí)考慮為血管內(nèi)導(dǎo)管靠近穿刺點(diǎn)處有破裂[11]。

1.5 穿刺點(diǎn)局部反應(yīng)

穿刺點(diǎn)局部感染或皮膚過敏也可導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲液。如果穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，并有炎性滲出，系局部組織炎癥反應(yīng)導(dǎo)致組織滲液;如果是貼膜下皮膚瘙癢，伴紅斑水皰等皮疹，系局部組織變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致組織滲液[2]。

2 預(yù)防及護(hù)理對策

2.1 針對患者病情給予的預(yù)防及護(hù)理

置管前評估患者凝血功能、血小板功能、營養(yǎng)狀況、有無使用抗凝藥物或血管活性藥物，針對患者情況采取預(yù)防性護(hù)理措施，例如：增加壓迫時(shí)間，彈力繃帶加壓包扎、遵醫(yī)囑加強(qiáng)營養(yǎng)、輸入蛋白、應(yīng)用增血小板藥等，以減少滲血、滲液的發(fā)生機(jī)率。例如對口腔潰瘍發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)的患者，囑其少食餅干、巧克力等易導(dǎo)致菌斑堆積的食物;在化療前1天開始早晚2次使用復(fù)方氯己定漱口液與0.5%碳酸氫鈉溶液交替漱口，以清潔口腔 ;對已經(jīng)發(fā)生口腔潰瘍的患者早晚刷牙后，取復(fù)方氯己定漱口液10mL含漱[12]。疑有真菌感染，加用氟康唑局部涂抹，疼痛劇烈者用2%利多卡因涂敷、噴霧或者含漱 [13]。

2.2 穿刺部位選擇

選擇上臂中段皮膚平坦，易于貼膜，不受肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及汗液影響的部位，以減少并發(fā)癥，增加患者舒適度[4]。例如可以選擇尺寸足以支持PICC導(dǎo)管的肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈和肱靜脈。對于成人，建議選擇導(dǎo)管-靜脈比例等于或小于45%的靜脈位置[14]。

2.3 提高穿刺技術(shù)

必須由專門經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格的?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)PICC的置管，同時(shí)要在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，減少反復(fù)穿刺對血管、周圍淋巴管及神經(jīng)組織的損傷，從而降低靜脈炎、滲血、滲液的發(fā)生率。

2.4 改進(jìn)切皮及送鞘方法

擴(kuò)皮時(shí)縱切口患者滲液發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間明顯低于橫切口患者[15]。使用鈍性分離法，先用擴(kuò)張器擴(kuò)張分離皮膚和組織，再將血管鞘置入，可降低血管和皮膚損傷，有效避免滲血和滲液的發(fā)生[16]。

2.5 做好指導(dǎo)，科學(xué)維護(hù)

置管前向患者講解配合要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。置管后做好PICC置管的健康宣教，如鼓勵(lì)患者適量活動(dòng)置管肢體，如多做握拳動(dòng)作，輸液時(shí)抬高手臂、改變睡眠姿態(tài)等[17]。輸液完成后正確封管，動(dòng)作輕柔，做好導(dǎo)管維護(hù)。

2.6 纖維蛋白鞘的預(yù)防及護(hù)理

在滿足治療需求的前提下，置管前選擇材質(zhì)相對較好、生物相溶性高的導(dǎo)管進(jìn)行穿刺，并且保障導(dǎo)管與血管壁之間的血流充分，避免形成纖維蛋白鞘。同時(shí)，在導(dǎo)管的日常維護(hù)中，護(hù)理人員需要增加沖封管的次數(shù)，避免纖維蛋白鞘形成[18]。在導(dǎo)管使用期間每1～2周用4%碳酸氫鈉溶液封管一次[19]。若診斷為纖維蛋白鞘時(shí)需及時(shí)通過導(dǎo)管泵入尿激酶，與使其與纖維蛋白、紅細(xì)胞接觸溶解;用等滲鹽水250mL+ 尿激酶50萬U注入導(dǎo)管，持續(xù)微泵控制24小時(shí)后接液體觀察點(diǎn)滴情況，如滴速恢復(fù)基數(shù)水平，給予B超復(fù)查，如滴速未恢復(fù)基數(shù)水平，同法再用尿激酶1次，并注意檢查凝血功能，觀察有無出血傾向[20]。

2.7 導(dǎo)管破損的預(yù)防

有文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)管破損與劇烈運(yùn)動(dòng)、沖封管時(shí)注射器的選擇、高壓推注、封管手法、換藥手法、固定方法不當(dāng)、置管中導(dǎo)管損傷及導(dǎo)管老化有關(guān)[21]，因此要對各級護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才能進(jìn)行有關(guān)PICC的護(hù)理操作。加強(qiáng)對患者及家屬的健康宣教，告知患者避免過度活動(dòng)及在導(dǎo)管附近使用剪刀或尖銳物品，不要玩弄導(dǎo)管，禁止置管側(cè)手臂提重物。使用10毫升注射器或?qū)ｉT設(shè)計(jì)（產(chǎn)生較低的注射壓力的10毫升直徑注射器筒）的注射器評估導(dǎo)管功能，如果遇到阻力和/或不能抽吸回血，則應(yīng)注意是否存在其他問題，不能暴力沖管[14]。非耐高壓導(dǎo)管嚴(yán)禁高壓推注造影劑。換藥和置管時(shí)動(dòng)作輕柔，撤導(dǎo)絲時(shí)一步到位，防止損傷導(dǎo)管。固定時(shí)體外導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)外側(cè)呈“L”形或“S”形彎曲固定，此法可在體外壓迫穿刺血管的伴行淋巴管，減少淋巴液的外滲[22]，同時(shí)屈肘檢查連接器與硅膠管連接處有無折曲，無折曲方為固定到位，可避免肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)引起折管[21]。嚴(yán)禁膠布粘貼導(dǎo)管，按廠家說明期限使用導(dǎo)管。

3 滲液的護(hù)理

3.1 調(diào)整導(dǎo)管位置

導(dǎo)管外露過短，患者不活動(dòng)時(shí)就存在牽拉傷口，而固定的力量又較大，壓迫傷口，傷處組織血運(yùn)降低，影響傷口收縮功能，導(dǎo)管與周圍組織間隙過大，組織液滲出，牽拉導(dǎo)管和肌肉活動(dòng)都會(huì)影響傷口的穩(wěn)定性[23]。在嚴(yán)格無菌技術(shù)下，牽著導(dǎo)管慢慢調(diào)整，變換角度要小，動(dòng)作輕柔，尋找滲液減少甚至停止的位置，停止?jié)B液的位置即固定的最佳位置[24]。

3.2 選擇合適的換藥貼膜方法

3.2.1 改良換藥法

欽曉英等[25]發(fā)現(xiàn)改良換藥法滲液可以從透明敷料小孔溢出由紗布敷料吸收，外部彈力繃帶加壓包扎，減少滲出且能及時(shí)吸收滲液，可以降低換藥頻次，從而減少反復(fù)撕膜導(dǎo)致的皮膚撕脫傷的發(fā)生，還可降低因滲液致貼膜松動(dòng)導(dǎo)致的脫管及穿刺處感染的發(fā)生率。

3.2.2 泡沫敷料及多層紗布加壓

康惠爾泡沫敷料是一種活性親水材料，將材料與傷口接觸后能水化溶解壞死組織，吸收穿刺點(diǎn)滲液及膿性分泌物，保持局部的濕性環(huán)境加速穿刺點(diǎn)的愈合，泡沫敷料與多層紗布的聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以保持穿刺點(diǎn)滲液被吸收，而且其密閉的環(huán)境能有效隔絕外界環(huán)境細(xì)菌的侵入，減少了傷口感染的發(fā)生，因此將康惠爾泡沫敷料聯(lián)合多層紗布應(yīng)用于穿刺點(diǎn)處的滲液具有較好的效果[26]。

3.2.3 親水纖維含銀敷料

親水纖維含銀敷料在PICC穿刺處滲液的應(yīng)用中具有很好的優(yōu)勢[27]。首先含銀敷料具有廣譜抗菌作用，能預(yù)防血流感染，延長換藥間隔，對滲血滲液傷口具有收斂作用且能促進(jìn)傷口愈合;其次此種材質(zhì)與皮膚的貼合度較好，脫管風(fēng)險(xiǎn)降低;再者患者使用親水纖維含銀敷料會(huì)有較高的舒適度。鑒于以上種種優(yōu)點(diǎn)，在臨床護(hù)理工作中處理穿刺處滲液時(shí)可以考慮使用此種敷料。

3.2.4 液體創(chuàng)可貼

有研究[28]表明，液體創(chuàng)可貼在處理PICC滲液方面效果顯著，液體創(chuàng)可貼可快速干燥并形成透氣、防水有彈性的保護(hù)膜，將創(chuàng)面的持續(xù)消毒功能與持續(xù)保護(hù)功能合二為一，同時(shí)還具有止血、舒適、去時(shí)無痛、不損傷皮膚等優(yōu)點(diǎn)。

4 小結(jié)

PICC 穿刺部位滲液原因比較復(fù)雜，可能與患者自身疾病因素、穿刺操作因素、導(dǎo)管破裂、纖維蛋白鞘形成、穿刺后皮膚反應(yīng)等諸多因素有關(guān)，甚至目前仍有一些不明原因的滲液發(fā)生[29]。為了減少滲液的發(fā)生，置管前要充分評估患者的病情及治療方案，針對患者病情給予預(yù)防性的護(hù)理措施，置管時(shí)選擇好穿刺部位、提高穿刺技術(shù)、改進(jìn)切皮及送鞘方法，置管完成后做好健康指導(dǎo)，科學(xué)維護(hù)。同時(shí)要做好纖維蛋白鞘、導(dǎo)管破損的預(yù)防及護(hù)理。發(fā)生穿刺點(diǎn)滲液后，應(yīng)根據(jù)發(fā)生滲液的原因，給予調(diào)整導(dǎo)管位置、選擇合適的換藥貼膜方法等處理。對于滲液遷延不愈或愈合時(shí)間長的患者，做好維護(hù)，防止感染[30]，同時(shí)要做好患者的心理疏導(dǎo)，取得患者及家屬的理解和配合。

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[2020-07-15收稿]